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家庭医生签约服务对老年慢性病患者的健康管理效果分析

2025-04-23 31 上传者：管理员

摘要：人口老龄化导致老年人慢性病增多，这些疾病不仅会影响患者的生活质量，还会增加重医疗负担[1]。当前，家庭医生签约服务在中国推广，可为慢性病患者提供定期随访、健康教育、用药管理和紧急应对等连续综合医疗服务。相比常规健康管理方式，家庭医生签约服务提升了慢性病患者的依从性，并在病情控制及提升患者疾病知识方面更为有效[2]。

关键词：
家庭医生签约
效果分析
老年人健康
血压控制
血糖控制
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人口老龄化导致老年人慢性病增多，这些疾病不仅会影响患者的生活质量，还会增加重医疗负担[1]。当前，家庭医生签约服务在中国推广，可为慢性病患者提供定期随访、健康教育、用药管理和紧急应对等连续综合医疗服务。相比常规健康管理方式，家庭医生签约服务提升了慢性病患者的依从性，并在病情控制及提升患者疾病知识方面更为有效[2]。鉴于此，本研究旨在探讨家庭医生签约服务在老年慢性病管理中的应用价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取角美社区卫生服务中心2022年1月至2023年12月管理的80例老年慢性病患者，所有患者均确诊为高血压病、糖尿病。所有患者分为对照组和观察组，分组依据为是否签署了家庭医生签约服务协议，每组40例。两组患者基线资料（如年龄、性别、病程及慢性病种类）如下。对照组：年龄范围61～89岁之间，平均年龄（72.56±8.27）岁，男性24例、女性16例，病程在2～10年之间，平均（5.57±2.43）年，慢性病种类为高血压19例、糖尿病21例。观察组：年龄60～87岁之间，平均年龄（73.13±7.89）岁，男性22例、女性18例，病程3～10年，平均为（5.80±2.73）年，慢性病种类为高血压20例、糖尿病20例，高血压合并糖尿8例。经统计学分析，两组患者以上基线资料可比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究遵守《赫尔辛基宣言》。纳入标准：①社区居住时间1年以上；②年龄≥60岁；③符合《高血压管理指南》[3]、《糖尿病管理指南》[4]中对高血压、糖尿病等慢性病的诊断标准；④能够配合完成随访及健康管理服务；⑤患者或其家属签署知情同意书。排除标准：①严重精神疾病、认知障碍，无法配合随访者；②伴有恶性肿瘤或其他重大疾病，预期生存期不足1年者；③近期（6个月内）接受过其他干预措施者；④依从性较差，无法完成规定的健康管理方案者；⑤为方便统计分析，本次研究排除高血压合并糖尿病患者。

1.2方法

两组患者健康管理时长1年。对照组：接受传统的随访管理模式，主要依赖患者主动就医和医院提供的常规随访服务。①随访频率及内容：嘱患者每3个月到社区服务中心或医院进行1次常规体检，检查血压、血糖等指标。体检由经专业培训的医护人员使用标准化设备进行测量。②健康教育：为患者进行常规健康教育，内容包括饮食控制、适当运动和正确用药等基础知识。健康教育以每次随访时面对面的形式开展，并提供简要的健康教育手册，鼓励患者自学。教育内容未提供个性化调整，主要依赖患者的主动参与和学习。③用药指导：医护人员在随访过程中对患者的用药情况进行指导，确保患者理解药物的正确使用方法和剂量，提醒患者按时服药，并关注药物的不良反应。患者如有不适或疑问，应及时向医护人员咨询。④健康监测与就诊：患者自行负责日常健康监测，出现病情变化或急性发作时需及时前往医院就诊。就诊数据将作为患者健康状况的参考。观察组：签署家庭医生签约服务协议，建立了动态电子健康档案，接受家庭医生签约服务，即由家庭医生团队提供长期、全面、个性化的健康管理。①定期随访：观察组患者建立线上沟通群，医师不定期在群内容发送相关高血压、糖尿病知识、慢性病管理方法、生活方式调整方式的资料和视频，群内每日有医师为患者实时解答疑惑。每周与患者电话沟通两次，询问患者情况，督促患者按时用药以及保持良好生活习惯。此外，家庭医生团队为每位患者建立个人健康档案，并根据档案记录，线下每3个月安排专人上门或家庭医生在与患者就近的地方设置服务点进行健康评估，监测患者的血压、血糖等常规指标。根据患者的最新检查结果和病情变化，家庭医生团队及时调整治疗方案。②健康教育：除了检查健康指标外，在电话随访时还为患者提供疾病管理的教育和建议，内容涵盖合理饮食、适度运动、生活习惯调整等。③心理干预：关注患者的心理状态，每周与患者进行电话沟通时，与患者进行交流，倾听患者的困惑与压力，提供情感支持，帮助患者建立积极的心理应对机制。针对心理困扰严重的患者，医师上门评估其情绪、焦虑和抑郁等心理健康问题。根据需要给予心理咨询或辅导服务，并鼓励患者参与集体活动或健康社交。④用药管理：家庭医生根据患者的病情和用药史，提供个性化的用药方案，并定期检查用药效果，及时发现并调整不良反应或药物相互作用的风险，确保药物治疗的安全性和有效性。同时，家庭医生会提醒患者按时服药。⑤紧急情况应对：对于签约患者，家庭医生团队提供优先就诊绿色通道，患者在急性病发时可以随时联系家庭医生，通过电话或视频获得及时的医疗指导，如病情需要，可协助及时联系上级医院转诊，减少急诊室等待时间。

