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微通道植骨联合外固定架治疗桡骨远端C3型骨折的效果分析

2024-09-14 146 上传者：管理员

摘要：目的分析微通道植骨联合外固定架治疗桡骨远端C3型骨折的临床效果。方法选取2021年6月至2023年6月收治的59例桡骨远端C3型骨折患者，将应用微通道植骨联合外固定架治疗的30例作为观察组，将应用闭合复位外固定架治疗的29例作为对照组，观察比较2组术后1个月、术后3个月、术后6个月桡骨茎突高度、掌倾角和尺偏角；术后腕功能恢复情况，住院时间、术后6个月骨折临床愈合率和术后随访情况。结果术后1个月、术后3个月、术后6个月2组桡骨茎突高度、掌倾角及尺偏角比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后腕关节Cooney功能优秀率为70.0%高于对照组的37.9%(P<0.05)。2组住院时间、术后6个月骨折临床愈合率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组均无切口及钉道感染，骨折均愈合良好。观察组术后1个月复查X线显示桡骨远端断端对位对线良好。结论应用微通道植骨联合外固定架治疗桡骨远端C3型骨折，复位效果良好，桡骨关节面恢复平整，腕关节功能恢复良好。

关键词：
外固定
掌倾角
桡骨茎突
桡骨骨折
植骨
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桡骨远端骨折约占骨折总数的17.5%,多在18岁以下及50岁以上人群中发病，且发病率逐年上升，尤其在17～64岁人群中上升最明显[1]。桡骨远端C3型骨折为桡骨关节面粉碎性骨折伴有干骺端简单骨折或粉碎性骨折，属于一种关节内复杂骨折，临床上比较常见。桡骨远端C3型骨折治疗的主要目的为恢复腕关节的解剖关系，减少桡骨茎突短缩，尽可能恢复桡骨茎突高度，减少骨折端软组织损伤及提供稳定、坚强的固定直至骨折愈合。但因其损伤关节面、桡骨茎突，若治疗方法选择不当，常会造成严重的并发症，如关节面不平整及桡骨茎突塌陷、短缩等，造成腕关节疼痛，影响腕关节功能[2-3]。该型骨折临床治疗以手术为主，但当前医学界尚无最佳治疗方法[4-5],常见手术治疗方式有桡骨远端骨折切开复位钢板内固定术和桡骨远端骨折闭合复位外固定术。本研究选取我院2021年6月至2023年6月收治的59例桡骨远端C3型骨折患者，比较行微通道植骨联合外固定架及桡骨远端骨折闭合复位外固定架治疗效果，以更好地治疗本病。

1、资料与方法

1.1 一般资料

59例桡骨远端C3型骨折患者，按手术方式分为2组(微通道植骨联合外固定组和闭合复位外固定组)。观察组30例中男9例，女21例；年龄(65.0±6.4)岁；侧别：左侧13例，右侧17例；受伤至手术时间：伤后24 h内；受伤原因：摔伤24例，交通事故伤6例。对照组29例中男7例，女22例；年龄(64.5±5.3)岁；侧别：左侧12例，右侧17例；受伤至手术时间：伤后24 h内；受伤原因：摔伤25例，交通事故伤4例。2组研究对象一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经联勤保障部队第九八〇医院医学伦理委员会审批通过(2021-KY-117),患者均签署知情同意书。纳入标准：X线诊断为桡骨远端C3型骨折；闭合性、新鲜骨折；手术均为同一组医生操作。排除标准：患有严重复合伤，非桡骨远端单一骨折；不能配合治疗或者中途终止治疗者；严重精神、心理疾病，不能控制自己行为者。

1.2 手术方法

1)观察组：

采取臂丛麻醉或者全身麻醉，体位取仰卧位，在C形臂X线透视机辅助下行闭合牵引手法复位，于第二掌骨桡背侧及桡骨中段桡背侧分别安置2枚固定钉，连接外固定架；于桡骨远端背侧腕背伸肌与拇长伸肌间做0.5 cm的小切口，保护肌腱直达骨质，安置微通道植骨套件，协助撬拔复位骨质及塌陷的关节面，后经微通道植骨，植骨材料为自体骨(髂骨)或者人工骨(髂骨22例、人工骨8例);通过C形臂X线透视机评估桡骨茎突恢复高度、关节面是否平整、尺偏角及掌倾角角度，恢复正常解剖结构，于腕关节屈曲尺偏位固定，拧紧外固定架固定钉。各固定钉与皮肤接触部位用无菌敷料包扎。

