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钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗胫骨中下段骨折

2024-10-18 83 上传者：管理员

摘要：目的探讨钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗胫骨中、下段骨折的疗效。方法采用钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗34例胫骨中、下段骨折患者。记录手术情况、骨折愈合情况、关节活动度及并发症发生情况，根据Johner-Wruhs评分标准评价疗效。结果手术时间50～80(65.10±10.15) min,术中出血量50～120(80.01±17.16) ml。患者均获得随访，时间12～16(14.2±1.3)个月。骨折均愈合，时间4～12(8.1±0.3)个月。未发生骨折延迟愈合或不愈合、皮肤坏死、钢板外露及踝关节功能明显受限等并发症。末次随访时，膝关节屈曲110°～120°,伸直-10°～10°;踝关节背伸20°～30°,跖屈40°～50°;根据胫骨骨折Johner-Wruhs评分标准评价疗效：优24例，良8例，可2例，优良率94.1%。结论钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗胫骨中、下段骨折手术时间短，术中出血量少，骨折愈合和功能恢复良好，并发症少，疗效确切。

关键词：
内侧锁定钢板固定
手术治疗
经皮钳夹法
胫骨骨折
闭合复位
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胫骨因其解剖关系，骨折以中、下段为主，多采用手术治疗。胫骨中、下段骨折由于血液及血流特性常发生术后静脉栓塞或愈合较差[1-2],甚至出现骨折延迟愈合或不愈合。2019年3月～2021年5月，我科采用钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗34例胫骨中、下段骨折患者，疗效确切，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

本组34例，男20例，女14例，年龄27～72岁。均为闭合胫骨中、下段骨折，其中中段9例，下段25例。致伤原因：交通事故伤18例，摔伤13例，重物砸伤3例。骨折AO/ASIF分型：43A1型15例，43A2型4例，43A3型6例，42A1型6例，42A3型3例。主要症状与体征：小腿中下段肿胀、青紫瘀斑、畸形，压痛、纵向叩击痛阳性，骨擦感和骨擦音阳性，皮肤张力增大，踝关节屈伸活动受限。X线检查显示：患侧胫骨中、下段骨皮质不连续，可见斜行骨折线，骨折断端成角15°～45°。入院后完善术前各项检查，行患肢跟骨骨牵引，同时患处持续冰敷；静脉滴注甘露醇250 ml qd,持续3～7 d;皮下注射低分子肝素钙2 500 U qd,持续至术前1 d以预防下肢深静脉血栓；待患肢肿胀缓解后即可进行手术。受伤至手术时间3～7 d。

1.2手术方法

全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位。若伴有腓骨中、下段骨折(上段腓骨骨折无需手术),首先复位、固定腓骨骨折：在外踝处做1～2 cm弧形切口，深达腓骨骨膜外，用骨膜剥离器逆行向骨折近端钝性分离建立潜行隧道，从切口处插入长度适中的腓骨远端外侧锁定钢板，然后在骨折处用1把大巾钳经皮钳夹复位。C臂机透视确认骨折复位、钢板位置良好，分别在钢板两端各钻入3～4枚锁定螺钉。然后复位、固定胫骨骨折：在胫骨内踝后内侧或前内侧做3～4 cm弧形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，深达骨膜外，用骨膜剥离器逆行向骨折近端钝性分离建立潜行隧道，沿建立的软组织下隧道插入长度适中的胫骨远端内侧锁定钢板。定位骨折断端位置，在骨折断端处的外侧皮肤用尖刀片戳长约2 mm小口，内侧无需开口，从小口插入点式复位钳尖一端，注意钳尖务必紧贴骨皮质，助手牵引下术者缓慢扣紧复位钳，在钳夹复位过程中助手还可以内外旋转患肢远端以促进断端对合，扣紧复位钳行临时固定。C臂机透视确认骨折复位、固定情况，如果骨折还存在前后移位，则在断端下方皮肤戳2 mm小口，上方一般无需开口，将第2把点式复位钳一端插入断端下方小口紧贴骨皮质上下钳夹复位并扣紧。C臂机再次透视确认骨折复位、固定良好后，骨折近端隔孔钻入3枚、远端钻入4枚锁定螺钉。冲洗切口，逐层缝合并包扎。

1.3术后处理

常规静脉滴注甘露醇250 ml qd,持续3～5 d。术后6 h开始皮下注射低分子肝素钙2 500 U qd,持续21～28 d。术后第2天即行踝、膝关节的主动功能锻炼。术后2周扶双拐患肢不负重行走活动，术后1个月根据患肢骨痂生长情况逐步增加负重活动，术后3个月左右可完全负重活动。

2、结果

手术时间50～80(65.10±10.15) min,术中出血量50～120(80.01±17.16) ml。患者均获得随访，时间12～16(14.2±1.3)个月。切口均一期愈合。术后X线片显示骨折断端对位对线良好，内固定在位，未见明显断裂、脱落；骨折解剖复位28例，功能复位6例。骨痂形成时间3.5～8(5.5±1.2)个月，骨折愈合时间4～12(8.1±0.3)个月。未发生皮肤坏死、钢板外露、骨折延迟愈合或不愈合及踝关节功能明显受限等并发症。末次随访时，患者均恢复正常步态，膝关节屈曲110°～120°,伸直-10°～10°;踝关节背伸20°～30°,跖屈40°～50°。末次随访时，根据Johner-Wruhs评分标准评价疗效：优24例，良8例，可2例，优良率为94.1%。

