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骨特异性碱性磷酸酶和血钙在佝偻病早期诊断中价值研究

2024-03-19 73 上传者：管理员

摘要：目的研究骨特异性碱性磷酸酶(BALP)和血钙对早期发现、诊断佝偻病的应用价值。方法选取2020年10月至2021年10月在该院门诊就诊的773例患儿为研究对象，临床初筛有夜惊、多汗、烦躁不安、腓肠肌痉挛、双下肢疼痛症状，采用免疫渗滤和全血干化学技术进行BALP检测；同时采用极谱分析法，随机检测其中161例患儿的血钙水平。结果 773例患儿中BALP正常139例(18.0%),BALP临界值517例(66.9%),BALP异常117例(15.1%)。各年龄组患儿间，BALP临界值和异常值检出率最高的为1个月至小于1岁组(分别为62.7%、22.8%),最低的为大于或等于7岁组(分别为63.3%、6.1%),BALP检测值伴随年龄增长逐渐下降，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。而不同性别患儿和不同季节组间BALP检测值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。在同时检测BALP和血钙水平的161例患儿中，血钙水平均在正常范围，BALP<250 U/L组血钙水平高于BALP≥250 U/L组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论相对于血钙水平，儿童BALP检测更加敏感且操作简捷，对早期发现、诊断佝偻病具有较高应用价值。

关键词：
佝偻病
患儿骨骼病变
早期诊断
血钙
骨特异性碱性磷酸酶
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营养性佝偻病是儿童最常见的佝偻病类型，主要引起患儿骨骼病变，同时影响肌肉发育和神经兴奋性，以及循环、消化、免疫等多系统的正常功能[1],严重者引起骨骼畸形，阻碍儿童生长发育。该病预防方法简单，但常因其初期症状缺乏特异性而被忽视，因此及早发现和诊治佝偻病在儿童保健工作中显得尤为重要。本文通过检测骨特异性碱性磷酸酶(BALP)和血钙，旨在验证两者对早期发现和诊断佝偻病的应用价值。

1、资料与方法

1.1研究资料

选取2020年10月至2021年10月在本院门诊就诊的患儿773例，临床上均有一种或多种疑似佝偻病初期的症状，如夜惊、多汗、烦躁不安、腓肠肌痉挛或双下肢疼痛等，且均未发现有骨骼形态上的变化。本研究在保障患儿家属知情同意的前提下开展。排除标准：(1)14 d内有急性感染史；(2)患影响骨骼代谢的疾病，如肝肾、心脏功能不全或其他内分泌相关疾病；(3)有家族遗传疾病史或先天性疾病史；(4)短期内曾服用锌、钙等制剂。

1.2方法

1.2.1收集一般资料

收集资料包括患儿性别、年龄、就诊时间。按性别分组：男466例，女307例；按年龄分组：年龄分布在1个月至9岁，1个月至小于1岁共311例，1～<3岁290例，3～<7岁123例，≥7岁49例，所有患儿均无青春期启动。就诊时间按四季划分：春季197例，夏季247例，秋季207例，冬季122例。

1.2.2检测方法与判定标准

使用北京中生金域诊断技术股份有限公司生产的免疫试剂盒进行BALP检测，该试剂利用免疫渗滤和全血干化学技术原理制成，采用目测半定量法与标准比色板比较来完成BALP活性测定，判定标准为：BALP≤200 U/L为正常值；BALP>200～<250 U/L为临界值，提示可疑佝偻病；BALP≥250 U/L为异常值，可诊断佝偻病[2]。对其中161例随机样本进行血钙检测，采用线扫极谱分析法进行测定，检测仪器是济南齐力医疗器械有限公司的QL8000C型微量元素分析仪，结果判定依据厂家提供的标准参考值，血钙正常范围为1.05～1.80 mmol/L。

1.3统计学处理

应用SPSS23.0软件对数据进行统计学分析，以

表示计量资料，采用t检验；以百分比表示计数资料，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1不同性别、年龄患儿及不同季节的BALP检测结果比较