2)对照组：

采用臂丛麻醉或全身麻醉，体位取仰卧位，在C形臂X线透视机辅助下行闭合牵引手法复位，于第二掌骨桡背侧及桡骨中段桡背侧分别安置2枚固定钉，连接外固定架；通过C形臂X线透视机评估桡骨茎突恢复高度、关节面是否平整、尺偏角及掌倾角角度，恢复正常解剖结构，于腕关节屈曲尺偏位固定，拧紧外固定架固定钉。各固定钉与皮肤接触部位用无菌敷料包扎。

1.3 术后处理

术后切口给予敷料包扎，定期换药(每3～5天换药1次);术后1周、半个月、1个月、2个月复查X线片，了解骨折端愈合情况。如果骨折端愈合良好，则拆除外固定架，行腕关节功能锻炼；若骨折愈合稍差，则调整外固定架角度，将腕关节于功能位固定，避免腕关节僵硬，导致腕关节疼痛及影响腕关节功能，待骨折愈合后拆除外固定架。

1.4 观察指标

1)影像学指标：所有患者于术后1个月、术后3个月、术后6个月来院复诊行X线检查，通过内置测量尺测量桡骨远端的桡骨茎突高度、掌倾角和尺偏角。2)腕功能恢复情况：术后1个月通过腕关节Cooney功能评分[6]评估患者腕功能恢复情况，该量表包括疼痛(25分)、功能(25分)、活动范围(25分)、屈伸/伸展活动度(25分)、握力(25分)5大项，总分100分，优90～100分、良80～≤89分、可65～≤79分、差65分以下。3)住院时间、术后6个月骨折临床愈合率和术后随访情况。临床愈合标准：局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线检查示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；功能测定，在解除外固定架情况下上肢能平举1 kg重物达1 min; 连续观察2周骨折处不变形。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件分析数据。计数资料以率(%)表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差

表示，比较用t检验。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1 腕关节X线检查结果比较

术后1个月、术后3个月、术后6个月复查腕关节X线片显示，2组桡骨茎突高度、掌倾角及尺偏角比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组桡骨远端C3型骨折患者术后腕关节X线检查结果比较

2.2 腕关节Cooney功能评分比较

观察组术后1个月腕关节Cooney功能优秀率为70.0%高于对照组的37.9%(P<0.05),见表2。

表2 2组桡骨远端C3型骨折患者术后腕关节Cooney功能比较[例(%)]

2.3 住院时间和骨折临床愈合率比较

观察组和对照组患者住院时间、术后6个月骨折临床愈合率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组桡骨远端C3型骨折患者住院时间和术后6个月骨折临床愈合率比较

2.4 术后随访

2组均获得随访，随访时间6～12个月。2组均无切口及钉道感染，骨折均愈合良好。观察组术后1个月复查X线片显示桡骨远端断端对位对线良好，并可见固定针固定。见图1。

3、讨论

桡骨远端C3型骨折为关节内的粉碎性骨折，波及关节面，常伴有骨折端骨质缺损，手法复位石膏托外固定术难以满足解剖复位或者功能复位的目的，即使复位成功也难以靠石膏托或者夹板来提供持续稳定的牵引固定，容易出现骨折端短缩畸形或者移位，而桡骨远端骨折对腕关节功能损害最大的因素就是桡骨短缩[7-9]。老年桡骨远端C3型骨折因老年人骨质疏松，骨折造成松质骨的压缩变形，更加难以恢复腕关节的平整关节面及掌倾角、尺偏角等。陈华等[10]认为关节面平整复位是治疗桡骨远端粉碎性骨折的关键。研究表明，对不稳定型或者波及关节面的桡骨远端骨折，一般要求手术治疗[11]。我国研究显示对于桡骨远端C3型骨折，传统保守治疗方法局限性明显，不仅不利于患者腕关节功能的完全恢复，而且还会影响腕关节恢复后的外在美观度[12-13]。为避免桡骨远端粉碎性骨折外固定术后出现桡骨短缩，内固定辅助治疗或植骨是必要的[14]。

图1 采用微通道植骨联合外固定架治疗的桡骨远端C3型骨折患者手术前后X线正侧位片所示(女，66岁)

