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胸小肌与联合腱间隙入路结合双针定位法治疗锁骨肩峰端骨折

2025-07-22 45 上传者：管理员

摘要：目的:探索胸小肌与联合腱间隙入路结合双针定位法治疗NeerⅡB型锁骨肩峰端骨折的临床疗效。方法:回顾性分析2021年1月至2024年4月采用胸小肌与联合腱间隙入路结合双针定位法带袢钛板内固定治疗NeerⅡB型锁骨肩峰端骨折患者的临床资料，统计患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、肩关节功能(肩关节外展上举活动度、Constant-Murley肩关节功能评分)情况。结果:所有入组患者均顺利完成手术并获得随访，随访时间为6～10个月，中位数为8个月。手术时间为(54±12)min,术中出血量为(55±17)mL。切口长度：锁骨上方(3.5±0.6)cm,喙突下方(2.1±0.2)cm。切口均达到一期愈合，术后末次随访时VAS评分为(1.5±0.6)分，肩关节外展活动度为145.26°±13.52°,Constant-Murley肩关节功能评分为(90.26±2.42)分。所有入组患者骨折均一期愈合，愈合时间为6～8周，中位数为7周。未出现术口感染、肩关节功能障碍、喙突骨折及锁骨肩峰端骨折再次错位等并发症。结论:用胸小肌与联合腱间隙入路结合双针定位法带袢钛板内固定治疗NeerⅡB型锁骨肩峰端骨折，手术创伤小、风险低、术后恢复快，术中及术后并发症发生率低，具有较好的临床推广应用价值。

关键词：
联合腱
肩峰端
胸小肌
锁骨
骨折
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锁骨肩峰端骨折属于肩关节周围骨折,在锁骨骨折中占比可达25%[1-2],对于有明显移位的锁骨肩峰端骨折,多伴有喙锁韧带损伤,属于不稳定型骨折,常需要进行手术治疗[3-5]。目前常用的手术方式包括开放复位钩钢板或解剖钢板内固定、喙锁韧带修复重建术及带袢钛板内固定等[6-8],暂无统一的标准。2021年1月至2024年4月本研究通过喙突下方切口,经过胸小肌与联合腱间隙入路,采取双针定位法带袢钛板内固定治疗NeerⅡB型锁骨肩峰端骨折,现报告如下。

1、临床资料

入组病例来自2021年1月至2024年4月医治于湘潭市中医医院骨科的NeerⅡB型锁骨肩峰端骨折患者,共23例。其中男14例,女9例;左侧12例,右侧11例;年龄为21~65岁。交通意外伤18例,自行摔伤5例。就诊时症状:肩关节周围软组织肿胀、关节功能受限,可见锁骨远端皮下骨性凸起,锁骨远侧有明显压痛,可扪及骨折端异常活动。X线片及CT显示:锁骨肩峰端骨折,骨折端有明显分离错位。

2、方法

2.1手术方法

所有入组患者手术均由同一组主刀医师团队制定方案及操作。臂丛麻醉成功后,术区常规消毒、铺巾,先在锁骨远侧骨折端上方做长约3cm切口,切开显露锁骨肩峰端,清理断端瘀血组织,将骨折端进行复位,用爱惜邦缝线垂直骨折端临时捆绑固定。评估骨折端平面和喙突位置关系,确保骨折近端有可供钻取锁骨喙突垂直隧道空间后,在喙突尖下方偏内侧做约2cm切口,切开皮肤、皮下脂肪,沿胸大肌肌纤维钝性分离,显露喙突,在胸小肌和联合腱间隙进行分离,显露喙突基底部,注意避开并保护重要血管、神经等组织。在锁骨远端前侧分别用两枚直径为1.5mm克氏针垂直向下定位到喙突的内侧缘及外侧缘,确认喙突基底部的宽度,C臂机透视确认两枚克氏针与锁骨远端垂直后,在锁骨肩峰端的骨折线近端位置,在两枚定位克氏针中央稍偏内侧位置,用直径为2.5mm克氏针由锁骨向喙突垂直钻取隧道,C臂机透视确认隧道位置满意后,拔除克氏针,通过双股钢丝由锁骨上方穿至喙突基底部并穿出到喙突下方切口外,然后通过钢丝将牵引缝线由喙突基底部拉至锁骨上方,再将可调带袢钛板(纳通生物科技有限公司,规格为10mm×5.5mm×1.5mm)的线袢由锁骨上方拉至喙突基底部并穿出喙突下切口,将四叶草形钛板(纳通生物科技有限公司,规格为3.3mm×13mm)穿至可调钛板的线袢上,再将四叶草形钛板拉至喙突基底部,然后收紧带袢钛板,C臂机透视确认可调钛板及四叶草形钛板位置满意后,用爱惜邦缝线对骨折端进行捆绑加固,冲洗术口,逐层进行缝合。