773例患儿中BALP正常139例(18.0%),BALP临界值517例(66.9%),BALP异常117例(15.1%),后两者总检出率为82.0%。BALP检测结果在不同性别患儿及不同季节组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05),在不同年龄段间比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。说明BALP值在不同性别、季节方面不具有可比性，而年龄段越低，BALP临界值和异常值检出率越高。

2.2不同BALP值分组间的血钙水平比较

发现161例患儿血钙水平波动在1.05～1.71 mmol/L,均属正常范围，BALP<250 U/L组的血钙水平[(1.30±0.13)mmol/L]高于BALP≥250 U/L组[(1.28±0.11)mmol/L],但差异无统计学意义(t=0.649,P=0.517)。

表1不同性别、年龄患儿及不同季节的BALP检测结果比较[n(%)]

3、讨论

营养性佝偻病的本质是维生素D缺乏或饮食中钙质含量过低造成血钙浓度不足而继发的甲状旁腺功能代偿性亢进。分泌增多的甲状旁腺激素动员骨钙释出以维持血钙水平，但同时抑制肾小管重吸收磷，出现严重的低磷血症，致使细胞外液“钙磷乘积”降低，骨骼矿化受阻后出现大量代偿性增生的成骨细胞，临床上随即出现一系列佝偻病典型体征[3],严重的骨骼畸形难以逆转，因此选择佝偻病病理过程中变化较早并具有特异性的指标对于预防工作至关重要。

首先，以临床症状作为佝偻病初期的诊断依据缺乏特异性。佝偻病初期甲状旁腺功能代偿不足以维持血钙浓度，机体出现一过性的血钙水平下降，而钙是维持神经-肌肉兴奋性的重要离子，发挥着“膜屏障”作用，较低的血钙水平使细胞膜对钠离子通透性增加，静息电位绝对值下降，接近阈电位，导致细胞兴奋水平升高，机体出现夜惊、多汗、烦躁不安、肌肉抽动等症状。此外，维生素D可降低体内与疼痛发生相关的细胞因子浓度，当缺乏时会出现痛觉敏化[4],肌肉、骨骼痛感加剧，加之血钙下降引起的肌肉痉挛和骨骼矿物质流失，这解释了佝偻病初期患儿常出现肢体疼痛的表现。可以看出神经肌肉兴奋性增高是佝偻病初期的主要表现，缺乏特异性，仅作为初期诊断的参考依据。

目前，骨骼影像学变化与血生化一般认为是佝偻病诊断的“金标准”[5],但若作为佝偻病初期筛查指标则各有利弊。例如，X线腕骨片可客观反映儿童骨骼病变程度，临床上对于明确佝偻病分期不可或缺。在佝偻病激期骨骼X线出现典型异常，如长骨干骺端临时钙化带模糊呈毛刷状或杯口样改变、骨皮质变薄、骨质疏松等征象，但在佝偻病初期儿童骨骼矿物质流失不显著，骨骼X线改变多不显著，并且部分家长对于儿童较早接触X线不易接受。再如骨密度检测，此检查是对于骨骼某段时间的静态反映，作为目前测定骨密度的标准方法——双能X线吸收法，具有检测快速、精密度高等优点，对于存在骨质疏松症风险的儿童具有很好的适用性[6],可以作为年长患儿佝偻病的辅助检查，而在婴幼儿群体中则会出现因制动不足导致的重复性欠佳、软组织与未成熟骨骼区分困难及复测周期过长等问题，与X线腕骨片相似，此检查同样存在一定的辐射量，导致家长依从性下降。超声骨密度检测利用超声波对受检者胫骨中上1/3段进行检测，通过测定的声波传导速度和振幅衰减情况来反映机体骨矿含量、骨结构等，具有无创、快捷等优势，对婴幼儿营养性佝偻病具有预测价值[7]。