桡骨远端C3型骨折传统治疗方法为切开复位内固定和闭合复位外固定。切开复位内固定优点为直视下复位，能较好恢复腕关节面平整度、掌倾角、尺偏角等，但弊端也很多，如术中骨膜剥离过多可影响血运、增加骨折不愈合的风险，并且手术操作中容易出现损伤神经、血管、肌腱等情况[15]。因粉碎性骨折波及关节面，螺钉不能稳定固定骨折块，并且长远来看，也会出现螺钉松动造成骨折移位塌陷等风险。此外，钢板内固定需要二次手术取出内固定物，增加了再感染、血管神经损伤的风险[16-17]。韦新宁等[18]研究显示，腕关节外固定架联合断端植骨治疗桡骨远端C2、C3型骨折，复位理想、固定可靠、腕及手部功能恢复满意。外固定手术时间短、创伤小，不破坏骨折断端血供，能有效恢复并维持桡骨高度，符合生物学固定理念[19-21]。

本文观察组采用微通道植骨联合外固定架治疗桡骨远端C3型骨折。微通道的建立基于可弯曲骨水泥填充套件，在桡骨远端背侧腕背伸肌与拇长伸肌间做0.5 cm的小切口，安置骨水泥扩张套件，建立操作通道，用可弯曲填充套件达到撬拔复位和植骨的双重目的。其优点在于：1)微小通道，创伤小，出血少；避免传统切开复位植骨手术带来的感染、神经肌腱损伤及大切口出血量多的风险。2)定位精准：通道建立后，可弯曲骨水泥填充套件可实现任意角度的撬拔复位，有利于恢复桡骨茎突高度和关节面的平整度。3)植骨充分、便捷：骨折实现撬拔复位后，遗留的腔隙性骨缺损可利用植骨通道实现精确、充分植骨。通过对桡骨远端C3型骨折进行植骨，有利于恢复腕关节解剖结构，填充骨质缺损，促进骨折愈合，缩短骨折愈合时间，降低创伤性关节炎的发生率[22]。植骨的具体作用：1)可以起到骨支撑的作用，防止远期桡骨关节面的塌陷[23];2)恢复桡骨软骨面的平整，防止远期桡骨茎突高度的丢失或者骨折再移位的发生；3)增加局部骨含量，有利于促进骨折愈合，缩短外固定的时间。植骨可提高局部骨量，增强骨密度、强度，从而减少骨质疏松患者出现骨折周围骨缺损的情况。本研究植骨的骨质来源于自体骨(髂骨)、人工骨。自体骨是比较理想的骨移植物，它具有骨传导性和诱导骨再生的特点，能够提高结构上的支撑作用，并且能逐步被有血供的正常骨组织替代。但自体骨也有其弊端：骨来源有限，取骨量受到一定限制，多取自髂骨，延长了手术时间，增加了出血量及术后出现取骨部位疼痛、感染、神经损伤等风险。人工骨的优点：1)避免患者因取髂骨植骨所造成的取骨部位疼痛；2)松质骨植骨可以起到骨传导和骨诱导的作用，促进骨愈合；3)骨组织来源广泛，不受骨用量的限制；4)框架植骨时可以获得与患者骨组织相似的结构；5)骨愈合后可以获得较好的功能；6)避免患者因取髂骨时面临的神经损伤等风险。OZER等[24]认为对严重骨缺损患者植骨，可防止术后关节面塌陷，减少术后创伤性关节炎的发生及骨折复位后的再移位。外固定架的优点在于通过机械牵引力和本身的刚度能防止肌肉收缩和外力引起的骨折移位，并通过保持腕部韧带一定的张力，使骨折远端部分连成一整体，符合生物学固定原理，能同时兼顾软组织完整性、微创和骨折复位、固定间的平衡。张力人等[25]认为外固定架作用机制可概括为3个方面：1)在持续牵引下，骨折周围韧带牵拉和骨膜紧张使桡骨远端骨折端靠拢，从而达到骨折复位的效果；2)紧贴桡骨远端掌侧和背侧的肌腱在桡骨表面形成多个肌腱沟，在外固定架持续牵引下，肌腱和其他软组织被拉紧，起到软组织夹板作用，从而维持有效固定；3)外固定架可维持复位后桡骨茎突高度，防止桡骨短缩和骨折移位发生。

综上，桡骨远端C3型骨折的治疗以恢复桡骨茎突高度、复位腕关节面、防止术后关节面塌陷为目的。微通道植骨联合外固定架治疗桡骨远端C3型骨折复位效果良好，桡骨关节面恢复平整，腕关节功能恢复良好，临床效果良好。

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