麻风是严重危害人民群众健康的慢性传染病,它的流行和传播是一个地区贫穷落后的标志,目前在丘北县仍是一个突出的公共卫生问题和社会问题。丘北县隶属于云南省文山州,位于云南省东南部,地处滇东南岩溶山原丘陵地带,地势西南高,东北低,六诏山支系大总山纵横全境。全县总面积5038平方公里,下辖3个镇9个乡,常住人口为51.13万人,少数民族人口占62.70%,其中苗族占27.38%,壮族占15.87%,其他少数民族占16.45%。全县人均生产总值17020元,城镇常住居民人均可支配收入实现28126元;农村常住居民人均可支配收入实现10260元。云南省文山州丘北县历来是麻风流行最严重的地区[1],截至2019年累计发现患者1885例,有治愈存活康复者667例,为更好的实现《全国消除麻风病危害规划(2011-2020年)》终期评估目标,尽早达到消除麻风病危害的目标,更好的采取措施预防和控制其流行,对2010-2019年丘北县麻风流行病学特征进行分析,总结麻风防治成果和经验,为今后制定麻风防治措施提供依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

资料来源于全国麻风防治管理信息系统(LEPMIS)、2010-2019年新(复)发麻风患者现场流行病学调查及各乡(镇)上报的麻风防治年度统计报表;人口资料来源于丘北县统计局和丘北县年度国民经济和社会发展统计公报。

1.2诊断标准

麻风诊断、分型、延迟期、畸残分级根据《麻风病诊断标准》(WS291-2018)1～25中的执行。早期病例指病期较短(一般指1年以内),且尚未发生畸残或不可逆神经损伤的新确诊病例;晚期病例指病期较长(超过2年),皮损广泛或已发生畸残和/或神经损伤的新确诊病例。《云南省消除麻风病危害规划(2011-2020年)》中将患病率大于5/105的称为一类县(市、区);患病率在1/105～5/105的称为二类县(市、区);患病率小于1/105的称为三类县(市、区)。

1.3被动发现与主动发现方式的定义

被动发现是指患者自己就医或自己怀疑为麻风,要求诊断或其他人怀疑某某为麻风,并向医疗、麻防、防疫单位、普查组申报,而得到确诊的麻风患者,包括皮肤科就诊、报病、自报等方式;主动发现指麻风防治等单位通过组织深入各村各户开展体检调查工作,从而发现隐匿在健康人群中的麻风患者,包括接触者检查、线索调查、普查、疫点调查、团体调查等方式。

1.4复发的定义与诊断

各型麻风患者在完成规定抗麻风治疗疗程后,显示正常疗效,并达到病情静止或在达到临床治愈标准后又出现新的麻风体征和症状者,称之为复发[2]。诊断需满足完成规定疗程的抗麻风病治疗,显示正常疗效,在达到临床治愈后又出现临床及细菌或组织病理学上疾病的再活动。

1.5统计学方法

采用Excel建立数据库,采用率、构成比进行麻风流行特征的描述,采用统计软件SPSS17.0进行统计分析,率的比较用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基本情况

2.1.1全县新(复)发病例情况

2010-2019年丘北县共新(复)发麻风病例138例,其中新发131例,复发7例(表1)。

2.1.2全县发现率与患病率

2010-2019年,发现率在1/105～5/105之间波动,近10年平均发现率为2.70/105,2010-2014年平均发现率为3.23/105,2015-2019年平均发现率为2.21/105;患病率总体呈下降趋势(图1)。

表12010-2019年丘北县麻风新(复)发病例情况

图12010-2019年丘北县麻风发现率和患病率

2.1.3各乡(镇)新(复)发病例情况

丘北县所辖12个乡镇,均分布有2010-2019年新(复)发麻风病例,天星乡为分布最多的乡(镇),分布有29例,占21.01%,其次为双龙营镇,分布有16例,占11.59%,再次为树皮乡和官寨乡,均分布有15例,占10.87%,是辖区内传统的麻风高发区,舍得及曰者镇是近年来新发病例增加较多的乡镇(表2、图2)。

