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半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗胫骨下段骨折

2025-02-14 75 上传者：管理员

摘要：目的探讨半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗胫骨下段骨折的疗效。方法采用半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗37例胫骨下段骨折患者。记录手术时间、骨折愈合时间、并发症发生情况、膝踝关节活动度，采用Lysholm评分标准评价疗效。结果手术时间40～85(55.3±13.6) min。除1例失访外，36例患者获得随访，时间10～22(13.5±2.8)个月。骨折愈合时间3～6(4.6±2.3)个月。1例术后出现下段锁定置入区域浅表感染，1例出现髌旁入路切口浅表感染，1例下段横向交锁螺钉松动并向内突出。末次随访时，患侧膝关节伸直-10°～0°(-6.1°±1.8°),屈曲110°～135°(125.3°±10.6°);踝关节跖屈38°～49°(45.3°±2.8°),背伸20°～30°(26.8°±3.1°);膝关节功能Lysholm评分78～100(95.4±3.8)分，其中优27例，良7,差2例，优良率94.4%。结论采用半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗胫骨下段骨折是一种实用、有效的手术方法，操作相对简单，术后并发症少。

关键词：
半伸直位
胫骨下段骨折
髌旁入路
髓内钉
高能量损伤
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胫骨下段骨折通常由高能量损伤导致,常合并不同程度的软组织损伤[1]｡钢板固定虽牢固,但由于需广泛剥离骨折周围的软组织结构,会增加切口感染､软组织并发症及骨折延迟愈合的风险[2]｡交锁髓内钉治疗胫骨骨折具有中心固定､避免应力遮挡､允许早期负重､对软组织干扰较少等优点[3]｡随着髓内钉技术的发展,尤其是新型下段多孔交锁髓内钉的出现,髓内钉在胫骨下段骨折中的应用也日益广泛｡2019年1月~2022年12月,我科采用半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗37例胫骨下段骨折患者,取得了较为满意的疗效,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例资料纳入标准:①明确诊断为AO/OTA-42型胫骨下段骨折;②随访时间不少于9个月;③年龄≥18周岁｡排除标准:①病例资料不全;②多发肢体骨折;③合并重要脏器损伤;④病理性骨折;⑤重要神经血管损伤｡本研究纳入37例,男22例,女15例,年龄18~65(42.8±6.9)岁｡骨折AO/OTA分型:42-A型27例,42-B型5例,42-C型5例｡合并症:糖尿病2例,心血管疾病6例｡致伤原因:扭伤14例,重物砸伤11例,车祸伤12例｡合并腓骨骨折12例｡

1.2术前准备行踝关节X线及CT三维重建检查,评估骨折情况｡待患者全身情况稳定后,再行手术治疗｡伤后至手术时间6~11d｡本研究使用专家型胫骨髓内钉系统(博益宁公司生产),远､近端各4个锁定螺钉,最远锁钉距主钉尖4cm｡

1.3手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉｡患者平卧位｡合并腓骨骨折者若腓骨骨折线距离下胫腓前韧带在8cm之内,则先行腓骨骨折切开复位内固定术,再行胫骨下段骨折复位内固定术｡取下肢垫垫于患肢小腿下方,保持膝关节半伸直位,屈曲15°~30°｡于髌骨外侧缘中点下1cm沿髌韧带外侧缘至胫骨结节外侧做一长约5cm切口,切开髌腱外侧支持带,牵开膝关节脂肪垫并保护｡手指沿克氏针导针触摸进针点,确定后置入克氏针导针｡C臂机透视下确认开口点正位位于胫骨平台外侧棘的内侧缘,侧位位于胫骨前侧皮质与平台边缘｡分别于胫骨平台下段2cm内侧皮质后1/3､距骨内侧中心处做一0.5cm的切口,各钻入3.5mmSchanz螺钉,连接下肢撑开器,在C臂机透视下利用经皮巾钳钳夹复位骨折端并维持下肢力线｡骨折对位对线良好后,用套筒将髌骨和髌腱挤向内侧后用近端扩髓钻钻入4~5cm,然后置入带有弯度的髓内占位器,直达胫骨下段关节面｡插入引导球头导针,退出髓内占位器,不同直径髓腔扩髓钻依次扩髓至胫骨下段的踝关节面,置入合适直径和长度的髓内钉｡将髓内钉与瞄准器连接处深入近端开口下1cm,透视确认髓内钉近端和下段位置距离合适,骨折对位对线良好｡首先置入2~3枚下段锁钉,回敲髓内钉进一步减少骨折断端分离并加压,之后置入2~3枚近端锁钉,C臂机透视下确认远､近端锁钉位置和长度合适｡去除瞄准器支架､下肢撑开器,安放平头螺帽,常规冲洗术区及缝合切口｡

