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两种方法治疗踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤的疗效比较

2025-06-23 39 上传者：管理员

摘要：目的比较Endobutton带袢钢板与空心螺钉固定治疗踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤的疗效。方法将90例踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤患者按照治疗方法不同分为钢板组(采用Endobutton带袢钢板固定治疗下胫腓联合韧带损伤，46例)和螺钉组(采用空心螺钉固定治疗下胫腓联合韧带损伤，44例)。比较两组下胫腓联合韧带损伤固定的手术时间、部分负重下地时间、骨折愈合时间、术后并发症发生情况。采用AOFAS踝-后足评分评价踝关节功能恢复情况。结果患者均获得随访，时间8～24个月。下胫腓联合韧带损伤固定的手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。部分负重下地时间、骨折愈合时间钢板组均早于螺钉组(P<0.05)。术后并发症发生率螺钉组高于钢板组(P<0.05)。末次随访时采用AOFAS踝-后足评分评价的优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 Endobutton带袢钢板与空心螺钉均是治疗踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤的有效方式。与空心螺钉固定相比，Endobutton带袢钢板固定治疗下胫腓联合韧带损伤具有操作方便、弹性固定、患者能早期负重的优势，更利于踝关节功能恢复及减少术后并发症的发生，且能避免二次手术取出螺钉的创伤及相关费用。

关键词：
Endobutton带袢钢板固定
下胫腓联合韧带损伤
并发症
空心螺钉固定
踝关节骨折
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踝关节骨折大多伴下胫腓联合韧带损伤,若忽视其处理,将影响患者踝关节稳定性及功能恢复｡临床较多使用螺钉固定,但可能出现下地负重锻炼时间过晚､下胫腓螺钉断裂､下胫腓联合韧带不愈合及下胫腓联合再次分离等相关并发症[1-3]｡2020年5月~2022年5月,我科采用Endobutton带袢钢板固定治疗46例踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤患者,并与同期采用空心螺钉固定治疗的44例踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤的患者进行比较,本研究探讨前者的疗效,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例选择纳入标准:①X线及CT检查明确诊断为新鲜踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤;②伤后至手术时间≤2周;③年龄≥18岁;④患者临床资料､影像学资料完整｡排除标准:①病理性､开放踝关节骨折;②合并严重骨质疏松;③存在急性脑出血､脑梗死､急性心梗､急性心功能不全及麻醉､手术禁忌证等;④合并凝血功能异常及障碍､全身血液系统疾病;⑤合并全身多部位骨折;⑥患有精神障碍无法配合随访｡

1.2病例资料本研究共纳入90例,按照治疗方法不同将患者分为钢板组(采用Endobutton带袢钢板固定治疗下胫腓联合韧带损伤,46例)和螺钉组(采用空心螺钉固定治疗下胫腓联合韧带损伤,44例)｡①钢板组:男26例,女20例,年龄20~60(45.8±9.3)岁｡骨折Lauge-Hansen分型:旋前外旋型42例,旋前外展型4例｡伤后至手术时间1~14(8.3±3.8)d｡②螺钉组:男22例,女22例,年龄21~60(46.4±8.9)岁｡骨折Lauge-Hansen分型:旋前外旋型41例,旋前外展型3例｡伤后至手术时间1~14(8.4±3.5)d｡两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡两组手术均由同一组医师完成｡