表22010-2019年丘北县新(复)发麻风病例乡镇分布情况

2.2人间分布特征

2.2.1年龄分布

138例患者中,0～14岁少年儿童11例,占7.97%,2010-2014年0～14岁少年儿童比为10%,2015-2019年0～14岁少年儿童比为5.17%,自2017年开始,无儿童病例,15～34岁年龄段病例最多,有77例,占55.80%,35～54岁35例,占25.36%,55岁及以上15例,占10.87%(表3),年龄最小为6岁,最大为80岁,平均年龄为(31.46±2.75)岁。

图22010-2019年丘北县麻风新(复)发病例乡镇分布图

表32010-2019年丘北县新(复)发麻风病例年龄分布(例,%)

2.2.2其他人间分布

138例患者中,男89例,女49例,分别占64.49%和35.51%,男女性别比例约为2∶1,病例构成在性别之间的差异具有统计学意义(χ2=23.19,P<0.05)。农民(含农民工)112例,占81.16%,学生20例,占14.49%,其他6例,占4.35%。小学54例,占39.13%,初中40例,占28.99%,文盲或半文盲30例,占21.74%,高中7例,占5.07%,大学及以上6例,占4.35%,学龄前儿童1例,占0.72%,文化程度以初中及以下为主,共124例,比例高达89.86%。苗族74例,占53.62%,壮族44例,占31.88%,汉族13例,占9.42%,彝族7例,占5.07%。

2.3疾病特征

2.3.1临床分型

138例新(复)发病例中多菌型83例,少菌型55例,其中TT12例,占8.70%,BT43例,占31.16%,BB7例,占5.07%,BL70例,占50.72%,LL6例,占4.35%,多菌型比(BB+BL+LL/总数)为60.14%,2010-2014年多菌型比为60%,2015-2019年多菌型比为60.34%。

2.3.2畸残

131例新登记患者中,2级畸残6例,占4.58%,其中5例均为长期外出州务工人员,只有1例未外出,0～14岁少年儿童无畸残,138例患者在麻风联合化疗期间无新畸残发生。

2.3.3传染来源

138例新(复)发病例中传染源明确的有86例,占62.32%,其中家内感染73例,占52.90%,家外感染13例,占9.42%,另外52例传染来源不明,占37.68%。2010-2019年有明显传染源的73例病例中,有4例是服用单剂量利福平后发病,其余69例未开展预防性服药,其中有36例是在项目开始入组前就发病确诊,有33例麻风患者的传染源是在2010年1月前确诊的。

2.4延迟期

延迟期最短为1个月,最长为125个月,平均延迟期为(13.28±2.23)个月;早期病例有70例,占50.72%,晚期病例有21例,占15.22%。

2.5发现方式

被动发现104例,占75.36%,其中皮肤科就诊发现37例,占26.81%,报病发现48例,占34.78%,自报发现19例,占13.77%;主动方式发现34例,占24.64%,其中接触者检查发现15例,占10.87%,疫点调查发现12例,占8.70%,线索调查发现7例,占5.07%(表4)。

表42010-2019年丘北县新(复)发病例发现方式情况表例

2.6长期外出州外情况

2010-2019年新(复)发的138例病例中,有49例在长期外出州务工人员中发现,占35.51%,除了2011年与2013年所占的比例较少外,其余年份均占了1/3以上,其中2019年长期外出州外病例占当年新(复)发的百分比最大,为62.50%,2010-2014年占27.5%,2015-2019年占46.55%(表5)。

表52010-2019年新(复)发麻风病例长期外出州外情况

3、讨论

文山州丘北县经过几十年的综合防治,2015年患病率首次小于1/104,进入麻风低流行区,2019年首次患病率小于5/105,进入二类地区,患病率从2010年的15.48/105下降至2019年的4.30/105,下降趋势明显(χ2=31.61,P<0.05),防治效果显著。但发现率在2010-2019年处于平稳趋势,没有明显的下降,虽然2015-2019年平均发现率与2010-2014年相比有所下降,但差异无统计学意义(χ2=0.86,P>0.05),2019年患病率约是文山州1.50/105的3倍,是国家消除麻风危害标准的4.3倍,发现率2.93/105约是文山州0.97/105的3倍,是国家消除麻风危害标准的5.86倍,疫情十分严重,麻风的防治任重道远。

