首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 肿瘤科论文 > 肝癌论文 > 三维可视化技术在特殊肝段肝癌切除术中应用价值

三维可视化技术在特殊肝段肝癌切除术中应用价值

2020-10-12 231 上传者：管理员

摘要：目的探讨特殊肝段(S1、S4a、S4b、S5、S8段)肝癌切除术应用三维可视化技术评估术前肿瘤情况的临床应用价值。方法41例行特殊肝段肝癌切除术患者,其中在肝癌切除术前未接受三维可视化技术评估的20例患者为对照组,在肝癌切除术前接受三维可视化技术评估肿瘤情况的21例患者为观察组。比较2组患者术中出血量、肝门阻断时间、手术时间、肿瘤实际切除体积等;分别于术后第3、7、10、14天采集患者外周血,动态监测患者总胆红素、凝血酶原时间,记录患者腹腔积液和肝性脑病情况,评价并比较2组肝功能损害程度;比较2组患者术后并发症发生情况。结果观察组术中出血量[(302.47±121.25)mL]少于对照组[(386.17±111.24)mL](P<0.05),肝门阻断时间[(17.47±7.02)min]、手术时间[(5.32±2.31)h]短于对照组[(25.14±8.27)min、(6.91±2.21)h](P<0.05),实际切除肝体积[(261.45±171.21)cm3]与对照组[(273.47±135.46)cm3]比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后肝功能损害程度较对照组减轻(P<0.05),术后腹腔积液、肝性脑病发生率(4.76%、0)低于对照组(15.00%、10.00%),但差异无统计学意义(P>0.05)。结论三维可视化技术用于特殊肝段肝癌切除术前肿瘤评估,可减少对周围正常肝脏的损伤。

关键词：
三维可视化技术
出血量
损害程度
特殊肝段
肝癌
肝癌切除术
加入收藏

精准肝切除作为一种全新外科手术理念,综合了一系列科学理论与技术,治疗方案精度、效度均较高,在保证最小手术创伤的前提下追求最佳的康复效果是该技术的理想目标[1]。精准肝切除的实施效果取决于术前肝段的划分与体积测量。目前,用于肝段划分及体积测量方法较多,但均有一定不足之处,应用受限[2]。多层螺旋CT三维重建技术中应用的容积再现、最大密度投影、表面遮盖等技术均能清晰直观显示肝脏三维解剖结构与脉管系统走行,在该技术基础上清晰划分肝段,尤其是特殊肝段(特殊肝段肝癌系指第一、二、三肝门区的肝肿瘤,亦称中央型肝癌,主要位于S1、S4a、S4b、S5、S8段),对指导特殊肝段肝切除术的顺利实施有重要价值[3,4]。本研究应用三维可视化技术评估特殊肝段肝癌切除患者术前肿瘤情况,取得满意效果,报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2017年3月—2019年3月无锡市太湖医院行特殊肝段肝癌切除手术患者41例,男32例,女9例;年龄31～70(47.2±12.1)岁;肿瘤体积43.49～725.45(267.17±151.24)cm3;术前肝功能Child-Pugh分级A级31例,B级10例。入选标准:(1)肝内单发病灶者;(2)临床资料完整者。排除标准:(1)有远处转移可能性;(2)预计生存时间<3个月;(3)合并严重肝硬化或其他肝脏疾病者;(4)伴心、肾等重要脏器功能不全者;(5)治疗期间肝功能损伤后给予合理干预仍持续进展者。其中肝癌切除术前未接受三维可视化技术评估的20例患者为对照组,男17例,女3例;年龄31～68(47.2±13.1)岁;肿瘤体积43.51～724.36(264.41±152.57)cm3;术前肝功能Child-Pugh分级A级16例,B级4例。肝癌切除术前接受三维可视化技术评估肿瘤情况的21例患者为观察组,男15例,女6例;年龄32～70(48.5±12.5)岁;肿瘤体积43.49～725.45(271.41±154.57)cm3;术前肝功能Child-Pugh分级:A级15例,B级6例。2组年龄、性别比例、肿瘤体积、术前肝功能Child-Pugh分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经无锡市太湖医院伦理委员会审核批准,患者或家属均签署知情同意书。

