肩胛骨骨折(Scapular fractures, SF)是一种较少见骨折，近几年在全身骨折中占比有上升趋势，由1%上升至2.2%[1],而其体部骨折在SF中占62%以上[2]。在SF患者中，80%以上会合并颅脑损伤、肺挫伤、血气胸、肋骨骨折、锁骨骨折及脊柱骨折等相关损伤[3]。CT三维重建的检查，SF的漏诊率降低[1,4]。既往SF的手术指征一直存在争议[4],目前已基本形成共识[5]。保守治疗与手术治疗均能获得较好的肩关节功能[1],但手术治疗可以获得更好的早期功能[2]。SF手术入路多以后侧为主，采用后侧双切口入路可以取得较好的疗效。公开的文献报道了不同的肩胛骨内固定物[6],尚无报道单独使用2.0微型接骨板治疗SF的效果。本研究选取本院治疗的54例SF,27例采用双切口联合2.0微型锁定接骨板(Micro Locking Plate, MLP,常州华森)治疗，27例采用传统Judet入路联合2.0 MLP治疗。现回顾性分析其疗效，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年7月—2022年7月诊治的54例SF患者作为研究资料，内固定物均为2.0微型接骨板，根据入路不同，分为观察组(双切口入路)和对照组(Judet入路),每组27例。观察组中男17例，女10例；平均年龄(43.41±8.99)岁；受伤原因：高处坠落6例，非机动车损伤8例，重物砸伤1例，机动车损伤6例，同一平面摔倒6例；根据Miller骨折分型：单纯Ⅳ型18例，Ⅳ型并ⅠC型2例，Ⅳ型并ⅡA型3例，Ⅳ型并Ⅲ型4例；受伤至手术平均天数(7.41±3.87)d。对照组中男18例，女9例；平均年龄(42.52±7.44)岁；受伤原因：高处坠落4例，非机动车损伤11例，重物砸伤6例，机动车损伤4例，同一平面摔倒2例；根据Miller骨折分型：单纯Ⅳ型19例，Ⅳ型并ⅠC型2例，Ⅳ型并ⅡA型2例，Ⅳ型并Ⅲ型4例；受伤至手术平均天数(7.46±3.07)d。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。研究经医学伦理委员会同意，患者及患者家属签署知情同意书。

1.2 选择标准

纳入标准：(1)有明确的外伤史且受伤时间不超2周；(2)经X线片及CT诊断为SF;(3)Ada-Miller 分型：Ⅱ～Ⅳ型骨折，外侧柱移位>25mm, 成角>45°,盂极角(GPA)<22°,关节面错位>3mm, 合并浮肩损伤[1-4,6-7];(4)内固定物为2.0 MLP。排除标准：(1)肩背部皮肤软组织挫伤、感染；(2)开放性SF;(3)合并臂丛神经损伤；(4)年龄≥60岁或≤18岁；(5)既往肩峰撞击、肩袖损伤及肩关节习惯性脱位；(6)患有其他严重内科疾病、肿瘤。

1.3 方法

1.3.1 手术方法。

观察组：全身麻醉生效后，取侧卧位，常规术区消毒铺无菌巾，沿肩胛骨内侧缘体表投影，分别做长5～6cm切口，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，向内牵开斜方肌，显露肩胛骨脊柱缘，少量剥离冈下肌及大菱形肌，充分暴露肩胛骨脊柱缘骨折断端。肩胛骨外侧缘切口，切口长度4～8cm, 向外上方牵拉三角肌，分离冈下肌、小圆肌的肌间隙，旋肩胛动脉升支在肩胛骨外侧缘下方5～6cm, 予以仔细识别，必要时予以结扎[8],少量剥离冈下肌及小圆肌，剥离面积与2.0微型接骨板6～8孔大小即可，牵拉冈下肌时动作轻柔，避免过度牵拉造成肩胛上神经损伤[3],暴露肩胛骨外侧缘及颈部骨折断端，在外侧缘骨折近远端可各钻入1枚克氏针或2.5mm Schantz螺钉进行摇杆操作、复位，各骨折断端分别放置2.0 6～10孔MLP(微Y、微T或直行),依次钻孔测深，拧入螺钉固定，注意靠近关节盂的螺钉需仔细透视，避免进入关节，一般术后不放置引流。