2010-2019年间丘北县共发现麻风病例138例,约占全州494例的1/4～1/3,除了2017年只登记了5例外,其余年份均登记10例以上。2017年发现病例数较少,可能与2017年文山州更改防治措施,相关工作人员对工作不熟悉,工作质量未得到保障,没有抓住工作重点,麻风患者没有被及时发现有关。本文显示近10年丘北县报告的麻风新发病例没有明显的减少,可能与麻风是一种慢性传染病,从细菌进入人体到发病的时间长有关,也可能与传染源还未得到消除有关。

儿童麻风的患病情况反映了特定区域麻风的流行传播程度[3],因为儿童麻风的存在说明局部有效传染源的存在[4],2015-2019年0～14岁少年儿童比与2010-2014年相比有所下降,但差异无统计学意义(χ2=0.51,P>0.05),138例患者中,0～14岁少年儿童占7.97%,文山州2010-2019年儿童比为5.47%,云南省2009-2013年儿童比为2.9%[5],全国2011-2015年儿童比为2.2%[6],丘北县儿童比远高于全州、全省、全国平均水平,虽然自2017年开始,无儿童病例,但丘北县发生儿童麻风的潜在危险依然存在,卫健部门还应继续保持对麻风的高度关注,确保麻风当年发病,当年发现,及时消除传染源。在麻风高流行区,发病年龄高峰通常为20岁左右,在麻风流行得到控制的低流行区,发病年龄高峰上移,通常在40岁以上[7],本文显示,平均发病年龄为(31.46±2.75)岁,明显低于2007-2017年烟台市麻风的平均发病年龄[8],说明丘北县麻风流行还处于一个较高的水平,消除麻风危害将是一项长期的任务。

麻风型比与流行强度和流行阶段有关,调查表明,在麻风低流行状态下(特别是经过防治后),型比会上升[9],本文显示,丘北县进入低流行状态的后五年(2015-2019年)与丘北县进入低流行状态的前五年(2010-2014年)的型比呈上升趋势,但差异无统计学意义(χ2=0.002,P>0.05),说明丘北县麻风流行强度较前相比,无明显的下降,丘北县麻风虽然处于低流行状态,但未得到有效控制,潜在传染的风险还很高。

有报道指出,降低2级畸残的关键措施是患者早期发现,2级畸残比是患者早期发现工作的风向标[10]。本文2级畸残比为4.58%,远低于1990-2018年云南省新发麻风患者平均2级畸残比24.04%[9],低于四川省2000-2017年麻风畸残比19.92%[11],低于文山州2018年新登记麻风2级畸残比5.71%[12],有报道指出2级畸残比和延迟期之间存在统计学关联,延迟期越长,2级畸残比越高[4],丘北县新(复)发病例平均延迟期为(13.28±2.23)个月,最长为125个月,有50.72%患者当年发病,当年发现,有效地切断了传染源在社会上传播的时间。当然导致畸残的原因除了病人早期发现外,还与麻风反应、神经炎的发生能否及时得到正确及时的处置有关。丘北县的2级畸残比已经达到《云南省消除麻风病危害规划(2011-2020年)》要求“在2020年新发现麻风患者中2级畸残比控制在15%以内”的终期目标,说明丘北县密切接触者检查、与病人有血缘关系的家系成员检查、麻风疫源地调查、可疑症状监测、返乡体检、“五个一”宣传工作等早期发现病例措施得到落实,病人能够被早期发现。138例病例在治疗过程中无新畸残发生,可能与丘北县病人确诊后或患者发生麻风反应、神经炎时能够及时得到规范治疗,也可能与丘北县每年针对专业人员至少开展1次畸残预防与康复培训,为麻风患者制定个体防残计划,指导患者开展自我护理,重视畸残预防工作有关。2级畸残病例中,长期外出州务工人员占83.33%,与广东省流动人口麻风流行病学分析及防治对策中报告的流动人口畸残率较高相一致[13],可能与丘北县地处滇东南岩溶山原丘陵地带,地势西南高,东北低,作为少数民族贫困边疆地区,经济发展滞后,每年有大批人群涌向东部发达省份,目前又是麻风流行的重点地区,人口流动的加大,增加了防治难度,长期外出州务工的麻风患者仍然不能及时被发现,导致病人出现2级畸残有关。

