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肝癌患者经TACE治疗的可行性、安全性及可重复性

2023-10-25 87 上传者：管理员

摘要：目的探讨老年肝癌患者经远端桡动脉(dTRA)入路行动脉化疗栓塞(TACE)治疗的可行性、安全性和可重复性。方法回顾性分析经dTRA入路行介入治疗的老年肝癌患者146例，统计基本资料、术前远端桡动脉内径、穿刺成功率、穿刺时间、手术成功率、dTRA入路重复使用次数、入路相关并发症。对重复使用dTRA入路的患者，比较分析第1次与第2次、第1次与第3次dTRA手术的术前动脉内径及穿刺时间的差异性。结果 146例患者共行287例次手术，其中dTRA手术272例次，总手术成功率为94.8%,总穿刺成功率为95.8%,穿刺时间(1.22±1.13)min,并发症包括轻微皮下瘀血8例、动脉痉挛5例、远端桡动脉闭塞4例，无桡动脉闭塞发生；136例患者成功行第1次dTRA手术，术前远端桡动脉内径为(2.12±0.39)mm,手术成功率为93.2%;78例患者成功行第2次dTRA手术，手术成功率为95.0%,术前动脉内径为(2.24±0.34)mm,与对应第1次术前动脉内径相比差异无统计学意义(P>0.05);32例成功行第3次dTRA手术，手术成功率为97.0%,术前动脉内径为(2.17±0.47)mm,与第1次术前相比差异无统计学意义(P>0.05);第2、第3次手术穿刺时间分别与对应第1次穿刺时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论老年肝癌患者经dTRA途径行TACE治疗是可行的、安全的、可重复的。

关键词：
动脉内径
晚期肝癌
肝动脉化疗栓塞
远端桡动脉
高凝
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动脉化疗栓塞(TACE)治疗是目前中晚期肝癌的主要治疗方法，首选经股动脉(TFA)入路。老年肝癌患者体质较差，TACE术后血液处于高凝状态，经股动脉入路术后需长时间卧床制动，患者多不能耐受，且下肢静脉血栓形成风险增高。经桡动脉(TRA)入路技术在冠状动脉介入诊疗领域已成为首选手术入路[1,2],在外周血管介入治疗中，和常规TFA入路相比，TRA能降低出血等血管相关并发症及显著提升术后患者舒适度，是安全、有效的手术途径[3,4,5,6]。但TRA导致的桡动脉闭塞发生率较高，文献报道其发生率为0%～33%[7],且肝癌患者常需经多次TACE治疗，较高的闭塞率限制了TRA的重复使用。远端桡动脉是桡动脉的腕背分支，走行于解剖学鼻烟窝区，是近几年新兴的介入手术入路血管。Kiemeneij[8]于2017年首次报道了经左侧鼻烟窝处远端桡动脉(dTRA)入路行冠状动脉介入诊疗的探索研究。其后的一些临床研究也证实了dTRA行介入诊疗的可行性和安全性，和TRA相比可显著降低桡动脉闭塞发生率，缩短压迫止血时间，增加术者操作舒适性，可成为TRA的替代路径[9,10,11,12]。目前国内尚无关于dTRA应用于肝癌TACE治疗及老年患者dTRA可重复性问题的研究报道。本研究旨在探讨老年肝癌患者经dTRA入路行TACE治疗的安全性、可行性和可重复性。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1～9月于吉林大学第一医院首选经左侧远端桡动脉入路行TACE治疗的146例老年肝癌患者，共行287例次手术。其中男117例，女29例；年龄60～88岁，平均(68.2±6.2)岁；平均体质量指数(BMI,23.4±2.9)kg/m2。纳入标准：(1)年龄60岁及以上，既往未行桡动脉及远端桡动脉穿刺；(2)可触及良好的远端桡动脉搏动，上肢Allen试验阳性；(3)左上肢活动无异常，能配合术者指令。排除标准：(1)严重的肝肾功能不全及心脑血管疾病者；(2)术前超声提示动脉走行迂曲及存在变异者；(3)重复使用dTRA入路的患者，若既往dTRA手术出现较重并发症，不能再选择dTRA;(4)肾透析造瘘患者。患者术前均签署知情同意书。