1.4术后处理给予抗感染､镇痛等对症治疗｡指导患者术后功能锻炼:术后1~2d仰卧于床上,患肢抬高15~30cm,促进血液､淋巴液循环,减轻肿胀;术后3~7d主动锻炼踝关节,做屈伸和环绕运动;术后2~3周做屈膝､屈髋和直腿抬高锻炼,股四头肌等长收缩锻炼,每天2~3次,每次5~10min;术后4~8周在家属陪同下不负重扶双拐下地;术后3~6个月做弃拐完全负重站立､下蹲､步行练习｡

1.5观察指标及疗效评价手术时间,骨折愈合时间,并发症发生情况,膝､踝关节活动度｡采用膝关节功能Lysholm评分评价疗效｡

2、结果

手术时间40~85(55.3±13.6)min｡除1例失访外,36例患者获得随访,时间10~22(13.5±2.8)个月｡骨折均复位良好,无明显短缩､分离和成角｡骨折愈合时间3~6(4.6±2.3)个月,无骨折延迟愈合､不愈合及畸形愈合情况｡术后扶双拐下地时间4~8(5.4±1.6)周,完全负重时间3~6(4.1±1.2)个月｡术后1例出现下段锁定置入区域浅表感染,1例出现髌旁入路切口浅表感染,均经清创并静脉注射抗生素后治愈｡1例下段横向交锁螺钉松动并向内突出,导致该处周围疼痛,螺钉取出后疼痛好转｡末次随访时,患侧膝关节伸直-10°~0°(-6.1°±1.8°),屈曲110°~135°(125.3°±10.6°);踝关节跖屈38°~49°(45.3°±2.8°),背伸20°~30°(26.8°±3.1°);23例活动时无膝前疼痛,11例剧烈运动时出现膝前轻微疼痛,2例剧烈运动时出现膝前明显疼痛｡末次随访时,膝关节功能Lysholm评分78~100(95.4±3.8)分,其中优27例,良7,差2例,优良率94.4%｡

典型病例见图1~6

3、讨论

3.1髓内钉在胫骨下段骨折中的应用传统交锁髓内钉在治疗胫骨下段骨折时存在以下不足:①胫骨下段髓腔宽大,髓内钉相对较细,不能和下段骨折块完全匹配,与骺端皮质骨无接触,髓内钉锁孔与锁钉之间有间隙而晃动;②胫骨下段骨折块较短,尤其是距踝关节面4cm以内的胫骨下段骨折,交锁髓内钉下段工作距离较短,交锁固定作用减弱,锁钉固定位置选择少｡因此,传统交锁髓内钉治疗胫骨骨折固定效果不理想,易出现冠状面成角移位,限制了其在胫骨下段骨折中的应用｡新型专家型髓内钉减小了髓内钉的锁孔和锁钉之间的间隙,使得锁钉刚好插入髓内钉锁孔中,不会发生传统交锁髓内钉因锁钉和锁孔之间间隙较大而使骨折端晃动明显的现象｡此外,新型专家型髓内钉还增加了下段锁钉数量(4个)和工作距离(最远锁钉距主钉尖4cm),扩大了髓内钉在胫骨下段骨折中的应用[4]｡

