原发性肝癌是癌症相关死亡的主要原因之一,具有发病隐匿､预后差､病死率高等特点,其新发病例数居各类癌症的第4位,发病率居第5位,死亡人数和死亡率均居第2位[1]｡“肝炎-肝硬化-肝癌”是慢性肝病发展的三个主要阶段,而肝癌癌前病变是慢性肝病进展过程中出现的具有恶变可能的异型增生结节,也是慢性肝病进展为肝癌的关键环节[2]｡防治肝癌癌前病变恶性进展可降低肝癌发生率,增加患者的生存率,改善患者的生活质量[3]｡“虚气留滞”是中医理论对肝癌前病变病机的高度概括,脏腑气血亏虚,阴阳失和———“虚气”为肝癌癌前病变的始发之根基,而其病理产物痰､湿､瘀､毒郁滞以致气血运行不畅———“留滞”为肝癌癌前病变的鸱张之核[4]｡肝玄府失于气血濡养,开阖无力,痰湿､瘀毒郁滞肝玄府从而形成肝玄府微徵结的病理结构,为肝癌癌前病变提供恶变的温床｡本文以“虚气留滞”理论阐释肝癌癌前病变之病机,并将“虚气留滞”理论与肝玄府理论相结合,探索肝癌癌前病变的防治｡

1、“虚气留滞”理论阐释

《黄帝内经》中首次提出“虚气”一词,其言:“太阳脏独至,厥喘虚气逆,是阴不足阳有余也”,指出脏腑失和,阴阳平衡失调与“虚气”的运行失常关系密切｡“留滞”为机体元气亏虚或气机失常后气血痰瘀等有形实邪凝结形成的病理过程｡气血津液输布失常,久滞不行,酿生有形邪秽,其中以气机不畅､气血久滞为致病关键[5]｡“虚气留滞”首次完整提出见于宋代杨士瀛的《仁斋直指》,其认为“虚气”为脾气之虚;“留滞”特指脾气虚弱,运化无力,脾胃气滞的郁滞状态[6]｡王永炎对《仁斋直指》中“虚气留滞”的阐释有着独到的见解,“虚气留滞”并不局限于脾气之虚,而是脏腑元气亏虚[7],以致气血失调,气血津液运行失常,郁滞不行,进而痰､湿､瘀､毒郁滞脏腑经络,留滞化为瘀邪[8]｡

2、“虚气留滞”贯彻肝玄府病变终始

“玄府”最早见于《黄帝内经》,即汗孔､腠理之意｡金代刘完素扩充了玄府的含义,提出玄府是一种共有结构,并具有结构精细､分布广泛､贵通忌阖等特点[9]｡杨辰华等[10,11]提出玄府本质为“孔隙-道-道路”,具有通行气血津液等细微物质的功能,是目前为止中医学有关人体结构中最为精细的单位｡玄府存在于各个脏腑,而肝玄府为气血运行于肝脏的微小隙道,肝玄府的开阖对于肝脏气机升降､血液运行状态至关重要[12]｡肝玄府正常的开阖依赖于气血津液的濡养,若脏腑失和,元气亏虚,则气血津液无从化生,玄府失于濡养,开阖失司,加上气虚推动无力,气血津液运行不畅,化生痰､湿､瘀､毒并夹杂外邪留滞肝玄府,逐渐形成肝玄府微徵结的微观病理结构[13]｡肝癌癌前病变是发生于肝脏中的结节样病变,是肝细胞不断破坏并伴随结缔组织再生的病理状态[14]｡肝癌癌前病变发生在肝玄府的微徵结之中,肝玄府微徵结的环境为肝癌癌前病变提供了适宜的“土壤”环境,并增加其恶变的风险[15]｡