1.2 术前准备

患者术前行超声检查左上肢动脉发育、走行、有无狭窄等情况并测量远端桡动脉直径及血流。

1.3 手术操作

患者仰卧于DSA操作床上，常规心电监护，嘱患者手指自然微曲，手掌向下置于右下腹，左手常规消毒。术者立于患者右侧，用左手食指指尖感触患者手背第一第二掌骨交界处远端桡动脉的走行及搏动较强处，在穿刺点周围予适量利多卡因浸润麻醉。术者根据动脉内径大小选择鞘管及导管型号，使用美国麦瑞通医疗公司的Prelude®穿刺套装，手持21 G无鞘钢针以Seldinger法穿刺，进针角度30～45 °,针尖穿过血管前壁见血回喷后，送入配套0.046 cm金属直导丝，透视确认导丝位置，再置入鞘管，通过鞘管依次注入3 000 U肝素、200 μg硝酸甘油，经长度180 cm、直径0.089 cm超滑导丝引导送入长度125 cm 5F MP A1 impress®多功能造影导管或4F ULTIMATE 1 Performa®导管，将导管送入降主动脉，超选入肝动脉，完成造影后再使用长度150 cm、外径2.6F微导管进行栓塞治疗(图1)。

图1 肝癌患者经dTRA行TACE

1.4 术后止血

术后拔除鞘管，将小块无菌纱布对折置于穿刺部位，再以弹力绷带加压包扎，要求弹力绷带通过“虎口”进行固定以防止纱布块出现移动，4 h后拆除弹力绷带。

1.5 术后评估

记录患者术后入路相关并发症发生情况，出院前行超声检查穿刺部位及桡动脉，评估动脉有无闭塞。

1.6 研究指标

统计术前远端桡动脉内径、穿刺成功率、穿刺时间、手术成功率、dTRA入路重复使用次数、入路相关并发症。并发症包括：皮下血肿、假性动脉瘤、动脉痉挛、手部功能障碍及感觉异常、远端桡动脉闭塞、桡动脉闭塞等指标。对重复使用dTRA入路的患者，比较分析第1次与第2次、第1次与第3次dTRA手术的术前动脉内径及穿刺时间的差异性。动脉痉挛：多针穿刺后远端桡动脉搏动消失或减弱；术毕拔管时有阻力。动脉闭塞：彩色多普勒超声检查提示血流信号消失。手术成功：经远端桡动脉完成手术，未更换其他入路。穿刺成功：将鞘管顺利置入动脉内。穿刺时间：从开始穿刺到鞘管置入动脉的时间。

1.7 统计学方法

采用SPSS26.0软件进行配对t检验和χ2检验。

2、结果

2.1 可行性和安全性相关指标

146例老年肝癌患者经评估后首选dTRA入路行TACE手术，在287例次手术中有dTRA手术272例，总手术成功率为94.8%,总穿刺置管成功率为95.8%;3例手术在置管成功后未能完成后续操作而转为TFA入路，其中2例因膈动脉参与肿瘤供血且动脉开口不利于导管超选，1例因主动脉弓畸形致导管无法过弓。136例患者成功行第1次dTRA手术，术前动脉内径范围1.52～3.13 mm。78例患者行2次dTRA手术，4例做了4次，2例做了5次。91例手术使用了4F ULTIMATE 1 造影导管，181例手术使用了5F MP A1 多功能造影导管。术后5 d行超声检查动脉血流情况，4例(1.5%)发生远端桡动脉闭塞，患者均无手部缺血症状，无桡动脉闭塞发生。前3次dTRA手术相关指标见表1。

表1 dTRA手术相关指标

2.2 dTRA入路可重复性分析

78例患者成功行第2次dTRA手术，第2次术前动脉内径[(2.24±0.34)mm]与第1次差异无统计学意义(t=1.860,P=0.073,n=78)。32例患者成功行第3次dTRA手术，术前动脉内径与第1次[(2.22±0.30)mm]差异无统计学意义(t=0.367,P=0.718,n=32)。第2、3次手术穿刺时间分别与第1次[(12.2±0.82)min, n=78;(1.30±1.21)min, n=32]差异无统计学意义(t=0.417、0.744,P=0.681、0.463)。