1.3观察指标

①血压控制情况及达标率。a.血压指标控制情况：采用水银血压计或电子血压计，均由经过培训的专业人员按照标准化操作流程测量患者血压。记录健康管理实施前和健康管理实施1年后的血压数据。b.血压控制达标率：高血压患者的血压若控制在收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg范围内，则视为达标[5]。每3个月监测1次，记录1年期间每次检测血压均达标的人数。②血糖控制情况及达标率。a.血糖指标控制情况：使用国际公认的血糖监测仪测量空腹血糖[6]。记录健康管理实施前和健康管理实施1年后的血糖指标数据。b.血糖控制达标率：糖尿病患者的空腹血糖控制在＜7.0mmol/L范围内视为达标。每3个月监测1次，记录1年期间每次检测血糖均达标的人数。③患者疾病知晓度及依从性。a.疾病知晓情况：在健康管理实施前和实施1年后，分别对两组患者进行疾病认知调查，使用自制的糖尿病、高血压简要知识问卷进行测评，满分100分，记录干预前后两组患者的疾病知晓评分，分值越高代表疾病知晓情况越好。b.遵医行为评分：记录健康管理期间1年内容，两组患者的遵医情况，由医师对患者一年内的复查、用药、生活习惯保持等内容进行主观评分，综合依从性评分0～10分，分值越高代表依从性越好。④患者满意度。使用患者满意度问卷调查表，问卷设计参照患者满意度调查的国际标准，评分标准为0～100分[7]。问卷内容涵盖服务态度、治疗效果、健康教育、医疗资源可及性等维度。通过Cronbach’sα系数检验问卷的信度（0.979）和效度（76.665%），以保证结果的可靠性和科学性。

1.4统计学方法

以SPSS26.0统计学软件分析数据，血压指标、血糖指标、疾病知晓评分、遵医行为评分、患者满意度等正态分布计量资料以（x-±s）表示，组间行独立样本t检验，组内行配对样本t检验；血压控制达标率、血糖控制达标率等计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或等级资料Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组血压控制情况及达标率对比

观察组高血压患者的血压控制情况以及达标率优于对照组（均P＜0.05）。见表1。

2.2两组血糖控制情况及达标率对比

观察组糖尿病患者的血糖控制情况以及达标率优于对照组（均P＜0.05）。见表2。

2.3两组疾病知晓度及依从性对比

在健康管理实施前，两组患者的疾病知晓情况相当，但经过1年健康管理之后，观察组患者的疾病知晓程度更高，且在健康管理期间，观察组患者的依从性较高，（均P＜0.05）。见表3。

2.4两组满意度对比

观察组患者对家庭医生签约服务的满意度评分为（75.33±10.39）分，高于对照组的（88.52±8.70）分，差异有统计学意义（t＝4.886，P＜0.001）。

