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经皮椎间孔镜联合纤维环缝合治疗腰椎间盘突出症

2024-10-18 108 上传者：管理员

摘要：目的探讨经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(PELD)联合纤维环缝合治疗腰椎间盘突出症(LDH)的临床疗效。方法将66例LDH患者根据术中是否缝合纤维环破口分为观察组(采用PELD联合纤维环缝合治疗，35例)和对照组(采用单纯PELD治疗，31例)。记录手术时间、术中出血量、腰腿痛VAS评分和ODI评分，根据改良MacNab评分评价疗效。结果患者均获得随访，时间12～15个月。手术时间、术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、3个月、6个月及1年腰腿痛VAS评分、ODI评分两组均较术前降低(P<0.05);两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，疗效优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05),复发率观察组低于对照组(P<0.05)。结论 PELD联合纤维环缝合治疗LDH疗效确切，且能降低LDH复发率。

关键词：
下肢放射痛
纤维环缝合
经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术
腰椎间盘突出症
腰痛
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腰椎间盘突出症(LDH)主要表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、乏力、大小便功能障碍等，严重者甚至可能出现病残[1]。经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(PELD)是目前微创治疗LDH的常用手段之一，具有切口小、出血少、恢复快、局部麻醉风险小等优点[2]。然而，术后LDH复发是PELD的常见并发症之一，导致一些患者对术后疗效不满意。文献[3]报道PELD术后发生LDH复发的发生率为3.6%～10%。为减少复发率，一些学者[4-6]尝试在术中对纤维环破口进行缝合，并在术后随访中发现纤维环缝合能有效避免髓核再突出。2020年1月～2021年6月，我们采用PELD联合纤维环缝合治疗35例LDH患者，并与同期采用单纯PELD治疗的31例患者进行比较，报道如下。

图1术中纤维环缝合操作

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 年龄18～70岁；② 符合LDH诊断标准，影像学显示为单节段旁侧型或旁中央型椎间盘突出；③ 临床症状与影像学一致；④ 经非手术治疗12周以上症状无改善；⑤ 突出节段未见钙化。排除标准：① 伴有马尾神经或下肢运动神经损伤；② 接受过除PELD以外的其他脊柱外科手术；③ 影像学检查提示有腰椎骨折、滑脱、结核、肿瘤；④ 合并心脑血管、消化系统、造血系统等严重疾病或精神心理疾病；⑤ 妊娠期或哺乳期女性。

1.2病例资料

本研究纳入66例，根据术中是否缝合纤维环破口将患者分为观察组(采用PELD联合纤维环缝合治疗，35例)和对照组(采用单纯PELD治疗，31例)。① 观察组：男21例，女14例，年龄19～69(51.48±9.33)岁。病程3～18(12.45±2.13)个月。累及节段：L3～49例，L4～520例，L5～S16例。经椎间孔入路29例，椎板间入路6例。② 对照组：男20例，女11例，年龄21～67(47.94±8.81)岁。病程4～21(11.58±2.67)个月。累及节段：L3～48例，L4～517例，L5～S16例。经椎间孔入路25例，椎板间入路6例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一位高年资脊柱外科医师主刀完成。

1.3手术方法

1.3.1对照组

常规取经椎间孔入路，对于L5～S1椎间盘突出者，因高髂嵴或L5横突肥大，经椎间孔入路比较困难，则取椎板间入路。① 经椎间孔入路：患者健侧卧位，C臂机透视下明确病变椎间隙，根据体型选择适宜的穿刺点，通常为病变棘突旁开10～12 cm。1%利多卡因局部麻醉，取椎间孔入路，透视穿刺针位于椎间盘内，向椎间盘内注入亚甲蓝染色，置入导针，沿导针逐层扩开，钻头沿上关节突前方钻入，去除小关节远端增生的骨质，扩大椎间孔。骨钻的最前端不能超过中线，避免损伤神经。再置入工作套管，套管的位置应放在神经根下方，顶端位于中线，开口朝向突出的髓核。连接光源镜头及摄像系统，将椎间孔镜放入工作套管，并调节适合的水流量和压力。在内镜下摘除突出的椎间盘，去除增生的黄韧带，镜下用磨钻磨除椎间盘后缘骨赘，射频消融，并探查神经根确认减压充分，嘱患者患肢抬高，见神经根活动自如。最后吸引出冲洗液，注射复方倍他米松注射液1 ml,退出工作套管，缝合切口。② 椎板间入路：硬膜外麻醉。患者俯卧位，腹部垫高，C臂机透视下明确责任节段，常规选择棘突中线旁0.7 cm处定位穿刺点，标记穿刺点。C臂机透视下置入穿刺针，到达理想位置后置入导针。于责任节段正中线旁沿导针做长约7 mm切口，经导针依次置入扩张管及工作套管，镜下显露黄韧带，切除部分黄韧带后旋转工作套管进入椎管，调整镜头分离粘连的神经，摘除髓核，射频消融，使神经根充分减压。见神经根搏动良好后，吸引出冲洗液，注射复方倍他米松注射液1 ml,退出工作套管，缝合切口。