2.2术后处理

术后(24h内)静滴抗生素抗感染治疗,术口常规换药处理,伤肢进行悬吊制动4周,4周内进行肩关节耸肩、钟摆活动及轻微的被动外展活动,4周后复查X线片确认骨折端位置稳定、有明显骨痂生长后,开始进行肩关节主动功能活动,包括爬墙练习、前屈上举,以及肩关节外展、内外旋功能锻炼等。对出现有明显并发症的患者,如术口感染、骨折再次错位、骨折不愈合及肩关节功能障碍等,及时进行对症处理。

2.3疗效评估方法

术后密切关注患者术口愈合情况、骨折愈合情况及肩关节功能恢复情况,记录手术时间、术中出血量、切口长度、治疗后的肩关节周围疼痛、肩关节功能及骨折愈合情况,评估治疗效果,其中疼痛采用视觉模拟量表(VAS)评分评估,肩关节恢复情况采用肩关节外展上举活动度及Constant-Murley肩关节功能评分评估[9]。记录术后并发症发生情况及对症处理后恢复情况。

3、结果

所有入组患者均顺利完成手术并获得随访,随访时间为6~10个月,中位数为8个月;手术时间为(54±12)min,术中出血量为(55±17)mL;切口均达到一期愈合,术后末次随访时肩关节周围疼痛明显减轻,肩关节外展活动度恢复良好,Constant-Murley肩关节功能评分为(90.26±2.42)分;所有入组患者骨折均一期愈合,愈合时间为6~8周,中位数为7周(见表1)。未出现术口感染、肩关节功能障碍、喙突骨折及骨折再次错位等并发症。典型病例影像资料见图1图3。

表1入组患者疗效评估数据

图1患者1,男,49岁,左侧锁骨肩峰端骨折治疗前后影像资料

图2患者2,男,33岁,左侧锁骨肩峰端骨折治疗前后影像资料

图3患者3,女,46岁,左侧锁骨肩峰端骨折治疗前后影像资料

4、讨论

对于不同类型的锁骨肩峰端骨折,治疗方法各有不同,如NeerI型骨折,骨折端位置比较稳定,多可以通过保守治疗恢复。对于NeerⅡ型骨折,骨折端多有明显的分离错位,喙锁韧带有不同程度的损伤,骨折端位置非常不稳定,临床上多推荐手术内固定治疗。对于骨折线位置位于喙锁韧带(圆锥韧带)内侧的锁骨肩峰端骨折,即NeerⅡA型骨折,因喙突上方没有完整的锁骨结构,无法钻取锁骨-喙突隧道,因此多用锁骨钩钢板或锁骨远端解剖锁定板进行治疗,在骨折愈合后,择期将钢板取出[10-13]。对于骨折线位于喙锁韧带的圆锥韧带和斜方韧带中间的锁骨肩峰端骨折,即NeerⅡB型骨折,骨折线多呈斜形,骨折近端常向上方和后方移位[14-15],喙突上方的锁骨结构大部分是完整的,可供钻取锁骨-喙突隧道,因此可以通过可调带袢钛板-四叶草形钛板结构,借助喙突进行固定[16]。

对于带袢钛板固定治疗锁骨肩峰端骨折,常用的手术入路是在锁骨上方做切口,直接显露骨折端和喙突,在直视下或借助隧道定位杆钻取锁骨-喙突隧道,这种方法虽较简单,但是切口较大,显露喙突时需要剥离周围软组织,手术创伤较大。此外,在钻取隧道时,由于无法准确定位喙突基底部下方的中央位置,有可能出现喙突隧道偏离的情况,若反复钻取隧道,则容易出现医源性的喙突骨折。有一部分手术团队选择在关节镜下进行带袢钛板固定[17-18],此种方法可以在关节镜直视下钻取,安全性相对较高,但是关节镜技术要求较高,学习曲线长,多数创伤医生难以在短时间内掌握。

