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肩袖损伤修复术后再撕裂的相关因素与预测

2024-12-09 62 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨肩袖损伤修复术后再撕裂的相关因素并建立和验证预测模型。[方法]前瞻性选取2019年1月—2022年10月本院收治的92例巨大肩袖撕裂患者为研究对象，均给予巨大肩袖撕裂修复术，观察术后12个月内再撕裂情况。采用单因素比较和逻辑回归分析探索再撕裂的相关因素，建立术后再撕裂的预测模型并进行模型的验证及效能评估。[结果] 92例中，21例患者确认为术后再撕裂，占比22.8%。单因素比较显示，再撕裂组的撕裂长度[(4.1±0.6) cm vs (3.5±0.4) cm, P<0.001]、肌腱回缩程度[I/II/III,(7/10/4) vs (49/20/2), P=0.003]、肩袖脂肪浸润程度[I/II/III,(10/8/3) vs (41/29/1), P=0.039]均显著大于愈合组，但是前者的肩峰肱骨头间距[(3.7±0.3) mm vs (4.1±0.4) mm, P<0.001]、肌腱修复质量[1/2,(13/8) vs (59/12), P=0.039]显著低于愈合组。逻辑回归结果显示，肌腱修复质量差（OR=5.333, P<0.001）、肩峰肱骨头间距小（OR=5.145, P<0.001）、肌腱回缩程度重（OR=4.707, P<0.001）、撕裂长度大（OR=4.384, P<0.001）是术后再撕裂的危险因素。列线图预测模型结果显示，C-index指数为0.809(95%CI 0.763～0.841)，预测巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂的校正曲线趋近于理想曲线（P>0.05）。ROC曲线结果显示：列线图模型预测术后再撕裂的灵敏度81.0%，特异度为84.5%,AUC为0.856 (95%CI 0.776～0.939)。[结论]撕裂长度、肌腱回缩程度、肩峰肱骨头间距、肌腱修复质量是术后再撕裂的危险因素，列线图模型预测巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂风险效能良好。

关键词：
修复术
再撕裂
列线图
巨大肩袖撕裂
撕裂修复术
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巨大肩袖撕裂占肩袖撕裂患者的10%～40%，老年人群发生率可高达25%以上，临床主要表现为肩关节疼痛、活动受限，关节镜下肩袖撕裂修复术可明显改善巨大肩袖撕裂患者肩袖功能，但巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂仍然是临床面临的重大挑战[1～3]。据相关文献报道，肩袖撕裂修复术后再撕裂发生率为10%～58%[4,5]。早期有效评估巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂风险，便于临床早期制定或调整医疗措施，对进一步改善巨大肩袖撕裂修复术患者预后意义重大。目前关于肩袖撕裂修复术后再撕裂的危险因素已有部分报道，但在预测效能及临床实用性方面存在一定局限性[6～8]。目前针对巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂的预测模型建立尚鲜有报道。列线图是一种客观的统计模型，在疾病诊断、预测方面临床实用性良好[9,10]。本研究通过探讨影响巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂的影响因素，并据此构建列线图预测模型，以期通过简易模型实现对巨大肩袖撕裂患者修复术后再撕裂的辅助预测，使临床医务工作者了解巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂的风险权重，便于临床尽早制定医疗干预措施，以期实现低成本、低耗时、高收益的预防措施。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《美国骨科医师协会肩袖损伤临床指南（2019）》中巨大肩袖撕裂诊断标准[11];(2）年龄>18岁；（3）首次肩袖撕裂且为肩袖全层撕裂者；（4）接受关节镜下肩袖撕裂修复术；（5) Hamada分型2型以下；（6）单肩袖撕裂。

排除标准：（1）外伤导致的术后再撕裂；（2）无法配合完成本研究者、预后不明者；（3）行肩关节翻修手术者；（4）伴盂肱关节炎、类风湿性关节炎、肩关节骨关节炎者；（5）伴血液系统疾病、免疫缺陷、恶性肿瘤者；（6）哺乳者、妊娠者；（7）伴肩关节脱位、肩关节骨折、肩部手术史、肩疼痛不明显者；（8）肩关节感染；（9) Goutallier分级>III级。

1.2一般资料

前瞻性选取2019年1月—2022年10月本院收治的92例巨大肩袖撕裂患者为研究对象。男57例，女35例，平均年龄（50.9±9.6）岁。本研究通过医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.3手术方法

巨大肩袖撕裂修复术：巨大肩袖撕裂患者均给予关节镜下肩袖撕裂修复术治疗，所有手术由同一团队完成，将肩关节后方作为主通道，肩峰下外侧通道、后外侧辅助通道及前外侧辅助通道修复肩袖肌腱，首先检查肩袖损伤及肌腱撕裂情况，复位撕裂的肩袖肌腱，用缝合锚钉固定撕裂的冈上、冈下及肩胛下肌腱，肌腱能够复位于大结节表面并覆盖50%以上肌腱止点处骨床者给予双排或缝线桥式固定，肌腱只可复位于止点内缘且对止点处覆盖<50%骨床则给予单排缝合方式固定，可牢固修复肩袖肌腱撕裂者对其肩峰前外角打磨成形（肩峰成形），最后撤除手术器械，缝合、包扎。肩关节外展45°护具固定。