对照组：沿肩胛冈下缘由外侧向内做水平切口，在肩胛骨内侧缘转弯，向肩胛下角延伸，仔细剥离三角肌、冈下肌筋膜及皮下组织，尽量保留足够多肩胛骨筋膜组织，以便后续缝合及附着，4-0外科缝合线全层缝合肌皮瓣，完整掀开皮瓣后，保护肩胛上动脉、神经，显露SF骨折断端，余操作方法同上，术后是否放置引流根据情况而定。

1.3.2 术后管理。

术后伤肢悬吊2周，并进行被动功能锻炼；第2周后逐渐进行肩关节主动功能锻炼[7],第4周完全恢复自主功能锻炼，并开始力量和阻力训练(1.5～2.5kg),第9周进行力量和耐力的训练，术后12周，解除所有限制，患者正常活动。术后1、3、6、12个月门诊复查拍片，记录Constant-Murley评分(Constant-Murley Score, CMS)。

1.4 观察指标

观察患者恢复情况，比较两组手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后住院天数、骨折愈合时间、手术切口并发症及手术前后CMS。其中CMS满分为100分[6,9],包括疼痛程度15分，日常生活活动20分，前屈活动度10分，外展活动度10分，外旋活动度10分，内旋活动度10分，肌力25分，总分值越高，肩关节功能越好。

1.5 统计学方法

应用IBM SPSS26.0 统计学软件分析处理数据，正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，采用独立样本t检验。计数资料用n(%)表示，采用χ2检验。χ2检验时，期望频数<5的单元格超过20%,采用Fisher确切概率法。重复测量资料采用重复测量方差分析。所有统计分析基于双侧假设检验，以α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1 两组围术期指标及并发症比较

两组54例患者手术均顺利完成，术后均完成随访，观察组随访12～36个月，平均随访(20.52±6.27)个月，对照组随访14～30个月，平均随访(22.70±5.65)个月，两组随访时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访期间两组未见内固定松动、移位及骨折不愈合并发症，未见神经损伤症状。观察组在手术切口长度、估计术中出血量、手术时间、术后住院天数、骨折愈合时间(见表1)及手术切口并发症(见表2)方面均有明显优势，具有统计学差异(P<0.05)。对照组采用Judet入路出现8例切口并发症：2例切口感染，分别为大肠埃希菌及表皮葡萄球菌感染，经换药、引流后痊愈；4例出现切口延迟愈合，经换药1周后结痂愈合；2例肌肉血肿行切口引流后换药处理，1周愈合。而观察组仅出现1例切口延迟愈合，换药3周后痊愈。

表1两组患者围术期指标比较

表2两组患者术后切口并发症比较[n(%)]

2.2 两组CMS比较

重复测量方差分析显示，时间主效应显著(P<0.001),组别和时间的交互效应对CMS的影响有统计学意义(F=15.780,P<0.001)。总体上，观察组术前、术后1个月、3个月、6个月及12个月两两比较差异具有统计学意义(P<0.001),对照组术前、术后1个月、3个月、6个月及1年两两比较差异具有统计学意义(P<0.001)。术前CMS作为协变量校正后，单独效应分析显示，术后1个月CMS观察组比对照组高7.5(95%CI: 5.48～9.55)分，差值具有统计学意义(P<0.001);术后3个月CMS观察组比对照组高7.5(95%CI: 4.19～10.74)分，差值具有统计学意义(P<0.001);术后6个月CMS观察组比对照组高9.4(95%CI: 6.67～12.19), 差值具有统计学意义(P<0.001);术后12个月CMS观察组与对照组比较差异无统计学意义(P=0.261),见表3。其中对照组术后半年有2例因术后出现肩关节僵硬并肩峰撞击，经保守治疗后好转，3例出现患肢外旋无力，积极物理治疗效果不佳，但所有患者终末随访时均重返伤前工作岗位。

