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单侧双通道内镜技术治疗腰椎间盘脱出症的临床疗效

2024-09-14 89 上传者：管理员

摘要：目的探讨采用单侧双通道内镜技术(Unilateral Biportal Endoscopy, UBE)治疗腰椎间盘脱出症的临床效果。方法回顾性分析2022年7月—2023年3月某市立医院创伤中心采用单侧双通道内镜技术治疗腰椎间盘脱出症患者34例的临床资料，其中男19例，女15例，年龄19～78岁，平均52.4岁；腰椎间盘脱出节段包括L3/4 2例，L4/5 23例，L5/S1 9例，全部采取了UBE微创脱出髓核摘除手术。采用视觉模拟评分法(VAS),Oswestry功能障碍指数(ODI)进行术前后效果比较，疗效评价以MacNab标准评定。结果 34例患者均获得随访，随访时间8～17个月，平均12.4个月，患者术后3个月ODI指数为(7.88±3.97)%、末次随访的ODI指数为(1.76±1.69)%,均较术前的(61.24±13.40)%明显改善，差异有统计学意义(P<0.05);VAS评分术后1周为(1.50±0.66)分、术后3个月为(0.68±0.54)分、末次随访为(0.21±0.41)分，均较术前的(6.12±0.97)分明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时MacNab标准：优25例、良8例、可1例，优良率为97.06%,未见复发病例。结论采用UBE手术治疗腰椎间盘脱出症具有临床效果确切，手术创伤小，患者恢复快，值得临床推广。

关键词：
UBE
内镜
单侧双通道
腰椎间盘脱出症
髓核摘除术
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腰椎间盘脱出症是指在外力等诱因的情况下因腰椎间盘急性脱出导致神经根甚至脊髓急性受压的一类临床综合征，临床上主要表现为急性突发剧烈的腰腿痛，甚至大小便失禁等马尾综合征表现，保守治疗往往无效。外科手术，临床中最常见的治疗术式主要包括常规开放手术、单通道下椎间孔镜术式及单侧双通道内镜(Unilateral Biportal Endoscopy, UBE)术式等。传统开放手术虽然术后效果良好，但需要对椎旁肌肉进行剥离及牵拉，易导致术后椎旁肌肉萎缩变性，残留顽固性腰痛、腰部僵硬等症状[1-2]。椎间孔镜虽然可以在局麻下进行手术，术中医师可以获取患者的反馈信息，避免神经损伤，但该术式的镜下操作空间小，无法显露更多的操作视野，尤其对于椎管狭窄、局部粘连类的椎间盘脱出患者手术难度较大[3-5]。UBE可借助于内镜30°的可视角，在关节突下插入器械进行减压操作同时尽量不损伤关节[6-7]。UBE技术因其具有学习曲线短，术中视野清楚，术中操作灵活，而且具有创伤小，患者术后恢复快等优点[8-9],成为近几年来治疗腰椎间盘突出症的一种新的手术方法。本文采用回顾性方法选取2022年7月—2023年3月某市立医院创伤中心采用单侧双通道内镜技术治疗对34例腰椎间盘脱出症患者进行手术治疗，取得了良好的临床效果，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料：

选择2022年7月—2023年3月某市立医院创伤中心收治的34例腰椎间盘脱出症患者的临床资料进行回顾性研究，其中男19例，女15例，年龄19～78岁，平均52.4岁；腰椎间盘脱出节段包括L3/4 2例，L4/5 23例，L5/S1 9例。纳入标准：(1)临床主要表现为剧烈的下肢放射性疼痛，或伴有不同程度的腰痛与马尾神经症状；(2)为单节段脱出且临床症状与体征与影像学检查一致；(3)不合并有腰椎滑脱；(4)术前检查未见明显的凝血异常等手术禁忌症。排除标准：(1)累及多个责任节段；(2)腰椎手术史；(3)中央宽基底突出钙化；(4)合并脊柱结核或肿瘤、感染；(5)椎管狭窄、腰椎失稳及黄韧带骨化；(6)合并严重心脑血管疾病或精神疾病。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。

