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杨钦河教授治疗原发性肝癌用药规律分析

2025-02-28 119 上传者：管理员

摘要：目的探讨杨钦河教授治疗原发性肝癌的用药规律及处方特点。方法收集杨教授门诊治疗原发性肝癌的有效医案，采用频数统计、关联规则分析、聚类分析等方法对医案数据进行统计分析。结果共收集医案200例，涉及中药168味。高频药物(频次≥20次)共52味，包括鳖甲、莪术、灵芝、当归等；四气以寒、温、平为主，五味以甘、苦为主，归经主要在肝脾二经。关联规则分析得出常用的药物组合包括白芍-柴胡、莪术-灵芝、白术-茯苓等。聚类分析得出5个核心处方，分别为逍遥散、柴胡疏肝散、茵陈五苓散、一贯煎和鳖甲煎丸。结论杨教授认为原发性肝癌的病机以肝郁脾虚、肝肾阴虚为主，治疗强调通补兼施，首重于通，同时顾护脾胃贯穿治疗始终。

关键词：
PHC
原发性肝癌
恶性肿瘤
数据挖掘
用药规律
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原发性肝癌(PrimaryHepaticCarcinoma,PHC)是全球常见的恶性肿瘤之一,现已成为全球第六大癌症,也是全球癌症死亡的第三大原因[1]｡由于该病早期无症状或症状不典型,且病情发展快速､极易扩散和转移,以致大多患者发现时已为中晚期[2]｡肝癌的西医治疗方法包括肝动脉化疗栓塞､射频消融治疗､放化疗､放射免疫治疗､分子靶向治疗等,但单纯的西医治疗有价格昂贵､不良反应明显､复发率高等特点[3]｡因此,分析中医药治疗PHC的经验,对于改善患者的生活质量及延长生命周期具有重要意义｡

杨钦河教授是广东省名中医､第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,师承第二届国医大师唐祖宣教授｡杨教授从事临床40余载,遵循仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则,不拘泥肿瘤的病名,以病机统病,擅长治疗肝病等多系统疑难杂病,在治疗PHC方面具有丰富的临床经验及独到的见解,疗效显著｡本研究收集､整理杨教授治疗PHC医案200例,运用“中医传承计算平台V3.5”分析治疗PHC处方的药物频次､关联规则､核心组合等,以期在传承杨教授学术思想的同时,能为中医学界和临床医生提供具有参考价值的诊疗新思路,使更多患者受益｡

1、资料与方法

1.1医案来源医案资料来源于杨教授2022年3月2日—2023年5月3日在暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)门诊部治疗的PHC有效医案200例｡

1.2纳入标准①确诊为PHC;②四诊信息完整;③口服笔者科室中药处方且药物组成完整;④生存期3个月以上;⑤中药治疗后,临床症状有所改善或西医检验指标好转｡

1.3排除标准①同时患有肾脏､心血管､血液系统等严重原发性疾病者;②依从性差者｡

1.4数据名称规范化药名统一:将医案中涉及的中药名称根据《中华人民共和国药典》[4]和《中药学》[5]进行规范统一,如“醋鳖甲”统一为“鳖甲”;“姜厚朴”“川厚朴”统一为“厚朴”;“元胡”“延胡”统一为“延胡索”｡

1.5数据录入及挖掘方法将符合纳入标准的患者姓名､性别､年龄､证候､首诊症状､舌脉象､首诊处方等逐项录入规定的Excel模板,建立原始医案数据库,均为最原始的､真实状态下的中医门诊医案数据记录,然后将规范好的Excel医案数据上传至“中医传承计算平台(V3.5版本)”进行数据分析,通过“统计分析”模板即可得到证候､性别以及涉及方剂中的中药四气､五味､归经､功效类别的统计｡在“方剂分析”模块,即可得到药物频次､关联规则､聚类分析等结果｡

2、结果

2.1高频药物分析200例医案中共有药物168味,使用频次≥20次的药物共52味,用药频次居前10位的药物分别为鳖甲､莪术､灵芝､当归､白芍､柴胡､半枝莲､白术､薏苡仁和茯苓｡见表1｡

表1治疗PHC高频药物

2.2药物性味归经分析所用药物的四气以寒性药和温性药为主,频次分别为1550次和1028次,其次为平性药频次为856次｡见图1｡药物的五味以甘味药和苦味药为主,分别为2056次和1894次,其次为辛味药,频次为1211次｡见图2｡药物的归经主要在肝经和脾经,分别为2180次及1793次,其次为肺经,频次为1549次｡见图3｡