表3两组患者Constant-Murley评分比较

3、讨论

肩胛骨是肩上悬吊复合体(Superior suspensory shoulder complex, SSSC)重要的组成部分之一，在上肢运动中发挥重要作用[4]。肩胛骨被较多肌肉覆盖，血运良好，肩胛骨出现骨折不愈合概率极低[1]。关于保守治疗出现肩胛骨骨不连的病例时有报道，但手术后出现肩胛骨骨不连的情况未见。近年来，SF手术治疗已经成为一种趋势。越来越多的研究表明，SF手术治疗效果好[4,10],肩胛骨关节外与关节内手术效果基本相当。SF目前认可的手术指征：(1)外侧边界移位>25mm; (2)成角畸形>45°,关节面移位3～5mm, SSSC损伤，GPA<22°[1-4,7]。Chen等[2]报道了21例具有手术指征却采取保守治疗的病例，最终总体治疗结果较满意，其研究表明：当骨折线累及肩胛骨上缘时，保守治疗功能不佳。关于肩胛骨关节外骨折争议较大，肩胛骨关节外骨折应首选保守治疗，但长期随访后有部分出现关节僵硬、疼痛及肌力下降等症状。徐宇江等[7]建议对于不稳定肩胛骨骨折应手术治疗，并早期功能锻炼，尽快恢复其功能。

SF治疗多采用全身麻醉下手术治疗，目前区域阻滞麻醉的应用可大幅缓解术后疼痛[11]。在SF治疗中大多数采用后侧Judet入路，其技术详细、效果较好，有大量临床数据验证。该入路可广泛显露肩胛骨体部、颈部及肩胛冈等骨折，但因其剥离广泛，对三角肌、冈下肌及肩胛上神经等有牵拉损伤风险[8],可能产生术后外旋无力症状[4]。Judet入路切口并发症较高，文献报道切口感染率约为4.3%。本研究中对照组使用Judet入路，27例中出现了2例切口感染，分别为大肠埃希菌及表皮葡萄球菌浅表感染，感染率约7.41%,经换药后痊愈。4例出现切口延迟愈合，2例出现肌肉血肿，均经换药、引流后痊愈，未行二次手术清创。而观察组仅1例出现切口延迟愈合，换药后痊愈。术后半年随访中，对照组中2例出现肩关节撞击、3例出现患肢外旋无力，肩关节撞击经保守治疗痊愈，但外旋无力保守治疗效果较差。现如今越来越多的学者开始研究其他创伤较小的入路[3],如外侧缘入路、多切口微创入路、改良Judet入路、反Judet入路及MIPO技术等。Judet入路较其余入路创伤明显增大，对于肩胛骨体部骨折一般不推荐使用Judet入路，推荐微创入路治疗。改良Judet入路及反Judet入路均无法完全显露肩胛骨脊柱缘骨折，单纯外侧入路处理脊柱缘骨折需增加内侧切口。本研究观察组均采用双切口入路。此入路可显露肩胛骨颈部、体部骨折及肩胛下角。可根据骨折形态，选择不同角度切口。切口可根据内固定及显露需要进行延伸。外侧切口沿肩胛骨外侧缘做一个直行切口，术中注意保持三角肌筋膜完整，显露小圆肌及冈下肌。小圆肌一般形态固定，呈窄条状，其可作为此入路的标志。沿小圆肌和冈下肌肌间隙进入，可显露肩胛骨外侧缘，向头端牵拉三角肌可显露肩胛骨颈部。术中观察到的颈部视野都较深，在肥胖及三角肌肥厚的患者上处理颈部骨折可能较困难，必要时切断三角肌，术后需缝合。术中也可行自外侧切口内沿肩胛骨外侧缘做第二手术窗进行手术操作。术中沿骨膜下剥离，避免肩胛上神经、腋神经、旋肩胛动脉及旋肱后动脉损伤。在肩胛骨脊柱缘骨折移位>1cm, 外侧缘骨折粉碎，增加内侧缘固定是有效果的。内侧切口沿肩胛骨内侧缘做直行切口，可显露肩胛冈基底至肩胛下角所有骨折。当骨折累及关节盂，并需解剖复位、坚强内固定时，腋后路具有优势[12]。双切口入路具有切口短、手术时间短、出血少的优点，术中无须广泛剥离，可大幅降低冈下肌、三角肌及神经血管损伤的风险，可明显减少手术切口并发症。

