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儿童耐甲氧西林葡萄球菌血流感染临床特征及预后不良因素分析

2024-04-11 5 上传者：管理员

摘要：目的:探讨儿童耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)血流感染的相关危险因素。方法:回顾性分析2020年1月至2022年8月我院儿科收治的223例葡萄球菌血流感染患儿的临床资料，根据药敏试验结果分为MRS组85例和甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)组138例，分析MRS血流感染的临床特征及危险因素。将MRS组患儿按照临床预后分为预后不良组24例和预后良好组61例，分析MRS预后不良的因素。结果:儿童葡萄球菌血流感染以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，MRS分离率为38.12%(85/223)。单因素及多因素Logistic回归分析显示，感染性休克(OR=2.282)、气管插管(OR=1.960)、使用抗真菌药物(OR=2.067)、血流感染前抗菌药物≥3种(OR=2.116)和血流感染前激素用药>5 d(OR=2.468)是儿童MRS血流感染的独立危险因素(P<0.05);意识障碍(OR=3.056)、降钙素原(PCT)>10 ng/mL(OR=2.810)、血清乳酸>2.0 mmol/L(OR=3.618)、感染性休克(OR=4.623)、凝血功能障碍(OR=2.569)和多器官功能障碍≥3个(OR=4.956)是儿童MRS血流感染预后不良的独立危险因素(P<0.05)。结论:临床医师应尽早识别、有针对性采取预防措施和优化治疗方案，控制MRS产生，以降低MRS血流感染的病死率和预后不良率。

关键词：
凝血功能障碍
多重耐药菌
抗菌药物
耐甲氧西林葡萄球菌
血流感染
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儿童血流感染是一种高发病率、高病死率和高治疗费用的感染性疾病，病死率为20%～50%[1]。大量文献[2,3,4]报道，葡萄球菌属是我国儿童院内血流感染主要病原菌，其中以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等常见，占50%～60%。近年来，血流感染的发生率不断升高，而抗菌药物的大量、不规范使用，使多重耐药菌越来越常见，其中以耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)常见。李斌等[2]报道，昆明市儿童医院2012-2015年儿童血源性感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为20.0%、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为81.5 %。吕春兰等[4]报道，湖北某医院儿童血流感染MRSA检出率为27.6%、MRCNS检出率为53.1%。相比于甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS),MRS感染患者病死率更高、用于感染诊断和治疗的费用增加、发生抗菌药物不良反应的风险增加[5]。国内外研究[6,7]均证实，MRS为成人葡萄球菌血流感染患者预后不良的独立危险因素之一，且MRS感染易增加住院时间、医疗费用。儿童MRS血流感染临床预后不良的形式也非常严峻。因此，对儿童MRS血流感染的病原菌分布、易患因素、临床预后因素进行分析尤为必要，以期早期识别并为临床合理预防控制感染提供参考。

1、资料与方法

1.1纳入标准和排除标准

收集我院儿科2020年1月至2022年8月收治的223例血培养为葡萄球菌的患儿临床资料。纳入标准：(1)年龄3～14岁，性别不限；(2)入院前无感染体征；(3)符合血流感染诊断标准[7],即≥1次血培养阳性，同时存在相应血流感染的临床症状和体征，并排除可能污染的标本；(4)多次培养阳性者取首次细菌培养结果。排除标准：(1)临床资料不完整；(2)混合其他革兰阳性菌感染；(3)合并其他部位感染；(4)入院前有抗菌药物用药史。

1.2病例分组

根据MRS诊断标准，对苯唑西林或头孢西丁耐药的葡萄球菌判定为MRS菌株[8],苯唑西林敏感的葡萄球菌判定为MSS菌株。将223例患儿分为MRS组85例和MSS组138例。药敏试验参照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)2018-2021年推荐的药敏试验方法进行，采用纸片扩散法或自动化仪器法(主要仪器为法国生物梅里埃VITEK 2-Compact系统)。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌ATCC 43300。

1.3临床预后分组

将MRS组患儿根据临床转归分为预后良好组61例和预后不良组24例。预后良好组包括临床治愈(症状和体征完全消失)、临床好转(症状和体征明显改善),预后不良组包括死亡、未愈出院(临床症状和体征较入院时无明显改善或加重；病情极其危重，家长放弃抢救或要求转院)。

1.4临床资料

通过医院病案检索系统收集患儿所有临床资料，包括年龄、性别、基础疾病、医院事件、感染部位、感染菌株、入住重症监护室(ICU)、血流感染前ICU住院时间、侵袭性操作、实验室检查、血流感染前激素用药、血流感染前抗菌药物使用情况等。