表1两组高血压患者血压控制及达标情况对比

表2两组血糖控制及达标情况对比

表3两组疾病知晓程度及依从性对比

3、讨论

老年群体常面临高血压与糖尿病这两类慢性疾病的威胁，且其患病率随年岁增长而逐渐增高。高血压特指血压长期处于高水平状态，若管理不当，将可能诱发心血管等严重疾病并发症；糖尿病则是由于胰岛素分泌或作用异常，导致血糖异常升高，长期高血糖会损害多脏器，尤其是心脑血管系统。老年人群体中，慢性病的管理面临较大的挑战，患者的身体功能下降、疾病认识不足、依从性差等问题均加重了疾病控制的难度。因此，如何有效管理老年慢性病患者，是临床上亟待解决的问题。

在本研究中，从血压血糖控制情况来看，观察组的高血压和糖尿病患者的血压血糖水平控制更为理想，且血压血糖水平的达标率高于对照组的患者（均P＜0.05）。表明家庭医生签约服务能够有效改善患者的血压和血糖水平。这是因为家庭医生签约服务提供了持续监控与系统管理，签约服务采用定期入户或在患者就近设置服务点的方式进行持续管理，并每周进行电话随访、持续进行线上交流、密切监测患者病情变化。这种高频次的随访模式使家庭医生能根据患者的具体情况及时调整治疗方案，有效改善了血压和血糖的长期控制[8]。

在本研究中，从疾病知晓度和依从性方面来看，观察组患者的疾病认知提高，且在健康管理期间的依从性也更高（均P＜0.05）。表明家庭医生签约服务能够有效提升患者的疾病认知水平和治疗依从性。这是因为观察组不仅有定期的电话沟通和上门健康评估，还能通过线上平台随时与医师互动，解答疑惑，获得个性化指导，而且医师会在群内不定期发送相关疾病知识的资料和视频，有效提高了患者对疾病管理的理解和执行力[9]。在本研究中，从满意度调查结果来看，观察组患者对健康管理的整体满意度高于对照组患者（P＜0.05）。表明家庭医生签约服务模式的健康管理方式更容易被患者接受。这是因为该管理模式下以患者为中心，多方面关注患者的生活、生理和心理状态，给予了持续的、具有针对性的健康指导，提升了患者的自我管理能力，帮助患者更好地坚持了治疗方案，最终改善结果让患者满意，提高了患者对医疗支持的信任和满意度[10]。家庭医生签约服务作为一种系统化、个性化的管理模式，通过多维度干预和支持，能够在医疗资源有限的情况下，提升慢性病患者的管理效果，减少医疗机构负担[11]，这些优势是对照组不具备的，所以观察组患者的满意度更高。

但本研究也存在一定的局限性，主要在于样本量有限，可能影响结果的广泛适用性；其次，研究仅基于本地区数据，未考虑不同地区和人群的差异；而且干预效果只选取了1年作为观察，其长期性未得到充分验证，无法完全反映家庭医生签约服务对慢性病管理的持续影响，未来研究可针对这些方面进行入手。

综上所述，家庭医生签约服务通过个性化、系统化的健康管理，提高了老年慢性病患者的血压和血糖控制水平以及患者的疾病知晓程度和治疗依从性，此外也提升了患者的满意度，具有较高的应用价值。

参考文献:

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[3]中国老年医学学会高血压分会,国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟.中国老年高血压管理指南2019[J].中国心血管杂志,2019,24(1):1-23.

[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):2-42.

[5]陈凯.2019年NICE《成人原发性高血压管理指南》解读[J].中国全科医学,2020,23(16):1977-1981.

[6]马淑靓,朱晖,罗志杰.初诊2型糖尿病患者动态血糖监测仪的运用进展研究[J].糖尿病新世界,2024,27(8):195-198.

[7]秦琛丽,何涛,沈君华,等.基于德尔菲法的慢病患者满意度调查问卷编制及信效度检验[J].江苏卫生事业管理,2023,34(12):1730-1733,1740.

[8]田华.基于“1+1+1”家庭医生签约的健康管理模式对老年冠心病患者心功能及生活质量的影响[J].智慧健康,2023,9(34):78-81.

[9]牟鈃雨,张林,安康,等.三甲医院全程健康管理模式下的家庭医生签约服务实践[J].中华全科医学,2023,21(7):1085-1088.