1.2方法

对照组术前未行三维可视化技术评估。结合术前影像学资料,腹部CT或MRI检查确定肿瘤位置及与周围血管的关系,结合术中探查情况进行手术。观察组患者切除术前应用三维可视化软件MI-3DVS(由南方医科大学珠江医院提供)接受三维可视化技术定位并测量肝体积。

1.2.1图像分割三维重建

观察组肝切除术前均行64排螺旋CT扫描,并将获得数据导入至三维可视化软件,分别行肝脏、门静脉系统(脾静脉与肠系膜上静脉)、肝静脉系统、下腔静脉、肝动脉系统(腹腔干与分支)、肿瘤组织及肝脏周围组织的分割及三维重建。对肝癌所在肝段精确定位,并判断肝癌所在位置与周围邻近血管具体关系。经体绘制与面绘制相结合的分割法,使用三维可视化软件分割目标脏器,使用脉管增强法提取肝内脉管系统。

1.2.2肝脏分段、计算体积

完成三维重建后,使用三维可视化软件实施基于Couniaud肝分段原理个体化肝分段,同时计算全肝、各肝段及肿瘤体积。

1.2.3制定手术规划

确定肿瘤所在肝段后,根据肿瘤与肝静脉及门静脉的空间关系,设计虚拟切除平面,分析肿瘤与切除平面肝静脉、门静脉各分支所属关系及距离,计算肝脏切除体积及保留体积,结合术前肝功能分级,确定肝切除平面与方式。根据三维重建虚拟手术图像及视频,用于术中操作的观察与对比,指导手术实施。观察组与对照组手术方式一致。肝实质离断使用超声刀配合钳夹法,Glisson系统及肝静脉主要的分支血管完全游离后结扎加缝扎,直径1mm以上的管道用细丝线结扎,1mm以下的管道用电凝处理。

1.3观察指标

(1)手术相关指标:比较2组术中出血量、肝门阻断时间、手术时间及实际切除肝体积等;(2)肝功能损害程度:分别于术后第3、7、10、14天抽取2组患者空腹外周静脉血3mL,检测凝血酶原时间和总胆红素水平,同时监测患者肝性脑病、腹腔积液等发生情况,以判断其术后肝功能损害程度[5]:1分:总胆红素水平<34.2μmol/L,凝血酶原时间延长时间<4s,无腹腔积液或少量腹腔积液,无肝性脑病;2分:总胆红素水平34.2～51.3μmol/L,凝血酶原时间延长时间4～6s,中等量腹腔积液,Ⅰ～Ⅱ期肝性脑病;3分:总胆红素水平>51.3μmol/L,凝血酶原时间延长时间>6s,大量腹腔积液,Ⅲ～Ⅳ期肝性脑病。各指标分值相加0～1分为轻度,>1～4分为中度,>4分为重度。(3)并发症:术后各时间点检测患者肝功能与凝血功能,密切观察并记录有无腹腔积液、肝性脑病等并发症发生。

1.4统计学处理

应用SPSS20.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,2组比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验,期望值<5采用连续校正χ2检验,n<40或理论数(T)<1采用确切概率法;等级资料比较采用非参数检验;检验水准α=0.05。

2、结果

2.12组手术情况比较

观察组术中出血量少于对照组(P<0.05),肝门阻断时间、手术时间短于对照组(P<0.05),实际肝脏切除体积与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组手术情况比较(x¯±s)

2.22组术后肝功能损害程度比较

观察组患者术后肝功能损害程度较对照组减轻(P<0.05)。见表2。

表22组术后肝功能损害程度比较

2.32组术后并发症发生情况比较

观察组术后1例发生腹腔积液,无肝性脑病发生;对照组术后3例发生腹腔积液,2例发生肝性脑病。观察组术后腹腔积液、肝性脑病发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表32组术后并发症发生情况比较