1.5统计学方法

应用SPSS 20.0软件，计量资料以

表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，有统计学意义的变量再进行Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1儿童葡萄球菌血流感染病原菌分布

223例葡萄球菌血流感染患儿中，以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，分别占39.91%和34.98%。MRS分离率为38.12%(85/223),其MRSA和MRCNS分离率分别为35.96%(32/89)和48.72%(38/78)。见表1。

表1儿童葡萄球菌血流感染病原菌分布

2.2 MRS血流感染的危险因素

2.2.1单因素分析

单因素分析结果显示，MRS组和MSS组贫血、感染性休克、呼吸衰竭、中心深静脉置管、气管插管、使用碳青霉烯类药物、使用抗真菌药物、抗菌药物联合用药(≥3种)、抗菌药物使用时间、使用激素、激素用药时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2儿童MRS血流感染单因素分析

2.2.2多因素分析

将单因素分析有统计学意义的变量进行Logistic多因素回归分析，结果显示，感染性休克(OR=2.282)、气管插管(OR=1.960)、使用抗真菌药物(OR=2.067)、血流感染前抗菌药物使用≥3种(OR=2.116)和血流感染前激素用药>5 d(OR=2.468)是儿童MRS血流感染的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表3儿童MRS血流感染的Logistic回归分析

2.3预后影响因素

2.3.1单因素分析

单因素分析显示，MRS感染预后不良组和预后良好组意识障碍、血红蛋白<90 g/L、PCT>10 ng/mL、血清乳酸>2.0 mmol/L、感染性休克、循环系统障碍、肾功能障碍、凝血功能障碍和多器官功能障碍(MODS)≥3个比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.3.2多因素分析

将单因素分析有统计学意义的变量进行Logistic多因素回归分析，结果显示，意识障碍(OR=3.056)、PCT>10 ng/mL(OR=2.810)、血清乳酸>2.0 mmol/L(OR=3.618)、感染性休克(OR=4.623)、凝血功能障碍(OR=2.569)和MODS≥3个(OR=4.956)是儿童MRS血流感染预后不良的独立危险因素(P<0.05),见表5。

表4儿童血流感染MRS预后影响因素分析

表5儿童MRS血流感染预后不良的Logistic回归分析

3、讨论

3.1儿童葡萄球血流感染病原菌分布

葡萄球菌种类较多，不同类葡萄球菌的耐甲氧西林菌种分离率也不完全相同。本研究结果显示，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是引起我院儿童血流感染的主要葡萄球菌，分别占39.91%和34.98%;MRS的分离率为38.12%,其中MRSA和MRCNS的分离率分别为35.96%和48.72%,提示当临床出现儿童葡萄球菌血流感染时，需高度警惕MRS感染可能。本院儿童葡萄球菌血流感染中，MRSA分离率与报道[2,4]基本相似，MRCNS分离率低于报道[2,4]。在凝固酶阴性葡萄球菌中，以表皮葡萄球菌常见，占16.14%,其耐甲氧西林菌种分离率为55.56%。表皮葡萄球菌可产生生物被膜，逃避宿主免疫系统，通过经皮装置或植入物进入血流，被认为是致病菌，而其他凝固酶阴性葡萄球菌致病力较弱，多为污染菌或条件致病菌[2,9]。谢朝云等[10]研究也发现，血流感染中表皮葡萄球菌的感染率与耐药率不断上升，耐药率明显高于金黄色葡萄球菌。