1.3.2观察组

手术主要步骤同对照组，在神经根充分减压后，距纤维环切口边缘2 mm处置入纤维环穿刺针(见图1A),穿透纤维环并置入1枚固定锚，同样的方法在纤维环切口对侧置入另1枚固定锚，注意缝线与切口保持垂直，体外打结后用推线器将线结推至纤维环表面(见图1B),收紧缝线，见纤维环表面切口关闭并保持平整。同法再打第2结，纤维环缝合完成(见图1C),剪断线结，再次探察，见切口闭合良好，退出工作套管，缝合切口。

1.4术后处理

常规应用甘露醇及激素减轻神经根水肿，卧床时结合直腿抬高练习，避免神经根再次粘连。术后1 d患者可在腰围保护下下床活动，但1个月内避免提重物、下蹲及腰部过伸过屈活动。

1.5观察指标及疗效评价

① 手术时间，术中出血量，腰腿痛VAS评分，ODI评分，并发症发生情况。② 根据改良MacNab评分评价疗效。

1.6统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～15个月。

2.1两组手术指标比较

手术时间：观察组86～120(101.65±12.21) min,对照组80～105(96.10±9.69) min;术中出血量：观察组25～50(39.13±6.79) ml,对照组22～45(36.08±6.42) ml。以上2项指标观察组长(多)于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组腰腿痛VAS评分、ODI评分比较

见表1。术后1 d、3个月、6个月及1年腰腿痛VAS评分、ODI评分两组均较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.05);两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1两组手术前后腰腿痛VAS评分、ODI评分比较[分，

2.3两组疗效比较

末次随访时，根据改良MacNab评分评价疗效：观察组优24例，良8例，可3例，优良率91.4%;对照组优20例，良7例，可4例，优良率87.1%;疗效优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4两组并发症情况比较

两组术中均未出现神经根损伤、椎间隙感染等严重并发症。对照组4例(12.9%)LDH复发，无其他不良反应，予以非手术治疗后症状缓解；观察组无LDH复发病例；复发率观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5对照组典型病例

见图2。

3、讨论

3.1 PELD术后LDH复发原因

近年来，PELD已被广泛应用于治疗LDH。研究[7]表明，PELD可显著减轻腰腿部疼痛，改善腰椎功能，有效缓解LDH引起的症状。PELD术后LDH复发作为常见的并发症，逐渐成为临床较为棘手的问题。目前临床上将PELD术后LDH复发定义为术后症状改善初期，在先前椎间盘切除的同一部位再发生LDH。相关荟萃分析[3,8-10]显示，LDH复发大多发生在术后6个月内，其中年龄(>50岁)、身体质量指数(>25 kg/m2)、中央型椎间盘突出、医师的学习曲线(<200例)是其危险因素。Brooks et al[11]认为，椎间盘高度降低、Modic变化和矢状运动范围是PELD术后LDH复发的高危因素。Shi et al[12]也有类似的观点，并指出邻近椎体椎间盘退变也是LDH复发的因素之一。另外，PELD会不可避免地破坏纤维环的结构，纤维环本身愈合能力较差，破口若愈合不良，加之不良的生活习惯，可能会导致残留的髓核组织再次从破口突出，压迫神经根，导致LDH复发。术后短期内呈火山口样的纤维环破口膨出对神经根造成机械性刺激，以及椎间盘内的炎性介质释放经过纤维环破裂口持续向椎管内渗漏，可以导致化学性神经根炎，是导致术后腰腿痛的主要原因[13]。

