首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 骨科疾病论文 > 骨科材料论文 > 胫骨髓内钉与空心钉内固定治疗胫骨干骨折合并后踝骨折

胫骨髓内钉与空心钉内固定治疗胫骨干骨折合并后踝骨折

2024-10-18 94 上传者：管理员

摘要：目的探讨胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗胫骨干骨折合并后踝骨折的疗效。方法采用胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗16例胫骨干骨折合并后踝骨折患者。记录骨折复位情况、骨折愈合时间、并发症发生情况。采用AOFAS踝-后足功能评分评价临床疗效。结果患者均获得随访，时间13～53(30.20±11.94)个月。术后胫骨干及后踝骨折均对位对线良好；胫骨干骨折愈合时间2～3(2.45±0.36)个月；后踝骨折愈合时间1～2(1.49±0.36)个月。术后内固定稳定，无骨折块进一步移位、螺钉松动、创伤性关节炎等并发症发生。末次随访时，采用AOFAS踝-后足功能评分评价临床疗效：优8例，良7例，可1例，优良率15/16。结论胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗胫骨干骨折合并后踝骨折临床疗效确切，术前应常规行CT或MRI检查以降低漏诊率，术中应尽量避免空心钉进入下胫腓联合而影响患者术后踝关节功能的恢复。

关键词：
下胫腓联合
后踝骨折
空心拉力螺钉
胫骨干骨折
胫骨髓内钉
加入收藏

胫骨干骨折合并后踝骨折由于损伤机制特殊，漏诊率较高，如未及时治疗，易致创伤性关节炎[1-2]。2017年1月～2020年12月，我科采用胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗16例胫骨干骨折合并后踝骨折患者，疗效满意，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

纳入标准：① 经影像学检查确诊为闭合胫骨干骨折合并后踝骨折；② 伤后至手术时间<2周。排除标准：① 年龄<12岁且骨骺未完全闭合；②Pilon骨折。本研究共纳入16例，男11例，女5例，年龄15～62(41.81±13.18)岁。左侧5例，右侧11例。致伤原因：交通事故伤2例，摔伤14例。入院查体：患肢局部肿胀、压痛，踝关节屈伸活动受限，足背动脉博动均可扪及，其中13例合并腓骨骨折。胫骨干骨折AO分型：A1型9例，A2型3例，A3型2例，C1型2例。张-侯氏骨折(胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折)分度[3]:Ⅱ度7例，Ⅲ度7例，Ⅳ度2例。伤后至手术时间1～11(4.63±3.34) d。

1.2手术方法

全身麻醉或椎管内麻醉。患者仰卧位，大腿中上1/3段驱血上止血带，膝下方垫木质三角架。① 后踝骨折：于前踝前内侧经皮由前内向后外打入导针，C臂机透视下调整导针方向和深度直至满意。测深，用空心钻钻孔后拧入合适长度的1～2枚⌀4 mm的空心钉固定。② 胫骨干骨折：于髌下膝前做长约4 cm的纵向切口，劈开髌韧带，自胫骨平台前缘斜坡开口，近端扩髓，置入导针，经皮复位胫骨干骨折。C臂机透视确认导针通过骨折断端后，套入扩髓器，依次扩髓，通过导针插入合适大小和长度的髓内钉。再次透视确认髓内钉深度和骨折复位情况，必要时可使用阻挡钉技术协助骨折复位。安装定位杆，远端拧入2～3枚、近端拧入2枚锁钉固定，拆除定位杆后拧入尾帽。③ 合并的腓骨骨折：一般无需特殊处理，若骨折位于腓骨下段或外踝处，可予以外踝解剖钢板内固定。C臂机透视确认内固定位置、长度合适后，生理盐水冲洗切口，逐层缝合后无菌敷料包扎。

1.3术后处理

使用抗生素1～2 d预防感染。术后1～7 d行多模式镇痛，并常规给予脱水消肿药物。术后第3天，在医师指导下进行肌肉等长收缩、趾关节活动等主动功能锻炼；术后5～7 d待水肿消退后逐步加强踝关节屈伸功能锻炼。根据患者意愿及复查时骨折愈合情况，术后1～2年取出内固定。

1.4观察指标及疗效评价

① 手术时间，骨折复位情况，骨折愈合时间，并发症发生情况，踝关节活动度。② 采用AOFAS踝-后足功能评分评价临床疗效。

2、结果

患者均获得随访，时间13～53(30.20±11.94)个月。手术时间2～5(3.19±0.89) h。术后胫骨干及后踝骨折均对位对线良好；胫骨干骨折愈合时间2～3(2.45±0.36)个月；后踝骨折愈合时间1～2(1.49±0.36)个月。术后内固定稳定，无骨折块进一步移位、螺钉松动、创伤性关节炎等并发症发生。末次随访时，踝关节背伸20°～30°(25.62°±2.69°)、跖屈38°～48°(43.75°±2.89°);采用AOFAS踝-后足功能评分评价临床疗效：优8例，良7例，可1例，优良率15/16;其中3例空心钉进入下胫腓联合者中优1例、良1例、可1例，13例空心钉未进入下胫腓联合者中优7例、良6例。