患者术后佩戴支具6～8周，常规开展康复训练，定期复诊。术后6个月恢复常规工作和对抗性活动。

1.4评价指标

收集患者一般资料，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、是否吸烟及饮酒、糖尿病史、高血压史、高血脂史；记录术前临床与影像资料，包括侧别、美国肩肘外科学会肩关节评分（American Society of Shoulder and Elbow Surgeons Shoul⁃der Score,ASES)[12]、撕裂长度、肌腱回缩程度（改良Patte分级[13]）、肌腱受累情况、冈上肌切线征、肩袖脂肪浸润程度（Goutallier分级[14]）、肩峰肱骨头间距；记录手术相关资料：麻醉方式、手术时间、术中失血量、松解方式、修复术中肌腱（冈上肌与冈下肌）修复质量（1～4级）[15]、缝合固定方式；末次随访资料包括肌腱修复质量、上举肩关节活动度（range of motion,ROM）、ASES评分。

患者术后均获随访12个月，根据MRI检查显示肩袖撕裂、肌腱回缩明显、肩袖不连续、肩关节功能受限、疼痛的患者确定为再撕裂[11]。

1.5统计学方法

采用SPSS 18.0和R3.6.1统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以是否再撕裂为因变量，其他资料为自变量行二元多因素逻辑回归分析，建立预测模型，ROC分析预测模型预测是否再撕裂的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1临床结果

92例巨大肩袖撕裂修复术患者，21例术后再撕裂，占比22.8%。其中左肩9例，分别发生在术后3个月5例，术后6个月3例，术后12个月1例。右肩12例，分别发生在术后3个月6例，术后6个月4例，术后12个月2例。再撕裂者行保守治疗12例，翻修关节镜修复9例，截止随访结束，症状均缓解。剩余71例愈合，占77.2%。

2.2是否再撕裂的单项因素比较

两组患者的单项因素比较见表1。两组性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、糖尿病史、高血压史、高脂血症史、损伤侧别、术前ASES评分、累及肩袖肌肉数、冈上肌切线征、麻醉方式、手术时间、术中失血量、松解方式、止点、修复方式、锚钉数、锚钉技术、末次随访上举ROM、末次随访ASES评分比较的差异均无统计学意义（P>0.05）；再撕裂组的撕裂长度、肌腱回缩程度、肩袖脂肪浸润程度均显著多于愈合组（P<0.05），肩峰肱骨头间距、肌腱修复质量显著低于愈合组（P<0.05）。

表1.是否再撕裂两组患者的单项因素比较

2.3是否再撕裂的逻辑回归分析

再撕裂的逻辑回归分析结果见表2。以是否再撕裂为因变量，其他因素为自变量行二元逻辑回归分析，模型分类能力为91.3%，经卡方检验模型有效（χ2=6.583,P<0.001）。结果显示，肌腱修复质量低（OR=5.333,P<0.001）、肩峰肱骨头间距小（OR=5.145,P<0.001）、肌腱回缩程度高（OR=4.707,P<0.001）、撕裂长度大（OR=4.384,P<0.001）是术后再撕裂的危险因素。

2.4列线图预测模型建立

以再撕裂的危险因素作为预测变量，建立列线图预测模型，各因素赋分（影响因素分析中b值最大的因素赋为100分，其余因素根据其b值与最大b值占比记分）：肌腱修复质量为100分，肩峰肱骨头间距为98分，肌腱回缩程度为93分，撕裂长度为88分，总分范围88～379分，对应风险率范围0.07～0.90，总分值越高，术后再撕裂风险越大。见图1a。

列线图模型经Bootstrap法内部验证，结果显示C-index指数为0.809(95%CI 0.763～0.841），区分度良好；绘制Calibration曲线，结果显示校正曲线趋近于理想曲线，经Hosmer-Lemeshow检验，差异无统计学意义（χ2=0.257,P=0.518），拟合度较好，见图1b。ROC曲线结果显示：列线图模型预测术后再撕裂的灵敏度81.0%，特异度为84.51%,AUC为0.856(95%CI 0.776～0.939），见图1c。

3、讨论

巨大肩袖撕裂是一种肩关节损伤，通常发生在承受过度压力或运动过度情况下，这种损伤会导致肩袖组织撕裂，使肩关节失去稳定性和功能。巨大肩袖撕裂通常分为全层撕裂和部分撕裂两种类型，全层撕裂患者肩袖组织完全撕裂，肩袖肌腱与肱骨分离，患者会感到剧烈疼痛，肩关节活动范围明显受限，肩关节稳定感和力量减退，巨大肩袖全层撕裂通常需手术修复来恢复肩关节的功能；巨大肩袖部分撕裂患者肩袖组织部分撕裂，但没有完全断裂，患者会感到轻中度疼痛，肩关节活动范围受到一定程度限制，部分撕裂的治疗通常首选保守治疗，包括物理治疗、肩关节的强化训练和疼痛管理等[16～18]。巨大肩袖全层撕裂患者通常给予修复手术以缝合撕裂的肩袖组织，以恢复肩袖稳定性和功能，但患者术后再撕裂风险依旧居高不下[19]。早期识别巨大肩袖撕裂患者修复术后再撕裂的影响因素，便于指导临床针对高危患者尽早给予干预，不仅利于改善巨大肩袖撕裂患者预后，还可降低患者冗杂费用，提高医疗保健系统经济效益。