3、“虚气留滞”是肝癌癌前病变的基本病机

3.1“虚气”为肝癌癌前病变之本肝癌癌前病变为本虚标实之证[16],《素问经注节解》中言:“人之所以致有积聚者,多由正气内虚……故欲去积聚,必顾正气”｡患者先天元气亏虚或后天损伤正气,正气亏虚,阴阳失于调和,脏腑运化无力,气血无所化生,气血亏虚,则肝玄府失于濡养,开阖失司,气机不畅,肝木失于条达,气血津液输布失常,痰湿､血瘀等病理产物闭阻机体官窍隙道,肝玄府久闭伏生热邪,痰湿瘀血等病理产物遇热互为凝结,发为徵结[17]｡“邪之所凑,其气必虚”,肝玄府微徵结日久,邪盛而正气虚,内邪夹杂外邪进一步侵袭,邪气内盛,阻滞经络,发为实邪,进一步促进肝癌癌前病变结节的形成发展,并增加其癌变的风险[18]｡

3.2“留滞”为肝癌癌前病变之标“留滞”是外邪入侵机体或因元气亏虚,推动乏力,气血津液代谢失常,凝结阻塞经脉的病理环节[19]｡随之形成瘀肿､结块､黏液､痰涎等有形病理产物,留滞脏腑孔窍,肝失疏泄,实邪排出不及,久则生变,酿生毒邪,攻伐脏腑,损伤正气,循环往复,形成恶性“土壤”,发为微徵结｡邪气久滞,瘀血､痰湿､热邪相搏,使微徵结出现高凝状态,促进了肝癌癌前病变的形成发展[20]｡一方面,“虚气”可促使留滞瘀邪的生成,另一方面,留滞瘀邪也可以阻滞气机,影响气血津液的输布,进一步加重脏腑机体之虚｡“虚气”无形,而“留滞”有形[21],虚实相生,以虚为本,以实为标,此为肝癌癌前病变之基本病机｡

4、培元补虚､开玄行滞是肝癌癌前病变治疗的基本法则

4.1益气填精开玄《难经·八难》中言:“气者,人之根本也”｡患者先天肾精不足,元气亏虚,不能濡养脏腑官窍,气虚推动无力,血液停留,则必留为瘀,郁滞肝玄府｡或因湿热疫毒羁滞,损伤中焦脾土;土虚木枯,肝玄府失养痿痹,开阖失司,气血津液运行受阻,郁滞孔窍隙道,酿生湿浊痰邪,肝木疏泄不及,久滞邪变,实邪聚结形成肝玄府微徵结,治疗以培元补虚,益气填精为主[22-24]｡方选大补元煎和补肾汤加减,方药:黄芪30g,熟地15g,当归､枸杞子､党参､山药各10g,杜仲8g,甘草6g｡重用黄芪以厚德重土,补中气,升清阳､益营卫,复斡旋之力,使玄府开阖有度,则孔道通达,给邪以出路｡熟地､当归､枸杞子共奏补血填精之功,使肾精充盈,固元气之根基,畅气血之输布｡党参､山药为补气佳品,且药性平和,滋补而不留余热,以濡养玄府,杜仲补肾之精,壮命门之火,以滋生元气,使玄府开阖有度,气液输布得当,恢复肝玄府“溢奇通营”的职能[25],改善肝玄府微徵结环境,抑制肝癌癌前病变的发生发展｡