1.3手术方法硬膜外麻醉､腰麻或全身麻醉｡患者健侧卧位｡切开并复位固定骨折断端,固定顺序为后踝→外踝→内踝｡踝关节骨折固定完成后,Hook试验检查显示下胫腓联合分离且向外侧移位>3mm时行下胫腓联合韧带固定｡①钢板组:在踝关节背伸90°状态下用点式复位钳或骨盆复位钳直视下复位下胫腓联合并临时适度加压固定,C臂机透视确认踝穴间隙恢复正常后,在踝关节上方2~4cm腓骨前后缘中点处,用ø2mm的克氏针从腓骨中点由后外向前内钻孔,即胫腓骨横断面与踝关节平行且向前约呈30°方向,行贯穿胫腓骨4层骨皮质的临时固定,若腓骨侧放置外踝钢板,可通过外踝钢板孔固定｡C臂机透视确认克氏针位置满意后,使用空心钻经克氏针扩孔,在胫骨内侧做辅助小切口,用牵引导线将带袢钢板上的线穿过隧道(从腓骨侧进､胫骨侧出),将第1块带袢钢板固定在腓骨侧､第2块带袢钢板固定在胫骨侧,拔除临时固定的克氏针｡C臂机透视确认骨折对位对线良好及内固定位置满意后,逐层缝合切口｡②螺钉组:用点式复位钳或骨盆复位钳复位下胫腓联合,在踝关节上方2~4cm处用1枚ø2mm的克氏针从腓骨横穿钻入胫骨内行临时固定,若腓骨侧放置钢板,可通过钢板孔固定,尽量勿穿透胫骨内侧骨皮质｡用空心钻扩孔,用1枚ø4.5mm皮质骨空心螺钉从踝穴上1.5~3.5cm向前呈25°方向固定,确认螺钉固定稳定后拔除临时固定的克氏针｡C臂机透视确认骨折对位对线良好及螺钉长度满意后,逐层缝合切口｡

1.4术后处理两组静脉滴注头孢呋辛钠48h,若出现皮肤红肿等感染迹象,延长抗生素使用时间直至感染迹象消失｡麻醉作用消失后,两组患者开始踝关节主､被动功能锻炼及下肢直腿抬高锻炼｡钢板组术后4周逐渐过渡到保护下部分负重锻炼,术后6周开始完全负重锻炼;螺钉组术后5周逐渐过渡到保护下部分负重锻炼,术后12周左右拆除下胫腓联合螺钉后开始完全负重锻炼｡

1.5观察指标及疗效评价①下胫腓联合韧带损伤固定的手术时间,部分负重下地时间,骨折愈合时间,术后并发症发生情况｡②采用AOFAS踝-后足评分评价踝关节功能恢复情况｡

1.6统计学处理采用SPSS21.0软件进行统计学分析｡计量资料以xs表示,比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验｡

2、结果

患者均获得随访,时间8~24个月｡

2.1两组观察指标比较两组术后X线片均显示踝穴位置良好,未增宽｡下胫腓联合韧带损伤固定的手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05);部分负重下地时间､骨折愈合时间钢板组均早于螺钉组(P<0.05);见表1｡

表1两组观察指标比较[min~max(x

2.2两组术后并发症发生情况比较两组术后均无感染､皮肤坏死情况发生｡螺钉组术后出现皮肤刺激症状5例,螺钉断裂2例(待骨折愈合后取出),下胫腓联合再分离1例(石膏托固定延长1个月后治愈),术后并发症发生率18.2%;钢板组未发生上述并发症;术后并发症发生率螺钉组高于钢板组(P<0.05)｡

2.3两组AOFAS踝-后足评分及优良率比较见表2｡①AOFAS踝-后足评分:两组末次随访､术后6个月均大于术后3个月(P<0.05),末次随访时均大于术后6个月(P<0.05);术后3､6个月钢板组均大于螺钉组(P<0.05);末次随访时两组比较差异无统计学意义(P>0.05)｡②末次随访时采用AOFAS踝-后足评分评价的优良率:钢板组优33例､良10例､可3例,优良率93.5%;螺钉组优18例､良21例､可5例,优良率88.6%;优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)｡

2.4两组典型病例见图1~4｡

表2术后不同时间点两组AOFAS踝-后足评分比较

图1患者,女,32岁,左踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤,骨折Lauge-Hansen分型旋前外旋型,采用Endobutton带袢钢板固定治疗下胫腓联合韧带损伤

图2患者,女,38岁,左踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤,骨折Lauge-Hansen分型旋前外旋型,采用Endobutton带袢钢板固定治疗下胫腓联合韧带损伤