表2.是否再撕裂的逻辑回归分析结果

图1.巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂的预测。1a:再撕裂风险因素的列线图风险模型；1b:预测列线图模型的验证曲线；1c:列线图模型预测的ROC曲线。

本研究中有21例（22.8%）患者术后再撕裂。郭斯翊等[20]研究显示，46例大型及巨大肩袖撕裂修复患者术后再撕裂率为23.9%，陈俊等[21]研究显示，107例肩袖撕裂修复术后再撕裂率为22.4%，与本研究巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂率相近，提示巨大肩袖撕裂修复患者术后再撕裂风险较高。逻辑回归分析显示，撕裂长度、肌腱回缩程度、肩峰肱骨头间距、肌腱修复质量是巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂的危险因素。肩袖撕裂的长度与巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂的风险相关，较大的撕裂长度可导致肩袖修复手术时的张力不均，使修复的肌腱容易受到额外应力，增加再撕裂的风险；撕裂长度较大提示肌腱损伤程度更严重，修复术后的肌腱可能更加脆弱，易再次撕裂。Longo等[22]研究显示，撕裂长度大是肩袖撕裂修复术后再撕裂的危险因素。赵加全等[23]研究显示，撕裂长度≥4 cm患者肩袖修复术后再次撕裂的风险较高。巨大肩袖撕裂修复术后，肌腱回缩会导致修复的肌腱张力减小，使得修复区域受力不均，容易发生再次撕裂，肌腱回缩程度越大，肌腱张力减小的程度就越明显，再撕裂的风险就越高；肌腱回缩会使修复区域的肌腱结构变得不稳定，容易发生再次撕裂，肌腱回缩程度越大，修复区域的结构稳定性越差，再撕裂风险越高；肌腱回缩程度越大，肩关节的运动范围受限的程度就越明显，术后肩袖再撕裂的风险越高。肩峰肱骨头间距主要指肩关节中肩峰和肱骨头间距离，它是评估肩关节稳定性的重要指标之一，同时亦可导致肩袖张力分布不均，肩袖的负荷不均匀，增加再撕裂风险；肩峰肱骨头间距过小可导致肩关节稳定性下降，使得肩袖在运动中更易损伤，增加再撕裂风险。Lobo-Escolar等[24]研究显示，肩峰肱骨间隙<7 mm的肩袖撕裂患者修复术后再撕裂风险可增加4倍左右。肌腱修复质量越高，巨大肩袖撕裂患者肩部生理结构及功能稳定性均可恢复良好，可降低术后再撕裂风险。郭斯翊等[15]研究显示，肌腱修复质量2级是大型及巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂的危险因素。田晟源等[25]研究显示，肩袖撕裂口前后径、肌腱回缩、肩峰-肱骨间隙是肩袖撕裂初次修补术后再发撕裂的影响因素。

本研究结果显示，列线图模型预测巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂区分度和拟合度均较好，提示该模型预测巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂效能良好。列线图具有可视化、定量化的展示各因素对其风险的贡献程度，临床应用中有明显优势。本研究建立的列线图模型为临床预测巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂风险提供了新的方法，其指示的风险指标对快速甄别高风险死亡人群具有有一定的临床指导价值。

综上所述，撕裂长度、肌腱回缩程度、肩峰肱骨头间距、肌腱修复质量是巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂的危险因素，建立的列线图模型预测巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂风险效能良好，对临床制订对应医疗对策具有指导意义。本研究为单中心研究，研究样本量有限，统计的病例可能缺乏代表性，后期仍需加强关于模型的评价与验证工作，并进一步开展多中心、大样本量的内外部验证以优化模型的预测性能及应用价值，实现巨大肩袖撕裂修复术后再撕裂风险的精准预测。

参考文献:

[2]刘震,王晗,王晓光,等.镜下"中国结"修复冈上肌腱腹交界区撕裂[J].中国矫形外科杂志, 2022, 30(8):745-748.

[3]苏超,刘伟杰,唐航,等.镜下“8”字双排无结锚钉修复巨大肩袖撕裂[J].中国矫形外科杂志, 2022, 30(24):2270-2273.

[15]郭斯翊,朱以明,鲁谊,等.大型及巨大肩袖撕裂修复的不可修复性与术后再撕裂的危险因素研究[J].中国运动医学杂志,2022, 41(9):665-673.

基金资助:江苏省自然科学基金(编号:BK20201153);

文章来源:于万涛,俞明晨.肩袖损伤修复术后再撕裂的相关因素与预测[J].中国矫形外科杂志,2024,32(23):2140-2145.