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三七粉对老年股骨粗隆间骨折PFNA术后隐性失血的影响

2021-05-31 179 上传者：管理员

摘要：目的评价围手术期使用三七粉减少股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折术后隐性失血的影响。方法回顾性分析2016年1月至2018年6月因外伤致股骨粗隆间骨折在该院骨科拟行PFNA内固定的老年患者62例，根据围手术期是否使用三七粉分为观察组（使用三七粉治疗）、对照组（未使用三七粉治疗）。记录血红蛋白、血细胞比容，同时记录术中出血量、术后显性失血量及围手术期输血总量。结果观察组术后第7天血红蛋白上升水平[（96.4±8.0）g/L]明显高于对照组[（93.2±13.8）g/L]，术后输血例数少于对照组，术后3、7d隐性失血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论三七粉能明显减少老年股骨粗隆间骨折患者PFNA术后隐性失血，降低异体输血率，纠正贫血。

关键词：
三七粉
老年人
股骨粗隆间骨折
股骨近端防旋髓内钉
隐性失血
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股骨粗隆间骨折好发于老年人，其发病率占四肢骨折的3.5%，占髋部骨折的65.0%[1]。目前多采用髓内钉治疗，该手术方式具有创伤小、术中出血少、固定效果好等优点。但临床医生发现患者行股骨近端防旋髓内钉（PFNA）术后贫血程度与术中出血不相符。老年人造血能力弱，贫血耐受力差，这种隐匿性失血极大影响了患者功能恢复、骨折愈合，增加了输血量及延长了住院时间。手术后伴随的大量失血和较高输血率是广大临床医师比较关心的问题，临床上输血同样会带来严重的潜在风险[2]，严重影响患者术后康复。如何减少PFNA术后隐性失血和异体输血率已成为骨科医生关注的焦点问题。三七为祖国医学伤科要药。《医学衷中参西录》记载：“若跌打损伤，内连脏腑经络作疼痛者，外敷内服奏效尤捷。”在本院临床工作中，针对创伤性出血患者均使用三七粉止血治疗，疗效确切，得到广大患者的认可。但三七粉对PFNA术后隐性失血的影响尚不明确。本研究旨在探究口服三七粉对老年股骨粗隆间骨折PFNA术后隐性失血的影响，现报道如下。

1、资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料

选取2016年1月至2018年6月因摔伤致股骨粗隆间骨折在本院骨科接受PFNA手术治疗的62例老年（≥65岁）患者（创伤组）的临床资料进行回顾性分析研究。根据围手术期是否使用三七粉分为观察组和对照组，每组31例。2组患者年龄、性别、体重指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。所有患者均自愿加入本次研究并签署知情同意书。

表12组患者术前基线资料比较

1.1.2纳入标准

(1）闭合性股骨粗隆间骨折，骨折后24h内收入院；（2）入院后完善血常规提示血红蛋白（Hb)>80g/L;(3）骨折后3d内行手术治疗的患者；（4）年龄大于65岁；（5）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；（6)Evans分型Ⅲ～Ⅴ型。

1.1.3排除标准

(1）严重外伤导致的多处骨折；（2）病理性骨折或有骨肿瘤病史；（3）合并严重的重要脏器功能损害，难以配合骨科治疗者；（4）术前凝血功能异常；（5）有严重的骨质疏松症；（6）术前彩超或血管造影诊断深静脉血栓的患者，或既往有栓塞病史的患者；（7）严重精神疾病患者；（8）手术前2周摄入乙酰水杨酸或7d内摄入非甾体类抗炎药；（9）既往有凝血功能障碍病史；（10）有严重的心脑血管疾病、肝肾功能不全或有三七粉应用禁忌者。

1.2方法

1.2.1治疗方法

观察组术前1d至术后7d温水送服三七粉（四川天植中药股份有限公司）3g，每天3次。对照组均未使用三七粉。2组病例均由同一团队完成手术，均采用气管内全身麻醉，手术方式均相同，手术内固定物均采用PFNA。术中记录手术时间、吸引器瓶内血液量、手术纱布及无菌单中渗入的血量。术后8h开始使用低分子肝素钙进行抗凝，常规剂量5000U皮下注射，每天1次，连续应用7d。术后第7天采用下肢动静脉超声检查患者是否有血栓形成。术后鼓励患者早日下地，进行肌肉收缩、关节活动等功能锻炼。术后定期换药，术后2周予伤口拆线。

1.2.2评估指标

术前及术后1、3、7d行血常规检查，记录Hb、血细胞比容（Hct）。同时记录术中出血量、术后显性失血量及围手术期输血总量。术中显性失血量=术中吸引瓶内的液体量-冲洗液含量+纱布上增加的净重量。术后显性失血量=敷料上增加的净重量。应用Gross方程计算红细胞的容量，并进一步计算围手术期失血量及隐性失血量。术前患者血容量（PBV）可以通过Nadler等方法计算，PBV=k1×身高（m)3+k2×体重（kg)+k3（男性：k1=0.3669,k2=0.0322,k3=0.6041；女性：k1=0.3561,k2=0.0331,k3=0.1833）。根据Gross方程原理：总血红细胞丢失量=术前PBV×（术前Hct-术后Hct）。理论失血总量=总红细胞丢失量/术前Hct。围手术期实际失血量=理论失血量+输血量=隐性失血量+显性失血量。