图3患者,女,31岁,右踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤,骨折Lauge-Hansen分型旋前外旋型,采用空心螺钉固定治疗下胫腓联合韧带损伤

图4患者,女,59岁,左踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤,骨折Lauge-Hansen分型旋前外旋型,采用空心螺钉固定治疗下胫腓联合韧带损伤

3、讨论

3.1空心螺钉固定的缺点空心螺钉固定下胫腓联合韧带损伤价格低廉且固定牢靠,但相较于Endobutton带袢钢板的弹性固定,空心螺钉固定属于刚性固定,对螺钉的直径､钻孔角度及方向要求较高[4],且易致创伤性骨质疏松､创伤性关节炎及踝关节僵硬等并发症发生,当螺钉过早取出时,可能发生下胫腓联合韧带未愈合致下胫腓联合再次分离情况,当螺钉未取出而过早负重时,可能致螺钉断裂｡本研究中,螺钉组术后2例螺钉断裂,考虑与过早负重有关;下胫腓联合再分离1例,考虑与术中下胫腓骨折复位不佳致下胫腓联合韧带未愈合有关[5]｡另外,螺钉组5例出现皮肤刺激症状,考虑可能与螺钉无法完全置入腓骨钢板螺钉孔或螺钉尾直径较粗有关｡

3.2带袢钢板固定的优势踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤时,下胫腓联合可微动是踝关节功能恢复的基础条件[6-7]｡带袢钢板固定系统由1块带袢钢板､聚酯纤维环及高强度缝线共同组成[8],其治疗下胫腓联合韧带损伤优势如下:①聚酯纤维环线的极限承受力约800N,有较强的韧性和抗疲劳性,不易发生下胫腓联合再次分离｡②对复位要求低,弹性固定可使钢板自动调整至适宜位置,更符合关节微动的属性要求[3,9]｡③术中操作简单,可缩短手术时间,且对钻孔角度的限制不大,安全性更佳｡④患者可早期功能锻炼,更利于踝关节功能恢复｡⑤无需二次手术取出内固定物,对稳定下胫腓联合韧带组成的微动关节起到了长久的保护作用｡本研究中,部分负重下地时间､骨折愈合时间钢板组均早于螺钉组(P<0.05);术后3､6个月AOFAS踝-后足评分钢板组均大于螺钉组(P<0.05)｡

3.3术中注意事项①受腓骨解剖结构的影响,空心螺钉应从踝穴上1.5~3.5cm向前呈25°方向固定,不可向后下固定,否则易劈裂腓骨｡②置入螺钉或带袢钢板时均应高于下胫腓联合1~3cm,这样可避免下胫腓联合固定部位骨化而影响踝关节正常的活动,且能有效恢复并维持正常状态下的下胫腓联合微动关节｡

综上所述,Endobutton带袢钢板与空心螺钉均是治疗踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤的有效方式｡与空心螺钉固定相比,Endobutton带袢钢板固定治疗下胫腓联合韧带损伤具有操作方便､弹性固定､患者能早期负重的优势,更利于踝关节功能恢复及减少术后并发症的发生,且能避免二次手术取出螺钉的创伤及相关费用｡

参考文献:

[3]叶永志,张隆英,陈榆.锁扣带袢钛板与传统螺钉治疗踝关节骨折伴下胫腓联合损伤疗效比较[J].中国骨伤,2017,30(5):441-445.

[9]许国泰,周姣丽,朱小华,等.带袢钢板弹性固定与螺钉内固定治疗下胫腓联合损伤患者效果观察[J].包头医学院学报,2021,37(4):24-27.

基金资助:江西省宜春市卫健委指导性科技计划项目(编号:2022ZDJH6044);

文章来源:刘丙根,张催,舒敏锐.两种方法治疗踝关节骨折伴下胫腓联合韧带损伤的疗效比较[J].临床骨科杂志,2025,28(03):431-435.