对于喙突隧道点位置的确认,在术前建议常规进行肩关节三维CT检查,以排除喙突骨折。为了能够确认喙突基底部的隧道位置,减少术中的创伤,笔者借助双针定位的方法来进行确认,即通过两枚克氏针紧贴喙突基底部的两侧,在锁骨前方与锁骨垂直,便可准确定位出喙突基底部的宽度,然后在两枚定位克氏针的中央位置,由锁骨向喙突垂直钻取隧道,可保证喙突隧道的位置处于基底部的中央位置,防止出现隧道偏离,避免出现医源性喙突骨折[19]、骨折端复位丢失等并发症。笔者团队曾将此方法用于带袢钛板治疗肩锁关节脱位的喙突隧道钻取[20],取得了满意效果。这种隧道钻取方法简单,操作难度低,不需要显露喙突,缩小了锁骨上方的切口,减少了术中软组织广泛剥离带来的损伤,术后患者疼痛症状轻,利于术后的肩关节早期恢复。

需要注意的是,锁骨的隧道离骨折线比较近,钻取隧道中有医源性骨折的风险。因此,在钻取隧道时应尽量偏离骨折线,选择锁骨远端骨质较好的位置钻取隧道,必要时可将喙突-锁骨隧道选择在喙突基底部稍偏内侧,以让锁骨隧道远离骨折线。关于隧道的直径,因锁骨隧道钻取区域范围有限,隧道直径应尽量偏小,笔者选择的是直径2.5mm隧道,没有选择带袢钛板常用的直径4.5mm隧道,这样既可以保证可调钛板的袢能够顺利通过隧道,又减少了骨量丢失,可预防术后出现隧道崩裂、复位丢失。

通过胸小肌与联合腱间隙入路,再结合双针定位法带袢钛板内固定治疗锁骨肩峰端骨折的技术优点包括:1)闭合定位喙突基底部隧道位置,缩小手术切口,减少手术创伤,术后恢复更快;2)双针定位喙突基底部,隧道钻取位置更准确,不容易出现术中医源性喙突骨折或术后喙突骨折;3)锁骨-喙突隧道更小,减少隧道钻取时的骨量丢失,防止术中及术后医源性锁骨骨折;4)此方法使用的内固定材料无需取出,可让患者避免再次手术伤害。

综上所述,通过胸小肌与联合腱间隙入路,采用双针定位法带袢钛板内固定治疗NeerⅡB型锁骨肩峰端骨折,治疗效果满意;不但术中创伤小、风险低、术后恢复快,且并发症发生率低,具有较好的临床推广应用价值。

参考文献:

[2]杨斐,王泽勇,覃健,等.TightRope内固定治疗NeerⅡB型锁骨远端骨折的疗效分析[J].手术电子杂志,2023,10(2):56-60.

[3]于召龙,俞超.NeerⅡ型锁骨远端骨折手术治疗方法及其并发症的研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2023,38(1):108-111.

[4]陈肖松,胡亮,陈聪聪,等.NeerⅡ型锁骨远端骨折两种内固定手术方式治疗效果的比较[J].颈腰痛杂志,2023,44(6):1021-1023.

[5]林炳敏,董岩,方东雪,等.对Endobutton联合微型钢板治疗NeerⅡB(ⅡC)型锁骨远端骨折临床疗效的观察[J].骨科临床与研究杂志,2023,8(4):212-217.

[6]王涛,娄园一,陈周韬,等.喙锁韧带重建术和锁骨钩钢板治疗不稳定型锁骨远端骨折效果的Meta分析[J].广西医学,2023,45(15):1871-1878.

[7]梁吉华,邵伟忠.解剖型锁定钢板联合TightRope内固定治疗锁骨远端骨折的效果[J].中国医学创新,2023,20(19):15-19.

[8]李悦,刘书茂,杨恺,等.锁骨肩峰端解剖锁定钢板及钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效探讨[J].当代医学,2019,25(1):42-45.

基金资助:湖南省中西医结合骨伤临床医疗技术示范基地项目(2023SK4064);

文章来源:成勇峰,李巍,曹谦,等.胸小肌与联合腱间隙入路结合双针定位法治疗锁骨肩峰端骨折[J].中国中医骨伤科杂志,2025,33(07):85-89.