2.3药物关联规则分析对200例医案处方进行药对分析,挖掘得到34条药物内关联数据,其中活血化瘀药鳖甲与莪术､灵芝､当归的关联度都很高,考虑鳖甲为高频药物,使数据出现了一定的偏差,故去除与鳖甲有关的关联药物,频次居前3的药对为“白芍⁃柴胡､莪术⁃灵芝､白术⁃茯苓”｡见表2｡

图1药物四气雷达图

图2药物五味分布雷达图

图3药物归经分布雷达图

2.4聚类分析运用K⁃means算法与回归模型相结合进行聚类分析,设置聚类个数为5,得到杨教授治疗PHC的核心处方有5个｡见图4,表3｡

表2治疗PHC常用药对

图4治疗PHC核心药物

表3治疗PHC药物核心组合

3、讨论

3.1高频药物分析药物频数分析显示,用于PHC治疗的前10名高频药物为鳖甲､莪术､灵芝､当归､白芍､柴胡､半枝莲､白术､薏苡仁和茯苓｡治疗PHC的高频药物多有疏肝健脾､养肝柔肝的功效,兼有活血化瘀､解毒抗癌等作用｡鳖甲,入肝､脾､肾经,具有滋养肝肾､软坚散结､破瘀通经等功效｡据药理研究,其含有的鳖甲多糖能抑制肝星状细胞活性并能提高免疫功能,对肝硬化､脾肿大有治疗作用[6]｡“气中血药”莪术,入肝脾气分,善破气中之血,以破气消积｡用于血瘀气滞所致的癥瘕积聚､心腹胀痛､饮食积滞等症,亦有研究证明,本品在PHC治疗中有保肝降酶､抗肝纤维化等作用[7]｡灵芝被誉为“百草之王”,《神农本草经》记载:“灵芝性平,味苦,无毒”,可主治胸中结,益心气,补中,增智慧,不忘,久服轻身不忘,延年益寿｡《神农本草经》还明确指出:“灵芝,保神､益精气”｡当归为补血圣药,煮汁以“中焦取汁,变化而赤则为血”,具有滋中焦之汁以养血的功效｡白芍为血中气药,叶天士曰:“芍药气平伐肝,味苦散结”,具有治疗邪气腹痛,破坚积疝瘕之效｡常与柴胡配伍,起到疏肝柔肝养肝的作用｡现代越来越多实验研究证实,柴胡⁃白芍配伍不仅在古方临床应用占有一席之地,在现代新方也是一对非常重要的配伍,如疏肝理气类复方､逍遥片､肝舒乐片等中成药都含有柴胡与白芍的配伍,证实其在减轻肝细胞损伤､保护肝功能､提高机体免疫状态等方面有确切的疗效[8]｡

药物归经主要在肝,涉及脾肾｡张子和曰:“积之所成也,或因暴怒喜悲思恐之气”,《丹溪心法》谓:“气血冲和,百病不生｡一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病多生于郁”｡肝主疏泄,性喜条达而恶抑郁,暴怒伤肝｡若情志不遂,七情怫郁,可致肝气郁结,气为血帅,气郁则血不畅,郁滞成瘀终成积聚｡肝藏血,肾藏精,李中梓曰:“乙癸同源,肝肾同治”｡肾经与肝血相互滋生､相互转化,若肝病日久,必然导致肾精亏虚,肾精不足亦能导致肝血亏虚｡自古医家早已认识到肝脾关系密切,相辅相成,如仲景提出“脾旺不受邪”之说｡《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”｡若长期嗜酒､饮食不节,损伤脾胃,则脾虚健运失司,水湿内停,困阻中焦;或湿浊日久,酿生湿热,日久发为积聚｡可见,高频药物的归经与PHC肝郁脾虚､肝肾阴虚的病机相符合｡

3.2药物关联规则分析药物的关联规则分析发现,白芍⁃柴胡,莪术⁃灵芝,白术⁃茯苓为最常出现的药对｡杨教授指出,肝癌以素体亏虚为本,以痰结血瘀为标,治疗时以“通”为基础,并注重“补”｡杨教授喜用白芍⁃柴胡相伍,白芍敛阴柔肝,柴胡疏肝解郁,两药相伍,一疏一敛,疏则使肝气条达,顺肝升发之性,敛则养肝体助肝用,可谓是体用兼顾､阴阳并调的绝妙配伍,是调肝的基本药对[8]｡临床上肝癌患者大多正气已虚,不能用行气化瘀过猛之品,以免犯“虚虚实实”之戒,《医宗金鉴》中记载:“莪术利气达窍,则邪无所容矣,诚为磨积之药,但虚人得之,积不去而真已竭,重可虞也｡或与健脾补元之药同也,乃无损耳”[9]｡灵芝可益心气,补中,久服而无不良反应之弊｡杨教授临床常用莪术与灵芝､黄芪､党参､白术等补气药并用以顾护脾胃,调和气血,灵芝得莪术,则补而不滞,正气不伤,愈能助莪术治疗瘀血积久过坚､疼痛较甚的癥瘕诸症｡对于肝癌患者,最恐胃气衰败而致无药可用｡脾胃乃后天之本,气血生化之源,中州运则气血生,气机畅则湿痰瘀无所生,此乃“有胃气则生也”｡故常以同入脾经的白术､茯苓以益气健脾渗湿,是杨教授灵活运用攻补兼施的体现｡