2.术前准备：

所有患者均完善血常规、生化、凝血常规等相关术前检查，未见明显手术禁忌症；完善腰椎X线、CT及MRI等影像学检查。

3.手术方法：

患者采用全身麻醉，取俯卧位，安放体位垫使腹部悬空，调节手术床角度使腰椎前凸消失，术前C型臂机进行体表定位，定位时注意使责任椎间隙上一椎体前后缘重叠，定位责任椎间隙，右侧定位：画出责任椎间隙的中心线，该线与责任椎间隙的上下椎弓根内缘连线的交点上下各15 mm分别作标记，头侧作为操作通道切口，尾侧作为观察通道切口。如果为左侧，以责任椎间隙为中心偏头侧5 mm画一横线，与责任椎间隙左侧上下椎弓根内缘连线的交点上下各15 mm作标记，头侧作为观察通道，尾侧作为操作切口。操作通道切口为纵行，长约1 cm, 观察通道切口为横行，长约0.5 cm, 依次切开皮肤等各层组织，尖刀十字形潜行切开筋膜组织，依次置入扩张套管，逐级扩张，剥离器进行骨膜下剥离，目标靶点定位在上位椎板的下缘与棘突根部的交界处，观察通道一般扩张到1级，操作通道扩张到3～4级，扩张后使用特制的T形剥离器对操作切口行椎板表面软组织剥离，观察通道使用微型剥离器进行剥离，剥离完毕在观察通道安装镜鞘与内镜，生理盐水持续灌洗，保持出水通畅，观察通道内使用90°等离子射频消融刀进行椎板软组织剥离和止血，显露椎板间隙的上下缘骨面和下关节突内侧缘骨面，磨钻将上椎板下缘与下关节突内缘的骨质打薄，使用椎板咬骨钳咬去部分骨质，神经剥离子将黄韧带剥离，椎板咬骨钳咬去部分椎板间隙外侧黄韧带，暴露出硬脊膜与走行神经根的外缘，使用神经拉钩将神经根牵向内侧，暴露椎间隙，髓内刀头止血，暴露脱出的髓核，并彻底摘除脱出的髓核组织，神经剥离子探查神经根活动度，彻底解除神经根受压，34例做责任椎间隙内髓核彻底摘除，术后常规放置引流管，缝合切口。

4.术后处理：

术后予以甘露醇、地塞米松静脉注射，1次/d, 连续使用3～5 d, 术后24～48 h拔除引流管，术后加强腰背肌功能锻炼和直腿抬高锻炼，术后嘱患者常规卧床休息两周，术后一个月复查腰椎MRI。

5.观察项目及疗效评定标准：

记录并比较术前和术后的VAS评分与ODI功能障碍指数；疗效评定采用MacNab标准。

6.统计学处理：

应用SPS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差

表示，采用单因素重复测量方差分析，双侧检验水准为α=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.患者术中情况：

34例患者手术均顺利完成，术中未出现脊髓与神经根损伤，1例硬脊膜撕损伤，术后出现脑脊液漏并发症，经对症治疗后好转。手术平均时间70 min。

2.出院后随访期间情况：

34例患者均获得随访，随访时间为8～17个月，平均12.4个月。术后1周、3个月、末次随访的VAS评分与术后3个月、末次随访的ODI功能障碍指数与术前有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。末次随访时采用MacNab评定：优25例、良8例、可1例，优良率为97.06%,随访期间未见复发病例。典型病例：患者男性，48岁，因“腰痛伴左下肢疼痛麻木3年余”入院，诊治情况如图1。