3.2儿童MRS血流感染的危险因素

本研究将MRS组和MSS组进行比较，患儿贫血、入住ICU、感染性休克、呼吸衰竭、血流感染前住院时间长、中心深静脉置管、气管插管、外伤、使用碳青霉烯类、使用抗真菌药、抗菌药物联合用药(≥3种)、血流感染前使用激素、激素用药时间长是儿童MRS血流感染的危险因素(P<0.05),但合并感染性休克、气管插管、使用抗真菌药、血流感染前抗菌药物使用≥3种和血流感染前激素用药>5 d是儿童MRS血流感染的独立危险因素。感染性休克表明患者感染程度很严重，生命体征不稳定，前期采用多种侵袭性操作及使用多种广谱抗菌药物联用及激素类药物，从而增加MRS感染风险[11]。气管插管是治疗呼吸衰竭、纠正呼吸困难的主要措施之一，葡萄球菌主要寄生于皮肤表皮及呼吸道内，气管插管易破坏皮肤屏障，导致葡萄球菌入血引发血流感染。本研究显示，使用抗真菌药物是儿童MRS血流感染的独立危险因素。武杰等[6]报道，使用抗真菌药物也是成人MRSA血流感染的危险因素之一。频换更换抗菌药物及多种抗菌药物联用是目前临床经验性抗感染治疗抗菌药物不合理使用的主要表现，而且抗菌药物不合理使用易诱发多重耐药菌感染在医学界已形成共识[5]。本研究显示，血流感染前抗菌药物使用≥3种是MRS感染的独立危险因素，与武杰等[6]报道基本一致。激素不仅具有强大的抗炎、抗休克、抗毒素等作用，同时也对免疫系统具有多方面的抑制功能，降低机体的免疫功能，抑制了机体修复及防御能力，从而使一些细菌更加适应生存坏境，繁殖量更大，最易造成多重耐药菌感染[12,13]。本研究显示，血流感染前使用激素不是儿童MRS血流感染的独立危险因素，而激素用药时间>5 d是儿童MRS血流感染独立危险因素之一。

3.3儿童MRS血流感染预后不良的危险因素

本研究将MRS血流感染患者根据预后情况分为预后良好组和预后不良组进行比较，结果显示患者意识障碍、血红蛋白<90 g/L、PCT>10 ng/mL、血清乳酸>2.0 mmol/L、感染性休克、循环系统障碍、肾功能障碍、凝血功能障碍和MODS≥3个是预后不良的危险因素，其中意识障碍、PCT>10 ng/mL、血清乳酸>2.0 mmol/L、感染性休克、凝血功能障碍和MODS≥3个是独立危险因素。意识障碍的患者并发多脏器功能衰竭、感染性休克的风险较高，本研究Logistic回归分析结果也显示多脏器功能衰竭和感染性休克是影响儿童MRS血流感染预后不佳的危险因素，与董辉等[14]报道结果一致。血清乳酸浓度是反映外周组织灌注情况和细胞内是否缺氧的敏感标志物，也是作为死亡预兆的指标，乳酸清除率与脓毒性休克患者病死率相关[15]。郝晶等[16]也报道，血清乳酸>2.0 mmol/L是脓毒症患儿死亡的独立危险因素，且OR高达8.910。有研究显示，凝血功能紊乱是导致脓毒症和脓毒性休克微循环功能障碍、MODS的关键因素，与脓毒症预后密切相关[17]。易茜等[18]也报道，凝血酶原时间≥17 s、D-二聚体≥5.9 mg/L、PLT≤50×109/L是金黄色葡萄球菌脓毒症患儿死亡的独立危险因素。PCT是重要的细菌感染炎性指标，也是重要的抗感染疗效评价指标，PCT>10 ng/mL提示有严重细菌性感染，具有高度死亡风险[19]。MODS是急重症感染常见的、严重的并发症，一旦发生，不易控制，而且病死率相当高，随着器官衰竭数的增加，其病死率也显著上升。有研究显示，MODS患者累及4个及以上器官病死率达80%,累及3个器官病死率达35%以上，累及2个器官病死率为5%～10%[20]。武杰等[6]也报道，MODS≥3个是成人MRSA预后不良的危险因素。

3.4本研究局限性

本研究仅纳入一家医疗机构，未进行多中心研究，故研究结果对本地区儿童MRS血流感染的防控具有参考价值，而对其他地区儿童MRS血流感染防控可能存在一定偏差；其次，本研究纳入MRS患者样本量较少，不排除个别考察因素存在统计学偏倚。基于此，课题组计划进一步纳入更多医疗机构，开展多中心、大样本量、高质量病例对照研究，更全面、准确地了解儿童MRS血流感染的临床特征及预后相关因素。

综上所述，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是引起儿童血流感染的主要葡萄球菌，且MRS分离率较高。合并感染性休克、气管插管、使用抗真菌药、血流感染前抗菌药物使用≥3种和血流感染前激素用药>5 d是儿童MRS血流感染的独立危险因素；意识障碍、PCT>10 ng/mL、血清乳酸>2.0 mmol/L、感染性休克、凝血功能障碍和MODS≥3个是儿童MRS血流感染预后不佳的独立危险因素。因此，临床医师应根据这些危险因素，尽早识别、有针对性采取预防措施和优化治疗方案，控制MRS菌种产生，以降低MRS血流感染的死亡率和预后不良发生率。

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