3.3药物聚类分析聚类分析得到5个核心药物组合｡核心处方1:茯苓,白术,灵芝,鳖甲,茵陈,薏苡仁;核心处方2:鳖甲,当归,赤芍,莪术,麦冬,枸杞子;核心处方3:鳖甲,白芍,柴胡,枳壳,陈皮,莪术;核心处方4:白芍,柴胡,鳖甲,当归,茯苓,白术;核心处方5:鳖甲,灵芝,当归,莪术,党参,半枝莲｡

由上可知,5个聚类方中均有鳖甲､莪术之品,可见软坚散结､活血化瘀贯穿治疗的始终,但其各有侧重｡聚类方1中白术､茯苓健脾祛湿,土旺胜湿以治其本;茵陈､薏苡仁清热利湿,使水湿之从小便而去以治其标;灵芝作为传统保健药材,既能补虚固本,且其含有的灵芝多糖具有抗肿瘤作用[10]｡此组合有茵陈五苓散之义,现代研究表明,其具有保肝降酶､利尿､抗病毒等作用,且无不良反应,安全性较好[11],尤适用于肝胆湿热型肝癌合并黄疸､腹水的患者｡聚类方2中,当归､枸杞子补肝之阴血,以调肝体;麦冬益阴,以水涵木｡此组合有一贯煎之义,常用于以肝肾阴虚为本,兼有肝气郁滞之胁痛的中晚期肝癌患者｡此类患者的胁痛主要由肝气郁滞,不通则痛而引起,此方用川楝子以行气止痛,但杨教授认为川楝子乃肝毒性药物,服之会加重肝脏负担,使病情加重,故临床不用川楝子,而用醋延胡索,枳壳等行气之品代之｡聚类方3中,柴胡､白芍一气一血,疏肝养血,使气血条达;柴胡､枳壳一升一降,疏肝解郁,兼调畅气机;佐以醋陈皮可理气燥湿,健脾和胃,陈皮醋炒可增入肝行气之功,尤适用于肝气郁滞所致的胁痛较甚的患者｡聚类方4中,柴胡疏肝解郁,以顺肝性;当归､白芍养血柔肝,以涵肝体;白术､茯苓补土健脾,以培其本｡此组合可看作是逍遥散的加减,用于肝郁脾虚的患者｡诸药合用,药性平和,可谓是肝脾同治,气血津液兼顾｡现代研究表明,逍遥散中的槲皮素､β⁃谷甾醇､山柰酚等成分可抑制肿瘤坏死因子､白细胞介素⁃17等通路,从而抑制和杀死肿瘤细胞并防止其转移[12]｡聚类方5中,当归､党参益气养血,佐以药理学研究表明具有抗肿瘤､抗氧化､抗炎及逆转耐药性等作用的半枝莲[13]｡此组合有鳖甲煎丸之义,目前鳖甲煎丸制成中成药在临床上越来越广泛应用于各种癌症,常用于治疗肝癌合并肝硬化的患者｡

综上所述,杨教授治疗PHC时用药多脏兼顾,以肝､脾､肾为主,多用补虚药､活血化瘀药､利水渗湿药,以逍遥散､柴胡疏肝散､茵陈五苓散､一贯煎､鳖甲煎丸为基础方,根据病机及伴随症状加减｡疏肝解郁､化痰活血以治其标,健脾益气,补益肝肾以治其本｡杨教授认为PHC的病机以正气亏虚为本,痰､瘀､郁日久而成积聚,治当“通补兼施”,在“通”的基础上,强调“补”的认识一致｡

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基金资助:国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目(No.国中医药人教函[2022]75号);广东自然科学基金面上项目(No.2021A1515012173,2022A1515011577);广东省中医药局项目(No.20231085);广东省中医药局科研项目(No.20231348);

文章来源:梁嘉谊,梁正,张玉佩,等.杨钦河教授治疗原发性肝癌用药规律分析[J].光明中医,2025,40(04):628-631.