表1术前后VAS评分、ODI的比较

图1典型病例诊治情况

3、讨论

腰椎间盘脱出症保守治疗往往效果一般，绝大多数需要采取手术治疗，手术方法有开放式手术或内镜手术。开放手术因创伤大，并发症多往往不易被人们接受。早在1996年，De Antoni等[10]首次采用在关节镜下对腰椎手术视野进行放大、冲洗，也被认为是单边双通道内镜(unilateral biportal endoscopy, UBE)技术的前身。内镜手术逐渐受到外科医生的青睐，成为目前腰椎间盘突出症的重要治疗方法之一[11]。由于经皮单通道内镜技术存在诸多的不足：如学习曲线长，减压范围有限，尤其处理一些脱垂游离的椎间盘病例和椎管狭窄的病例等较为困难。单侧双通道内镜技术(UBE)则可以较好地解决以上问题[12-13],而且具有视野好、操作方便，无须特殊器械，可以使用传统的开放式手术器械进行操作[14-16],是镜下手术与开放手术的完美结合[17]。另外术中灌洗液的持续冲洗，还可以不断地带走术中操作产生的大量炎症因子，减轻患者术后的疼痛[18-19],因此该术式越来越受到广大脊柱外科医师的喜爱。对于UBE常见的并发症主要是硬膜囊撕裂、神经根损伤等，通常由于术者经验不足或者术中视野不清，误将硬膜囊褶皱咬破所致[20]。UBE最大的难点是保持术中清楚的视野。个人的体会是通过以下方法保持术中清楚的视野：(1)保持适当的水压；(2)快速通道的建立；(3)保持出水通畅，术中可在出水口处可使用UBE半套管；(4)可以适当封堵出水口；(5)控制血压，维持收缩压100～110 mmHg之间；(6)术中彻底止血，可以使用明胶海绵、骨蜡及射频刀头止血。

对于腰椎间盘脱出症的病人，采用UBE镜下摘除脱出的椎间盘，手术效果十分确切，对于该方法本研究团队有一些观点和体会：(1)对于责任椎间隙的椎间盘是否作彻底摘除，可根据患者年龄及术前MRI提示椎间盘变性程度综合决定，如果患者年龄偏轻，术前MRI提示椎间盘变性程度轻，建议术中保留病变的椎间盘，术后建议卧床休息2～3周，以减少复发的几率；如果患者年龄偏大，术前MRI提示椎间盘变性程度重甚至是黑色椎间盘，建议术中彻底摘除病变的椎间盘；(2)黄韧带是脊椎后柱的一部分，对脊椎的稳定性也起到一定的作用，对于单纯腰椎间盘脱出症的病人，不建议作黄韧带的整块切除，仅切除责任椎板间隙小部分外侧黄韧带，以易于暴露神经根和责任椎间隙外侧即可，过多地摘除黄韧带对于初学者导致手术时间的增加，也易损伤硬脊膜，甚至导致类脊髓高压症的发生。本组病例均获得随访，术后病人疼痛较术前明显消失，4例病人在术后2～3周下床后再次出现患肢剧烈疼痛，考虑下地后神经根牵拉后出现水肿所致，予以甘露醇与地塞米松，3～5 d后患肢疼痛感均消失。随访期间，病人术后1周、3个月、末次随访的VAS评分与术后3个月、末次随访的ODI评分较术前明显改善，差异有统计学意义，末次随访MacNab评分优良率达到97.06%,未见复发病例。

随着微创技术的快速发展，以脊柱内镜为代表的脊柱微创技术已经在临床上广泛应用，取得了满意的临床疗效。单侧双通道内镜技术(UBE)是一项新兴的微创技术，其本质是开放手术的内镜化手术，更进一步理解则是视野优化下的脊柱手术。与传统开放手术相比，通过借助人体固有的解剖间隙建立微创工作通道，解除神经压迫，对椎旁肌肉损伤较小，且能够最大程度保留完整的脊柱结构，维持了术后脊柱的稳定，成为治疗腰椎间盘突出的新技术。该技术免去了骨科医师为看到手术区域而做的开放切口，在保证手术效果的同时做到了微创[21-22]。

综上所述，单侧双通道内镜技术治疗腰椎间盘脱出症具有术中视野清楚、无须特殊器械，而且创伤小，术中出血少，手术效果确切，学习曲线平缓等优点，是治疗腰椎间盘脱出症一种安全、有效的方法。

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