在SF内固定选择上，既往多采用3.5重建接骨板，也有使用“Y”型接骨板、桥接式组合式系统及桡骨远端T型钢板，这些内固定植入物在减少手术创伤、缩短手术时间及固定效果均取得良好效果[5]。在接骨板选用尺寸上，SF治疗中使用2.0、2.4及2.7 MLP,此MLP螺钉集中，在短节段固定中优势明显。Konda等[13]在改良Judet入路治疗SF中只使用2.4 MLP进行固定，效果良好。肩胛骨是人体极其不规则的结构[14],给临床选择合适的内固定物构成挑战。肩胛骨皮质薄，2.0、2.4 MLP在尺寸、灵活度上与肩胛骨形态具有良好的适应性。3.5重建接骨板螺钉较长，最短螺钉为12mm, 超过肩胛骨体部骨皮质最短厚度。目前在SF治疗上，多推荐后路使用2.7 MLP固定。Burke等[15]测得肩胛骨皮质厚度在2.5～29.5mm, 其中肩胛骨体部外侧缘皮质厚度在9.2～11.3mm, 内侧缘厚度在2.7～4.7mm, 左右侧肩胛骨厚度存在差异。2.0 MLP可提供6.0～30.0mm长度螺钉，故其长度更符合肩胛骨的厚度。尚无研究单独使用2.0 MLP作为终极内固定物，更多使用2.0与2.4、2.7等配合使用。本研究两种入路均采用2.0 MLP固定，其螺钉长度、大小可满足肩胛骨体部所有区域的固定，而不担心螺钉固定长度问题，且MLP放置的位置灵活性较高。当内固定物靠近肩关节盂时，术后建议常规CT检查，避免螺钉进入关节[16]。本研究54例均获得随访，观察组平均随访(20.52±6.27)个月，对照组平均随访(22.70±5.65)个月，所有骨折均完全愈合，未出现内固定松动、移位及断裂情况。其中观察组愈合时间较对照组明显缩短(P<0.001),说明双切口入路对骨折血运破坏少，较Judet入路更有利于SF愈合。2.0 MLP在肩胛骨断端放置位置较窄，无须过多剥离肌肉软组织，对骨折断端血供破坏更少，与双切口微创入路完美契合。在所有随访的病例中很少出现肩背部内固定物刺激所造成的不适感。本研究中观察组术后1、3及6个月CMS明显高于对照组(P<0.001),而术后1年两组CMS比较差异无统计学意义(P=0.261)。此研究表明双切口中使用2.0 MLP的病例具有更好的早期功能。但2.0 MLP使用时也存在缺点。当肩胛骨多段骨折且骨折线较多时，2.0 MLP的长度及固定强度1块钢板无法满足，常需增加内固定物的数量，从而增加了患者经济负担。本研究只关注了CMS,CMS不包括肩关节稳定性评价，在以后的研究中增加肩关节稳定性评分。

综上所述，2.0 MLP在SF治疗中是一个有效、安全的内固定物。双切口入路采用2.0 MLP治疗SF效果良好，具有手术创伤小、手术时间短及骨折易愈合等优点，可以获得较好的早期功能。本研究可以为后续肩胛骨骨折手术治疗提供借鉴方法。但由于病例资料较少，有待下一步大样本深入研究及长期随访。

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文章来源:徐邦龙,王和平,陈屹泉,等.两种入路结合2.0微型接骨板治疗肩胛骨体部骨折对比研究[J].医学理论与实践,2024,37(17):2910-2913.