图2患者，女，28岁，L4～5椎间盘突出，采用单纯PELD治疗后6个月复发

3.2纤维环缝合的意义

Bailey et al(2013年)采用Xclose缝合法对纤维环破口进行缝合，并对750例LDH患者进行为期2年随访，结果表明纤维环缝合可有效降低复发率及再手术率。Thoméet al[14]在对550例LDH患者的2年随访中发现，纤维环缝合组在腰腿疼痛、ODI及生活质量评分方面均优于对照组，且复发率和再手术率显著降低。国内学者也有类似的报道[15-16]。相关动物研究[17]也表明，纤维环缝合术对维持椎间盘生物力学强度及术后纤维环修复起到积极作用，能促进椎间盘结构完整性的恢复。本研究结果显示，手术时间及术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、3个月、6个月及1年腰腿痛VAS评分、ODI评分两组均较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.05);两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，两组疗效优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，复发率对照组高于观察组(P<0.05)。说明PELD术中加用纤维环缝合未增加手术时间和术中出血量，并可有效降低术后LDH复发的概率。但纤维环缝合也存在局限性：主要是恢复纤维环的机械完整性，并没有恢复其在组织功能方面的完整性，结合纤维环功能修复，即细胞治疗、基因治疗和组织工程载体等纤维环再生技术，恢复纤维环的生理功能，将成为以后纤维环修复的研究方向[18-19]。

3.3纤维环缝合适应证及操作注意事项

目前并无对纤维环缝合适应证的明确报道，笔者通过查询文献及根据术者的临床经验总结如下：① 影像学检查提示为旁侧型、旁中央型椎间盘突出，不合并钙化。② 以根性疼痛为主的单节段LDH。③ 缝合进针点距纤维环破口边缘有2 mm以上间距。④ 椎间盘退变Pfirrmann分级≤Ⅳ级。⑤ 未合并腰椎滑脱、椎管狭窄或脊柱肿瘤。操作注意事项：① 纤维环切口长度在5 mm左右最佳，过短会影响髓核摘除等术中操作，过长(>8 mm)则需缝合2针。② 不应过度追求彻底摘除髓核，这有利于维持椎间盘功能及稳定性。③ 缝合进针点距离切口或破裂口2 mm间距为宜，能达到最好的生物力学性能。④ 术中操作应仔细轻柔，在保证充分减压的同时减少对纤维环的损伤，以保持其结构稳定。

综上所述，PELD联合纤维环缝合治疗LDH疗效确切，且能降低LDH复发。本研究局限性：样本少，随访时间短，远期疗效还需开展长期、大样本、多中心的临床对照研究。

参考文献:

[1]中华医学会骨科学分会脊柱外科学组,中华医学会骨科学分会骨科康复学组.腰椎间盘突出症诊疗指南[J].中华骨科杂志,2020,40(8):477-487.

[6]蔡毅,马同,赵继荣,等.经皮内镜腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症术后复发的诊疗进展[J].临床骨科杂志,2022,25(1):137-140.

[10]梁智林,海涌,杨晋才,等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后复发影响因素研究[J].中国骨与关节杂志,2020,9(1):5-10.

[13]李振宙,曹峥,赵宏亮,等.全内镜下腰椎纤维环缝合术的技术要点及临床疗效分析[J].中国骨伤,2020,33(6):498-504.

[15]朱召银,黎庆初,杨洋,等.显微内窥镜下髓核摘除纤维环缝合治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2017,27(3):213-219.

[16]宋通渠,李杰,李益明,等.显微内镜纤维环缝合术与椎间孔镜术治疗青少年腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志,2018,26(23):2135-2140.

[17]李鹏飞,赵宗茂,贾楠,等.纤维环缝合对维持髓核摘除后椎间盘生物力学强度的影响[J].中华实验外科杂志,2018,35(2):297-299.

基金资助:上海申康医院发展中心临床三年行动计划项目(编号:SHDC2020CR1051B);上海市科委医学创新研究专项(编号:20MC1920600);

文章来源:陈伟楠,俞仲翔,王辉昊,等.经皮椎间孔镜联合纤维环缝合治疗腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2024,27(05):626-630.