3、讨论

桡动脉在手腕处分出桡动脉掌浅支后，转向背侧，斜穿过鼻烟窝部，经第一掌骨间隙穿出，与尺动脉掌深支汇合成掌深弓，掌深弓和掌浅弓之间存在丰富的侧支循环，充分保障手部的供血，桡动脉转向背侧分支即为远端桡动脉，可分为鼻烟窝区和第一掌骨间区，经远端桡动脉穿刺置管可避免直接损伤桡动脉，且动脉位置表浅容易触及，走行下方为掌骨，容易压迫止血，即使远端桡动脉闭塞，尺动脉仍可通过掌深弓来代偿受阻的桡动脉顺向血流[13]。我科常规选择左侧掌骨间区远端桡动脉进行穿刺，此处动脉更为表浅，行走较直，相对容易穿刺，如果此处穿刺不成功，还可尝试穿刺鼻烟窝区，而经左侧入路可缩短操作距离，还可避免经右侧入路在主动脉弓处因跨弓而过多的导管操作。

目前相关研究证实了dTRA行冠状动脉介入诊疗的可行性和安全性。Liontou等[14]汇总了2年内多个关于dTRA入路的研究，远端桡动脉穿刺成功率为88%～100%。Lee等[15]的一项纳入200例患者的前瞻性观察研究报道了95.5%的穿刺成功率，穿刺均在超声引导下进行。Mhanna等[11]对12个对照研究进行荟萃分析，结果显示，dTRA入路与TRA入路相比，两组穿刺成功率无统计学差异，动脉痉挛和穿刺点血肿发生率相似，压迫止血时间更短，重要的是dTRA入路显著降低了桡动脉闭塞发生率。Lee等[16]的一项回顾性观察研究报道了dTRA较TRA、TFA入路并发症发生率更低。

dTRA手术穿刺置管失败主要原因是动脉内径较细、远端桡动脉迂曲及动脉痉挛导致导丝在血管内前进受阻，与相关文献报道较为一致[17,18],超声引导下穿刺、充分局部麻醉、减少穿刺次数、选用支撑性较好的导丝等方法有利于解决上述问题。不同研究者测量的远端桡动脉内径存在差异[19,20],在冠状动脉介入领域，目前已报道的多数研究普遍使用6F导管，Gasparini等[21]使用7F薄壁鞘及导管经dTRA对41例患者行PCI,结果显示了较高的手术成功率及较低的入路相关并发症发生率。所以本研究使用4F及5F导管是安全、可行的。相较于国外为数不多的几篇关于dTRA在外周介入中应用的研究[10,22,23],本研究统计的首次dTRA术后并发症发生率稍高，相比之下，国外的研究所测动脉内径较粗、均使用超声引导穿刺、术后压迫止血时间更短且术中抗凝、扩血管药物的使用方案也不同。本研究的对象为老年群体，老年患者远端桡动脉迂曲、血管硬化较年轻患者多见，因此相关并发症较多。根据有关国际专家共识[24],选用较小的鞘管及导管尺寸、足量的术中抗凝、穿刺前皮下及止血前动脉内硝酸甘油的使用、非闭塞性止血、较短的压迫时间等措施有利于降低并发症发生率。

本研究证明，dTRA入路的安全性、可行性和较好的可重复性。dTRA入路也有一定的缺点，主要是动脉内径较细，多针穿刺后容易痉挛，且术者的学习曲线较长。相较于缺点，dTRA入路的优势更为突出。常规TFA入路术后，患者需卧床制动6 h以上来完成压迫止血，多不易耐受，且不方便护理；老年肝癌患者体质较差，术后血液处于高凝状态，长时间卧床制动增加下肢静脉血栓形成的风险，血栓脱落可导致肺栓塞。股动脉血压较高、内径较粗，虽容易穿刺，但假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层等并发症的处理也较为棘手，必要时需行外科手术。dTRA入路术后，患者可立即下地活动，同时也避免了大血管穿刺相关并发症的发生，在临床应用中得到了广大患者的认可。

该技术尚处于发展初期，随着《经dTRA行冠状动脉介入诊疗中国专家共识》[25]的发布，国内将有更多中心参与这项技术的研究，使其更加完善。本研究为单中心回顾性观察研究，研究例数较小，可能存在选择偏倚，需要更多其他中心的研究来验证。

参考文献:

[12]牛绍乾,张晓晴,汪雁博,等.经远端桡动脉路径行冠状动脉介入诊疗的Meta分析[J].中国动脉硬化杂志,2021;29(5):440-5.

[25]《经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识》专家组.经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2020;28(12):667-74.

基金资助:吉林省财政厅课题(JLSCZD2019-025);

文章来源:李明国,王雪,咸蕾等.老年肝癌患者经远端桡动脉入路行TACE治疗的可行性､安全性及可重复性[J].中国老年学杂志,2023,43(20):4911-4915.