典型病例见图1～6。

3、讨论

3.1本方法治疗胫骨中、下段骨折的优、缺点

采用钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗的优点[3]主要包括：① 满足了微创的要求，把传统手术的复位、置入钢板、固定3个步骤缩短为1个步骤，从而简化了手术步骤，缩短了手术时间。② 通过钳夹技术让闭合复位同样达到解剖复位效果。③ 术中经皮钳夹复位可提供可靠的临时固定，解决了术中临时复位后在置入钢板及螺钉时复位丢失的问题。④ 可以在最大限度保证骨折周围软组织完整的情况下，修复受损部位，既减少了对骨膜的施压，又保证了软组织处的血液供应畅通，故而能缩短骨折愈合时间，加快康复进程。⑤ 内侧锁定钢板是以胫骨远端解剖形状设计的，对胫骨骨干的贴附性较强，减少了局部皮下死腔的发生[4]。同时因钢板与螺钉之间存在成角稳定界面而具有成角稳定性，但在对粉碎性骨折进行治疗时，就需要根据患者的实际骨折情况进行螺钉多面成角固定，以此来增加钢板的固定性[5],从而使锁定钢板具有足够的强度能够支撑粉碎性骨折的愈合。本研究结果显示，术后X线片显示骨折断端对位对线良好，内固定在位，未见明显断裂、脱落。患者均恢复正常步态，未发生骨折延迟愈合或不愈合、皮肤坏死、钢板外露及踝关节功能明显受限等并发症。末次随访时，关节活动度均恢复良好，疗效优良率94.1%。缺点：① 在实施该操作时若钳夹角度、方向不精准，则复位很困难，可能反复复位不成功，造成手术失败。② 若钳夹皮肤时间过久有潜在的皮肤压疮风险。③ 不规则的解剖曲线以及潜在的骨畸形愈合风险，导致下肢力线不正而造成肢体功能障碍。④ 对于胫骨中、下段简单骨折的应用有一定局限性，因为简单骨折会由于在牵张时的不充分复位或使用此技术桥接接骨板的高应变，导致骨折断端不愈合或延迟愈合。

图1患者，女，49岁，右侧胫骨下段骨折合并腓骨尖骨折，AO/ASIF分型43A1型，采用钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗

图2患者，男，41岁，右侧胫骨下段骨折合并腓骨近端骨折，AO/ASIF分型43A1型，采用钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗

图3患者，男，35岁，左侧胫骨中段骨折，AO/ASIF分型42A1型，采用钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗

图4患者，男，49岁，右侧胫骨下段骨折合并腓骨近端骨折，AO/ASIF分型43A1型，采用钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗

图5患者，男，58岁，左侧胫骨下段骨折合并腓骨远端骨折，AO/ASIF分型43A1型，采用钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗

图6患者，女，61岁，左侧胫骨下段骨折，AO/ASIF分型43A1型，采用钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗

3.2手术注意事项

① 复位前先进行透视确定骨折远、近端中心点，中心点即钳尖置入点，避免偏离过远或过近(相对骨折线而言)造成夹持力量小或滑入骨折面内。② 为避免血管、神经损伤，置入钳尖时要紧贴骨皮质进行。③ 术中复位时钳夹方向、角度需精准，力求一次复位成功，避免反复复位、暴力复位。④ 钳夹复位固定起到临时把持作用，经皮置入螺钉内固定后即刻松开，避免钳夹过久造成皮肤压疮。⑤ 如果骨折达不到解剖复位则不必强求，但必须恢复骨折力线及纠正冠状面>10°的成角、旋转畸形。

综上所述，钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗胫骨中、下段骨折手术时间短，术中出血量少，骨折愈合和功能恢复良好，并发症少，疗效确切。

参考文献:

[1]张春闩,陈瑞全.桃红四物汤加味联合微创锁定钢板内固定术治疗胫骨中下段骨折临床观察[J].安徽中医药大学学报,2019,38(5):28-31.

[2]何强,王喆,何昊.经皮钢板内固定技术结合解剖锁定钢板治疗胫骨远端骨折的Johner-Wruhs评分疗效及预后分析[J].广西医科大学学报,2018,35(7):972-975.

[3]张云,程伦,陈田,等.钢板临时支撑固定下经皮钳夹复位治疗胫骨干骨折[J].临床骨科杂志,2022,25(1):108-111.

[4]高伟强,罗俊,罗毅,等.急诊带锁髓内钉结合钢板治疗胫骨多段骨折的疗效[J].重庆医学,2020,49(13):2164-2166,2170.

[5]马睿,赵万超,王宏林.三种不同内固定方式治疗胫骨中下段A､B型骨折疗效比较[J].上海医药,2021,42(3):42-44.

文章来源:陈伟.钳夹技术结合内侧锁定钢板内固定治疗胫骨中下段骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(05):720-723.