血生化检测指标，如维生素D主要以25(OH)D的形式储存于机体，国际公认25(OH)D是反映体内维生素D营养情况最直接可靠的指标[8],目前检测25(OH)D的方法中应用最广泛的是免疫测定法或电化学发光法。但结合维生素D代谢半衰期短等特点，如果儿童短期内得到维生素D治疗或充足日照，可能导致检测结果不出现明显缺乏甚至结果正常[9]。而高效液相法作为25(OH)D测定的“金标准”,因其费用高且耗时长等局限难以推广[10]。再如钙离子，机体99.9%的钙离子贮存在骨骼系统，骨钙常处于稳定水平，当血钙水平下降时，机体强大的内分泌系统发挥调节作用以维持骨骼与循环系统中钙的平衡，发挥调节作用的激素除甲状旁腺激素、维生素D以外，也包括降钙素、肾上腺皮质激素和性激素等，因此在佝偻病初期血钙变化往往是“一过性”的，这种动态变化难以准确反映骨组织钙化情况；血清碱性磷酸酶(ALP)是广泛分布于人体的一种膜结合糖蛋白，为一组包括骨骼、肝肾、肠道等多个来源的同工酶，容易受不同组织器官功能的影响[10],如机体患肝胆、胰腺疾病时ALP水平升高，此时ALP则不能特异性反映骨的形成，因此研究者认为ALP对于佝偻病初期筛查的意义不及BALP[11],临床上一般在缺乏BALP检测手段时采用ALP来代替[12]。

BALP由成熟的成骨细胞合成，在成骨过程中可分解磷酸盐产生磷酸根，为骨组织中羟基磷灰石的沉积提供条件，同时可降低焦磷酸盐的浓度，加速成骨[13]。上述文献提到佝偻病的病理过程中出现骨骼矿化受阻，致使成骨细胞代偿性增生，BALP会显著升高。BALP被认为是反映骨形成变化最准确的指标，并与佝偻病病情严重程度成正比[14]。相对于其他骨代谢血清学指标，BALP具有半衰期长、稳定性好等优势，是佝偻病初期敏感而可靠的筛查指标。本研究中，BALP处于临界值和异常值的患儿共占82.0%,检出率较高，佐证了上述观点。此外，同时检测血钙水平和BALP值的患儿中，血钙水平均在正常范围，且不同BALP值分组间的血钙水平比较，差异无统计学意义(P>0.05),说明血钙对佝偻病初期的预测价值较小。

本研究中，不同性别患儿间的BALP检测结果无显著差异，这与以往研究结论无异[15]。各年龄组BALP临界值和异常值检出率合计值波动在69.4%～85.5%,其中检出率最高的为1个月至小于1岁组，最低的为大于或等于7岁组，并且BALP值随年龄增长逐渐降低，主要原因是婴幼儿处于体格快速增长阶段，对维生素D和钙等营养元素需求量大。婴幼儿是佝偻病防治工作的主要群体。同时应注意任何年龄段儿童均可能发生维生素D或钙的缺乏，只是不同年龄段的症状表现不同。相比于婴幼儿，年长患儿佝偻病的患病率低，但也是佝偻病防治工作中不可忽视的群体，当发现年长患儿存在多汗、腓肠肌痉挛、双下肢疼痛等症状时，也需排除营养性佝偻病可能。既往也有研究表明，青春期儿童BALP水平会再次升高[16],由于样本量有限，本研究未纳入青春期儿童样本，今后应进一步探索讨论。此外，本研究发现不同季节之间的BALP检测结果无显著差异，可能与本文所纳入样本的就诊时间有关，当时正处于新型冠状病毒感染疫情防控阶段，群众居家工作生活时间延长，儿童全年户外活动时间均有所减少[17],这可能是导致BALP值在不同季节间差异缩小的原因。

综上所述，营养性佝偻病威胁着儿童骨骼健康，临床上还应加强对此病的预防与筛查。相对于血钙，BALP是佝偻病病程中更加敏感且可靠的指标，具有用血量少、操作简捷、费用低廉及适用年龄段广等优势，对于佝偻病初期病情的判断有较高应用价值，值得在儿童保健工作中作为初筛指标进一步推广。

参考文献:

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[5]黎海芪,毛萌中国儿童维生素D缺乏性佝偻病诊治变迁[J]中华儿科杂志,2022,60(5):377-379.

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[10]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会骨转换生化标志物临床应用指南[J]中华内分泌代谢杂志,2021 ,37(10):863-874.