4.2化湿豁痰开玄机体气血津液之流通与肝玄府的状态密切相关,为气液的孔隙纹理[26]｡邪气中伤肝脾,使脾失运化,肝失疏泄,津液不得布散机体以濡养脏腑官窍,停滞肝玄府,化为湿邪,湿邪久滞,酿生痰浊,痰浊凝滞,发为徵结｡治疗当健脾利湿,豁痰开玄,以温胆汤为靶方化裁[27],方药:竹茹18g,法半夏12g,枳实､佩兰､藿香各10g,茯苓20g,瓜蒌15g,陈皮､炙甘草各6g｡竹茹取淡竹茎秆的中间干燥部分,善通达走窜,通络化痰,止烦渴,是谓以轻达之形行走窜之力｡法半夏辛温,收散兼顾,燥湿化痰除滞,降肝气,宣通玄府气机｡竹茹与半夏配伍,温凉平衡,共奏除痞消滞之功｡枳实化实滞,畅中焦,破气散结,舒达气机｡陈皮理气健脾,从内达外[28],祛湿化痰｡陈皮与半夏配伍,行二陈之功,转运中焦,健脾祛湿,行气化浊,畅达肝玄府气机｡枳实与陈皮配伍,使气机下行疏散,降肝玄府之气逆｡茯苓甘淡通利,平补中焦脾土,渗利水道｡瓜蒌化痰除痞散结,给湿浊之邪以出路｡佩兰､藿香气味芳香,质地轻利,醒脾和中,渗利水道,通玄泄浊升清｡全方旨在祛湿化浊以复中焦土,使肝玄府通达,开阖得宜,防止微徵结的形成发展｡

4.3化瘀解毒开玄患者中焦脾损,脾不升清,正是所谓“气血浊逆,津液不清,熏蒸成聚而变为水湿痰饮”[29]｡痰饮水湿之邪黏浊停滞,阻滞气机,气机不畅,血运不利,久则生瘀,痰瘀互结,壅塞肝玄府,肝玄府郁闭,痰湿血瘀凝结内聚,酿生毒邪,蕴生徵结｡治疗当活血化淤,解毒开玄,以越鞠丸合益脾养肝方[30]化裁,方药:苍术､瓜蒌､丹参各15g,川芎､枳实､陈皮､姜黄､半枝莲､连翘各10g,白花蛇舌草6g｡苍术燥烈芳香,燥中焦脾湿,散气滞痰结,《玉楸药解》载“苍术善行,走而不守,长于泻水开郁,其性动荡,入脾则并走乙木而达郁,土燥而木荣也”｡川芎行血中之气,助力血液流通输布,濡养全身｡枳实破气化痰,陈皮能燥能泄能散能和,理气燥湿,《日华子本草》记载“消痰止咳,破癥瘕痃癖”,二者配伍,理气破结,燥湿化痰,气顺则痰湿自消｡瓜蒌性润而柔和,有补益之功,兼泄下之力[31],升清降浊,净化“土壤”｡丹参､姜黄破血行瘀通络,入血摄血,两者配伍,行血而不伤正｡半枝莲性味苦寒,长于解毒化瘀,散肝玄府痰湿血瘀所化之瘀毒,消散徵结,防止肝癌癌前病变的发生发展;白花蛇舌草形意弯曲,转延三焦,清湿热,散结痛,以改善血瘀痰热之毒邪对肝玄府损害;连翘清散,散有形之结,清有邪之境,净化肝玄府微环境,使毒无可积,防止毒邪久滞恶变｡

5、典型病案

患者,男,67岁｡2023年8月16日初诊｡主诉:间断性胁肋部隐痛1年,上腹部胀满1周｡既往乙型肝炎病史5年,未接受治疗｡刻下症见:胁肋部隐痛,腹稍胀,全身倦怠乏力明显,不思饮食,无腹痛､腹泻､咳嗽､发热等症状,夜眠不佳,大便黏滞不爽,小便尚可｡舌质暗,舌边有瘀点,舌边有齿痕,苔薄白,脉细涩｡肝功能检测:ALT126U/L,AST86U/L,HBVDNA>5.0×105IU/ml｡甲胎蛋白5.4ng/ml｡肝脏硬度23.6kPa｡上腹部MRI提示:肝硬化伴多发不典型增生结节形成;进一步增强上腹部MRI示:肝硬化伴多发不典型增生结节形成,部分考虑高度异型增生结节,脾大,少量腹水｡中医诊断:胁痛(气血阻滞瘀毒型)｡西医诊断:肝癌癌前病变;乙型肝炎后肝硬化失代偿期｡治法以扶正化痰,散瘀解毒为主｡方药选用益脾养肝方和越鞠丸加减｡处方:黄芪30g,党参､茯苓､瓜蒌各15g,山药､苍术､大腹皮､川芎､枳实､陈皮､姜黄､半枝莲各10g,白花蛇舌草6g｡14剂,每日1剂,水煎分早晚温服,并嘱忌食生冷油腻｡