1.3统计学处理

应用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，试验所得数据以表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组手术前后Hb水平比较

2组术前Hb比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后1、3、7dHb水平较对照组均有不同程度升高，术后第7天2组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表22组手术前后Hb水平比较

2.22组手术后输血率比较

2组手术后观察组输血率[38.7%(12/31）]明显低于对照组[80.6%(25/31）]，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.32组手术后隐性失血量比较

观察组术后1、3、7d隐性失血量均少于对照组，术后2～7d隐性失血量2组比较，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组术后第7天已表现为无继发隐性失血，PBV较术后明显上升。见表3。

表32组术后隐性失血量比较

3、讨论

PFNA作为治疗股骨粗隆间骨折有效和安全的髓内固定系统，因其具有安全有效、手术创伤小、干扰少等优势，已在临床上被广泛应用[3]。但是在临床中往往发现，尽管手术技术不断提高，缩短了手术时间及降低了出血量，术后仍有严重贫血的患者，其贫血程度与本研究观察到的显性失血不相符合，这就是SEHAT等[4]提出的隐性失血的概念。有研究显示，股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血量是显性失血量的3倍，隐性失血量可达400mL以上，隐性失血量占到有效循环血量的10%[5]。史庆轩等[6]临床研究显示PFNA围手术期失血总量平均为899mL，隐性失血量平均为749mL，占失血总量的83.3%。同时，报道显示隐性失血造成术后造成的严重贫血[7]，影响术后伤口、骨折愈合及术后髋关节功能，也是术后死亡率居高不下的主要因素之一[8]。

隐性失血量是围手术期实际出血量减去术中出血量及术后显性出血量之和。在创伤或手术后，除去术中失血、术后敷料渗血等可计量的显性失血量之外，患者机体内所丢失的、无法计量的出血量，即隐性失血。多数学者认为围手术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环是造成隐性失血的主要原因[9]。从发病的人群上来分析，股骨粗隆间骨折患者多为65岁以上的老年人，此类人群具有基础疾病多、骨质差、全身情况较差等特点，往往其造血能力和血液代偿能力也会下降[10]。从股骨粗隆间骨折的解剖结构上来分析，此类骨折属于关节外骨折，干骺端骨折多为松质骨，血供丰富，加上没有关节囊的束缚，骨折断端易大量出血[11]，从而发生严重贫血。针对术后失血的治疗比较广泛应用的是给予铁剂或输血治疗，但异体输血不仅延缓患者术后康复，还增加输血相关并发症的发生率[2]。近年来相关文献报道，氨甲环酸可有效减少骨科围手术期隐性失血，但对于氨甲环酸具体给药方案存在巨大争议[12,13]。如何减少围手术期的隐性失血和异体输血率一直是广大外科医生关心的主要问题之一。股骨粗隆间骨折PFNA术属于医源性中医“金疮”范畴，术后出血属于“金疮出血”。金疮出血病机为筋骨脉络损伤，血溢脉外，经络受阻，瘀血内生；血瘀不畅，气机阻滞，血不行经。治疗原则为活血祛瘀为主。“金疮”名药三七能和营止血，通脉行瘀，行瘀血，敛新血。《中药大辞典》（1997年版）记载“三七生吃，去瘀生新，消肿定痛……”。

三七为五加科植物三七的干燥根，性温，味甘、微苦，归肝、胃经，《本草纲目》记载：“三七能治一切血病”，且具有“止血不留瘀，化瘀不伤新”功效特点。三七最早应用于外科的创伤与骨折的治疗。《医门秘旨》记载“三七阳中之阴、散血凉血，治金疮刀斧伤立效，血症之奇药也”。《医学衷中参西录》记载：“外用善治金疮，以其末敷伤口，立能血止疼愈。若跌打损伤，内连脏腑经络作疼痛者，外敷内服奏效尤捷。现代药理学研究也明确了三七的止血功效。三七具有双向调节作用，既有促进血液凝固，又具有活血（促进血块溶解）、抗血栓作用。三七素是从三七中提取出的主要止血成分[14]，可通过多环节、多渠道发挥止血作用。三七素[15]能明显缩短凝血时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间，且凝血时间随给药剂量的增加而缩短。目前认为三七素是通过影响机体的凝血系统、血小板聚集和纤溶系统达到增强止血的作用，即激活内源性多种凝血因子，提高血浆中纤维蛋白原含量，促进血小板第一相和第二相的聚集，抑制纤维蛋白溶解、形成血栓[16]。张玉萍等[17]通过血小板聚集实验的数据表明，胶原诱导的血小板凝聚对三七素最为敏感，且抑制血小板的作用随剂量的增加而增强。同时，三七素还可显著提高血浆中人组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1）水平，两者之间的动态失衡，纤溶酶原激活失效，抑制纤维蛋白溶解，通过血栓的形成发挥止血作用[18]。

本研究发现，应用三七粉口服治疗股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血，观察组术后2～7d隐性失血量明显少于对照组，同时有效降低了患者术后输血率。贫血状态的纠正有利于尽快恢复患者的一般状况，有效促进术后康复，改善患者髋关节功能，减少临床用血量，缩短住院时间，节约治疗费用。但本研究为回顾性研究，且样本量有限，其疗效还有待于进一步大样本观察。

参考文献：

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