图1患者,女,41岁,右胫骨下段骨折,腓骨近端骨折,AO/OTA分型42-A1型,采用半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗

图2患者,女,18岁,右胫骨下段骨折,AO/OTA分型42-A3型,采用半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗

图3患者,男,48岁,右胫､腓骨下段骨折,AO/OTA分型42-A3型,采用半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗

3.2胫骨髓内钉的常见入路髌下入路是目前应用较为广泛的胫骨髓内钉入路[5],可以减少胫骨骨折患者软组织､骨折端损伤和感染概率,有较高的骨折愈合率[6]｡但也仍存以下不足:①术中需极度屈曲膝关节以便于置钉,延长了手术时间并增加了骨折移位的概率､X线透视次数和骨折复位的难度[7]｡②膝前疼痛是常见的术后并发症,发生率甚至高达80%[8]｡髌上入路改进了髌下入路的不足,半伸直位时进行手术操作可减少股四头肌的牵拉影响,在降低骨折移位概率的同时可以方便术中透视,术后膝关节疼痛､功能恢复等方面总体优于髌下入路[9-10]｡但也有学者对髌上入路优于髌下入路的结论存在质疑[11-12]｡髌上入路在骨折愈合后仍需经髌下入路取除髓内钉内固定物,可能再次损伤髌韧带｡关节外改良的半伸直位髌旁入路不仅具有髌上入路的优点,而且无需特殊的手术器械,骨折愈合后可从原切口取出髓内钉,无需再次损伤髌韧带,膝前疼痛的发生率较低,有利于早期康复[13-14]｡本研究结果显示,末次随访时,患侧膝关节功能恢复良好,屈伸活动正常;膝关节功能Lysholm评分优良率94.4%｡但髌旁入路置钉时,髌骨需处于半脱位位置,有阻挡髓内钉的可能｡另外,患者骨折愈合后需要取出髓内钉时,髌骨外侧已形成瘢痕组织,髌骨活动度受到限制,可能会增加取钉的难度｡

图4患者,女,65岁,左胫､腓骨下段骨折,AO/OTA分型42-A2型,胫骨采用半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗,腓骨采用切开复位钢板内固定治疗

图5患者,女,46岁,左胫骨下段骨折,腓骨上段骨折,AO/OTA分型42-A1型,采用半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗

图6患者,男,45岁,右胫骨下段骨折,腓骨上段骨折,AO/OTA分型42A1型,采用半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗

综上所述,半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗胫骨下段骨折,骨折复位固定可靠,最大限度地保留了膝关节正常功能｡本研究存在以下缺陷:①为回顾性研究,循证医学等级不高;②缺乏对照组;③病例数较少,随访时间较短｡今后拟开展多中心､大样本､长时间随访的临床随机对照研究,以进一步证实上述结论｡

参考文献:

[1]刘建民,周杰,袁之木,等.改良双切口锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折[J].临床骨科杂志,2022,25(1):112-116.

4]戚珊红,吴艳锋,徐辉豪,等.新型锁定交锁髓内钉固定在胫骨下段骨折治疗中的应用[J].实用临床医药杂志,2020,24(16):68-70.

[7]曹鑫,孟险峰,崔华安,等.髌下与髌上入路髓内钉固定胫骨骨折的荟萃分析[J].中国矫形外科杂志,2023,31(4):331335.

[10]魏志勇,李铭雄,胡鹏,等.3种内固定方法治疗胫骨远段骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2023,26(4):574-579.

文章来源:熊远飞,刘晖,罗德庆,等.半伸直位髌旁外侧入路髓内钉治疗胫骨下段骨折[J].临床骨科杂志,2025,28(01):113-116.