2023年9月2日二诊:胁肋部疼痛减轻,腹胀明显减轻,前方去大腹皮｡继续服用20剂｡

2023年10月3日三诊:患者自觉以上症状消失｡复查肝功能ALT､AST正常｡随后患者定期复查随访,继续服药1年后患者病情平稳,复查上腹部MRI示:肝内多发不典型增生结节,病灶较前未见明显变化｡

按语:该患者有乙型肝炎病史5年,未接受治疗,邪气侵袭机体,中伤肝脾,脾气受损,脾失健运,水谷精微不得濡养脏腑官窍,玄府痿闭,气血津液输布受阻,气机不畅,肝失疏泄,气血津液壅滞胁下,故出现胁肋部隐痛不适;津液输布不利,水饮停滞中焦则出现腹部胀满不适｡气血津液久滞,酿生痰湿之邪,痰湿之邪重浊黏滞,阻滞气机,故出现大便黏腻不爽等症状,湿邪上蒸,舌边出现齿痕为痰湿之象｡痰湿之邪久不得出,阻滞血液运行,形成瘀血,故舌质紫暗,边有瘀点｡瘀血久不得化,酿生毒邪,损耗机体正气,故患者出现全身乏力等症状｡苔薄白,脉细涩乃为正气亏虚､血运不畅表现｡患者症状表现为痰､瘀､虚互结之象,治疗应以固护中焦为本,兼顾化痰散瘀以调畅气机,除有形之实邪｡治法为益气化痰,散瘀解毒｡方药选用益脾养肝方和越鞠丸加减,方中黄芪､党参益气通营,补机体损耗之正气,配伍山药,固护脾胃,共奏培土之功,使精微得以濡养机身｡苍术苦燥辛散,芳香温化,燥中焦之湿,与枳实､陈皮合用,健脾理气,化湿泄浊,疏通气机,给湿邪以出路｡茯苓利水渗湿又益脾气,与大腹皮配伍利水渗湿,攻补兼施,以改善腹胀之壮｡川芎､姜黄､活血行气,逐瘀泄痰,除中焦实邪｡半枝莲､白花蛇舌草为治疗肝癌及肝癌癌前病变常用药,解毒化滞,改善肝玄府微环境,使癌毒无所化生｡全方旨在益气化痰,散瘀解毒,宣通气机,开玄达郁以改善机体微环境,防止癌变｡二诊患者诉胁肋部疼痛､腹胀明显减轻,去大腹皮之攻伐之力,以补益渗利为主｡三诊患者症状消失,随后复查,病情无明显进展｡

本文将“虚气留滞”理论与“玄府”理论相结合来概述肝癌癌前病变的中医发病机制,提出“肝玄府微徵结”这一中医微观环境,并以肝玄府为治疗着眼点,提出“益气填精”“化湿豁痰”“化瘀解毒”法以开玄行滞,为肝癌癌前病变的中医临床防治提供了新思路｡

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基金资助:国家自然科学基金(No.82174330,82374418);陕西省科技厅科研基金(No.2024JC-YBMS-650,2024SF-YBXM-528);陕西省科技厅创新团队(No.2022TD-55);陕西省中医药管理局(No.SZY-KJCYC-2023-049,SZY-KJCYC-2023-087);陕西省中医药管理局“双链融合”创新团队(No.2022-SLRH-LJ-002);宁夏自然科学基金(No.2023AAC03510､No.2023AAC03481);

文章来源:齐鑫磊,常占杰,张海博,等.基于“虚气留滞”理论从肝玄府微徵结辨治肝癌癌前病变[J].中西医结合肝病杂志,2025,35(02):138-141+130.