典型病例见图1～5。

3、讨论

3.1胫骨干骨折合并后踝骨折的损伤机制及诊断

自张英泽等[3]单独提出胫骨干骨折合并后踝骨折分度以来，越来越多的学者对其有了更深的认识。胫骨干骨折合并后踝骨折损伤机制较为复杂，应与Pilon骨折加以区分。对于Pilon骨折，受伤机制大多是作用于距骨的直接垂直暴力而致胫骨远端关节面骨折，因为此类骨折所受暴力往往较大，通常可致外踝或后踝粉碎性骨折。对于胫骨干骨折合并后踝骨折，后踝骨折多由胫腓骨骨折所引起的间接暴力所致，且多是单独发生，少有合并外踝骨折。另有学者[4]认为，后踝骨折受伤机制是在运动过程中足踝部突然固定，而胫骨随身体惯性继续向前运动，发生踝关节旋前外翻、小腿外旋而使三角肌剧烈收缩，致距骨撞击胫骨远端后部，造成后踝与距骨发生剪切作用而发生后踝骨折，或踝关节内旋时下胫腓后韧带牵拉所致后踝撕脱骨折。诊断胫骨干骨折合并后踝骨折的经验尤为重要，常规X线诊断易漏诊，行踝关节CT或MRI检查是必要的[5]。

3.2胫骨干骨折合并后踝骨折的手术治疗

手术治疗胫骨干骨折合并后踝骨折，常用术式包括胫骨经皮微创钢板联合后踝钢板固定、胫骨经皮微创钢板联合后踝空心钉内固定、胫骨髓内钉联合后踝钢板固定、胫骨髓内钉联合后踝空心钉内固定等，治疗效果各有差异[6-8]。本研究采用胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗胫骨干骨折合并后踝骨折，具有如下优势：① 术中复位固定稳定，患者能够早期下床进行负重功能锻炼，利于后期踝关节功能恢复。② 能有效避免创伤性关节炎等术后并发症导致的二次手术。③ 螺钉固定具有微创优势，操作简便，对周围软组织创伤较小，能显著减少术中出血量及缩短手术时间，且术后对踝关节活动限制也较小。本研究中，术后内固定稳定，无骨折块进一步移位、螺钉松动、创伤性关节炎等并发症发生。末次随访时，踝关节背伸20°～30°(25.62°±2.69°)、跖屈38°～48°(43.75°±2.89°);采用AOFAS踝-后足功能评分评价临床疗效：优8例，良7例，可1例，优良率15/16。

图1患者，女，15岁，左胫腓骨骨折合并后踝骨折，胫骨干骨折AO分型A2型，采用胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗

A、B．术前X线片及CT，显示左胫腓骨中下段骨折合并后踝骨折，断端错位，左胫骨下端前外侧缘可见撕脱骨折块;C、D．术后X线片及CT，显示内固定物位置满意，未见断裂、脱出征象，骨折端对位对线良好;E．术后23个月内固定取出后X线片，显示左踝关节间隙可

图2患者，女，20岁，右胫腓骨骨折合并后踝骨折，胫骨干骨折AO分型A1型，采用胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗

图3患者，男，62岁，左胫腓骨骨折合并后踝骨折，胫骨干骨折AO分型A1型，采用胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗

图4患者，男，3 6岁，右胫腓骨骨折合并后踝骨折，胫骨干骨折AO分型A1型，采用胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗

图5患者，男，46岁，右胫腓骨骨折合并后踝骨折，胫骨干骨折AO分型A1型，采用胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗

3.3空心钉内固定治疗后踝骨折的注意事项

使用空心钉内固定治疗后踝骨折，尤其是经皮由前向后固定，既要保证螺钉对后踝骨折的有效固定，又要避免螺钉误入下胫腓联合。本研究中，末次随访时采用AOFAS踝-后足功能评分评价临床疗效：3例空心钉进入下胫腓联合者中优1例、良1例、可1例，13例空心钉未进入下胫腓联合者中优7例、良6例。说明空心钉进入下胫腓联合对患者术后功能恢复有一定影响。因此，术中必须注意以下2个方面：① 选择空心钉数量应合适。一般来说，1枚空心钉足够稳定固定骨折块且术后基本不会发生后踝骨折块移位，当骨折块较大时可考虑使用2枚，但这也会增加空心钉进入下胫腓联合的风险。② 导针定位和空心钉内固定后，C臂机透视胫腓骨正、侧位时，导针和空心钉位置易受胫腓骨干扰，会被误认为进入下胫腓联合，此时应多角度透视，包括踝穴位、正位、近下胫腓联合切线方向不同角度的斜位，只要其中1个透视位中证实导针和空心钉未进入下胫腓联合，则可确认导针和空心钉未进入下胫腓联合。

综上所述，胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗胫骨干骨折合并后踝骨折，临床疗效确切，但术前应常规行CT或MRI检查以降低漏诊率，术中应尽量避免空心钉进入下胫腓联合而影响患者术后踝关节功能的恢复。

参考文献:

[3]张英泽,侯志勇,张奇,等.胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的损伤类型及分度[J].河北医药,2007,29(12):1337-1338.

[6]葛广勇,马宁,鲍俊臣,等.内固定治疗后踝骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2023,26(3):429-432.

[7]王传鑫,李景银,余文举,等.前外侧L形解剖锁定钢板治疗胫骨中下段螺旋形骨折合并后踝骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2022,25(2):276-279.

基金资助:湖南省长沙市自然科学基金(编号:kq2208441);

文章来源:田超,蒋亮东,陈天华,等.胫骨髓内钉联合空心钉内固定治疗胫骨干骨折合并后踝骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(05):729-732.