注:a采用连续校正χ2检验;b采用确切概率法。

3、讨论

肝癌切除术前准确评估肝内脉管系统与肿瘤三维空间关系对选择合理围手术期治疗方案、降低手术风险、增加手术准确性、提高手术成功率有重要意义[6]。因肝脉管系统存在解剖变异、多次肝脏手术、肿瘤占位效应等原因,可导致肝内脉管变性扭曲,发生空间结构变化,临床仅依据二维CT图像无法对肿瘤具体位置、肝内管道系统走行、周边脉管系统关系进行评估,也增加了精准切除术方案制定难度[7]。

随着三维可视化技术的应用,肝脏与肝内管道三维重建在明确肝内脉管变异及对应的空间关系方面起关键作用[8]。以原始二维CT影像为基础,通过三维可视化技术实施的三维重建图像,可清晰显示肝内脉管系统与肝脏立体解剖,且重建结果符合患者个性化特点[9]。凭借三维技术分析功能,可联合或单纯探查肝静脉、门静脉、肿瘤与全肝解剖,同时便于发现解剖变异,并将重建的三维图像用于手术过程[10]。Lamade等[11]研究发现,三维成像的肿瘤定位及手术切除范围估计的准确性均较二维成像明显提高,说明三维可视化技术在指导肝癌切除术实施方案制定中有重要价值。Togo等[12]研究显示,三维图像更利于全面、直观了解肝癌患者肝内脉管系统的走行及其与周围组织的关系,通过判断患者肿瘤与门静脉的空间关系,可提高肿瘤定位准确率至100%,而经二维CT定位准确率仅为75%,差异有统计学意义。

本研究结果显示,观察组术中出血量少于对照组,肝门离断时间、手术时间短于对照组,提示三维可视化技术用于肝癌切除术有利于缩短肝门离断时间,减少术中出血量,对增加手术安全性有重要意义。本研究结果显示,观察组术后肝功能损害程度低于对照组,提示三维可视化技术用于特殊肝段肝切除术前肿瘤评估,有利于减少术后肝功能损伤;且观察组术后腹腔积液和肝性脑病发生率低于对照组,进一步体现了三维可视化技术用于特殊肝段肝癌切除的价值。因三维可视化技术能测量病灶体积、全肝体积、残肝体积等相关参数,临床结合患者其他资料,可提高术前评估的精确性,清晰、直观显示肝脏解剖结构,建立并呈现肝脏内复杂脉管系统与病灶间的空间关系,可为精准切除方案的制定与实施提供置管肝脏模型[13]。

参考文献：

[1]李江斌,杜锡林,董瑞,等.精准手术切除理念治疗肝癌的预后危险因素分析[J].肝脏,2019,24(12):1415-1418.

[2]张克明,赵新,洪智贤,等.术中超声在亚肝段为主的肝切除治疗肝癌合并门静脉高压症中的应用价值[J].临床外科杂志,2017,25(3):198-200.

[3]胡志刚,黄拼搏,周振宇,等.医学三维可视化技术在肝癌切除术中的应用现状及发展趋势[J].中国实用外科杂志,2016,36(6):699-701.

[7]田辛辛.肝癌精准肝切除术后高血糖对肿瘤复发的影响[J].肝脏,2019,24(10):1184-1186.

[8]胡志刚,黄拼搏,周振宇,等.二维影像技术和三维可视化技术辅助ALPPS治疗肝癌效果的初步探讨[J].中华外科杂志,2016,54(9):686-691.

[9]尤微,王大平,刘国平,等.数字骨科三维可视化技术在肱骨近端粉碎性骨折术前规划中的应用[J].中国现代手术学杂志,2013,17(1):25-29.

[10]白军军,李航,孙宝震,等.数字化三维重建技术在肝癌精准肝切除术中的应用[J].中国普通外科杂志,2018,27(7):30-37.

[13]刘斌,黄军利,陈福真,等.三维可视化重建在复杂肝血管瘤精准肝切除中的应用[J].中华普通外科杂志,2015,30(2):130-133.

李伟,吴胜,田宇剑,唐晓明,蔡创.三维可视化技术在特殊肝段肝癌切除术中应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,2020,34(10):1054-1056.

基金:解放军联勤保障部队第九〇四医院院管课题(2018YG13).