本文138例患者中,长期外出州务工人员占35.51%,2015-2019年长期外出州务工的比例明显高于2010-2014年,差异有统计学意义(χ2=5.53,P<0.05),说明当前流动人口中仍然有很大一部份潜在的麻风患者,提示在接下来的防治工作中,应进一步加强麻风重点流行地区与外出务工地区防治机构的交流与联系,构建一个交流平台,对流动人口麻风高危人群麻风病防治工作实现互通信息,促进麻风防治工作实现“三早”,减少畸残。2019年长期外出州外病例占当年新(复)发的百分比最大,为62.50%,说明丘北县加强外出高危人群的管理及加大高危人群返乡体检宣传工作效果明显,大批病人得以发现。

丘北县近10年新(复)发麻风病例分布在其所辖的12个乡(镇),在辖区内传统的麻风高发区天星乡、双龙营镇、树皮乡和官寨乡仍然分布较多病例,可能与这些地区传染源还未得到有效控制有关,也可能与这些地区的自然环境及生活方式有关,舍得及曰者镇是近年来新发病例增加较多的乡镇,可能与人口流动加大,传染源扩散有关,其他乡镇散在分布,分布极不平衡,提示丘北县的防治工作要继续以天星乡、双龙营镇、树皮乡和官寨乡4个乡(镇)为中心,重点关注舍得及曰者镇,加强其余乡(镇)的疫情监测,尽早发现病人,消除传染源,早日实现消除麻风危害的目标。

男女发病之比约为2∶1,与芶家林[14],李志诚[15]的报道相一致,普遍认为与男性社会活动大,流动频繁,接触传染源的机会多有关。职业以农民(含农民工)为主,与马璐[16],杨钢[17]的报道相一致,民族以苗族和壮族为主,可能与当地民族结构有关,文化程度以初中及以下为主,说明丘北县麻风患者多为低收入、低文化少数民族人群,进一步增加了防治工作的难度。

138例患者中,家内感染占52.90%,家外感染占9.42%,即传染源明确占62.32%,这一结果与文山州有明确传染来源基本一致[18],说明麻风患者家属及密切接触者是麻风的重点人群。Moet等[19]报道在孟加拉国使用单剂量利福平预防麻风密切接触者发病,结果在服药后两年内麻风的发病减少了57%。Smith等[20]也认为面对着全球麻风发病长期处于平台期的现状,需要创新性的思维,现有的证据显示采用化学预防服药方法有助于减少麻风的发病。丘北县从2015年来以对当年新(复)发麻风患者密切接触者使用单剂量利福平预防发病,但近几年来家内感染麻风的患者并没有减少,因此,今后对于服利福平预防发病是否有需要扩大到所有麻风治愈者的密切接触者还需进一步研究,且有4人是预防性服药后发病,可能与服药前已感染,但因服药次数少,剂量不够,体内的麻风杆菌未被杀死有关,因此对于使用单剂量利福平预防麻风密切接触者发病,服药次数是否需要增加或增加至多少,还需进一步的研究。

2010-2019年丘北县发现方式以报病、皮肤科就诊、自报被动发现方式为主,共发现104例,占75.36%,符合随着麻风防治与综合性卫生服务体系的结合程度进一步深化,被动发现逐渐成为麻风病例发现的主要形式[21]。但是有研究指出,在局部高流行的地区,在既往多菌型病人较多的社区,在麻风疫情出现反复波动的地区和流动人群中,在麻风患者的密切接触者中,根据形势采用应对性间断性的主动调查的方式也是必要的,是麻风被动发现方式的有益补充,被动发现与主动发现互补策略可能更适应麻风流行地区病例发现的需要[22]。因此丘北县在接下来的防治工作中,主动发现方式仍不可忽略。

综上所述,2010-2019年丘北县麻风患病率逐年下降,2级畸残比低,延迟期短,早期病例多,说明丘北县的防治策略可行有效,但发现率处于平稳趋势,没有明显的下降,有0～14岁少年儿童病例,多菌型患者约占了2/3,说明丘北县疫情严峻,长期外出州外务工的人员占的比例大,2级畸残病例中,长期外出州外务工的占了83.33%,说明加强流动人口麻风的防治工作,才能更好的控制麻风的传播。

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