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低切迹锁定钢板内固定治疗桡骨极远端骨折的疗效

2021-07-03 165 上传者：管理员

摘要：目的：探讨低切迹锁定钢板内固定治疗桡骨极远端骨折的疗效。方法：采用低切迹锁定钢板内固定治疗17例桡骨极远端骨折患者。记录手术时间、术后并发症、骨折愈合时间,测量桡骨远端掌倾角、尺偏角,采用Gartland-Werley评分量表评价腕关节功能。结果：手术时间45～65（56.8±4.9）min,均未进行植骨。患者均获得随访,时间6～12个月。骨折均愈合,时间4～8周。随访期内无切口感染、骨折块移位、骨折不愈合、内固定失效、骨折延迟愈合、螺钉松动或断裂等并发症发生。末次随访时,桡骨远端掌倾角10°～15°（11.8°±2.4°）,尺偏角20°～25°（22.1°±2.5°）;采用Gartland-Werley评分量表评价腕关节功能:优9例,良7例,中1例,优良率16/17。结论：采用低切迹锁定钢板内固定治疗桡骨极远端骨折并发症少,骨折愈合快,腕关节功能恢复好,疗效较好。

关键词：
桡骨骨折
锁定钢板
骨折固定术
骨科疾病
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桡骨极远端骨折指发生于分水岭线以远的桡骨远端骨折[1]，多为不稳定骨折，伴有桡骨远端关节面不平整，手法复位后不稳定，创伤性关节炎发生率较高，常需采用内固定治疗[2,3,4]，由于骨折线距离关节面较近，多数无法形成有效固定，治疗上存在一定的困难。2018年10月～2019年4月，我科采用低切迹锁定钢板内固定治疗17例桡骨极远端骨折患者，疗效满意，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

本组17例，男10例，女7例，年龄25～71(47.5±13.3)岁。均为闭合骨折。左侧10例，右侧7例。损伤原因:机器绞伤6例，摔伤4例，高处坠落伤3例，车祸伤4例。骨折AO/OTA分型:B3型3例，C1型6例，C2型4例，C3型4例。合并伤:撕脱性尺骨茎突骨折10例，尺骨远端骨折1例，腕舟骨骨折1例。合并症:高血压病2例，2型糖尿病2例。术前行腕关节X线及CT+三维重建检查。受伤至手术时间0.5～6.0(3.8±1.1)h。术中所使用的桡骨远端低切迹掌侧双柱锁定钢板为江苏百易得医疗科技有限公司生产。

1.2手术方法

臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，先手法牵引挤压闭合复位。取桡骨远端Henry切口，长6～8cm，向尺侧钝性分离牵拉拇长屈肌腱，保留旋前方肌，暴露桡骨极远端骨折断端。清除断端软组织后，不切开关节囊，使用神经剥离子撬拨复位骨折，从桡骨茎突交叉打入2～3枚克氏针进行临时固定。C臂机透视桡骨关节面，恢复桡骨远端掌倾角、尺偏角及桡骨高度，避免尺骨正、负变异。确认后，使用神经剥离子等工具钝性分离旋前方肌下方，与桡骨之间建立通道，置入长度、宽度合适的桡骨远端低切迹掌侧双柱锁定钢板，锁定钢板最远端位于分水岭线上，沿钉孔上方逐一钻孔、测深，拧入螺钉。C臂机透视腕关节确认螺钉长度、方向，确认未进入关节。术中对有明显移位的尺骨远端骨折进行闭合或切开复位内固定。术毕切口内放置引流管。

1.3术后处理

预防性应用抗生素2～3d。术后24～48h拔除引流管。术后第1天开始由专业的康复师指导患者进行腕关节、手部各关节主被动锻炼。骨质疏松严重者使用石膏外固定2周。骨折愈合前禁止患肢提重物等负重活动。

1.4观察指标及疗效评价

记录手术时间、术后并发症情况。术后定期复查患侧腕关节正、侧位X线片，明确桡骨骨折愈合情况，测量桡骨远端掌倾角、尺偏角。末次随访时采用Gartland-Werley评分量表评价腕关节功能。

2、结果

手术时间45～65(56.8±4.9)min，骨折均获得良好复位及固定，均未进行植骨。患者均获得随访，时间6～12个月。骨折均愈合，时间4～8周。随访期内无切口感染、骨折块移位、骨折不愈合、内固定失效、骨折延迟愈合、螺钉松动或断裂等并发症发生，4例患者行内固定取出。末次随访时，桡骨远端掌倾角10°～15°(11.8°±2.4°)，尺偏角20°～25°(22.1°±2.5°);采用Gartland-Werley评分量表评价腕关节功能:优9例，良7例，中1例，优良率16/17。1例患者术后依从性差，腕关节功能恢复差，至康复医院由专业康复师进行腕关节康复训练至末次随访评分为中。

典型病例见图1～3。

图1患者，女，61岁，左桡骨极远端骨折、尺骨远端骨折，行桡骨极远端低切迹锁定钢板内固定治疗

图2患者，男，27岁，左桡骨极远端骨折，行桡骨极远端低切迹锁定钢板内固定治疗

图3患者，男，57岁，左桡骨极远端骨折、尺骨茎突骨折，行桡骨极远端低切迹锁定钢板、尺骨克氏针内固定治疗

3、讨论

3.1桡骨极远端骨折的治疗现状

桡骨极远端骨折损伤机制一般被认为是腕关节间异常碰撞、挤压同时旋转腕关节，尤其是舟骨、月骨对桡骨远端关节面的挤压导致桡骨远端关节面及桡骨茎突骨折移位，同时腕关节的过度旋转导致尺骨茎突撕脱性骨折[1]。关节面存在大于2mm的台阶或不稳定的桡骨远端骨折需采取手术治疗，复位后予以坚强固定，便于早期进行功能康复锻炼，为恢复腕关节功能活动打好基础[5]。若治疗不当，关节面形成劈裂台阶或塌陷，则会加速关节软骨退变，早期即可发生创伤性关节炎，晚期则需对陈旧桡骨远端骨折采取尺骨短缩截骨术等治疗。因手法复位不能对塌陷或劈裂的关节面进行有效复位，即使勉强复位后行石膏等外固定仍不能维持，通常1～2周后会再次移位，仍需手术治疗。闭合手法复位外固定架固定则可有效维持桡骨长度，但外固定时间较长，不能达到早期功能锻炼的目的，另外桡骨极远端骨折多为粉碎性骨折，多需要结合克氏针行有限内固定治疗。黄爱民等[6]采用T型钢板内固定治疗18例桡骨远端骨折患者疗效满意。印飞等[7]采用腕关节镜辅助下万向锁定加压钢板治疗19例桡骨极远端骨折的患者，腕关节的功能恢复满意，获得了较好的临床疗效。现有主流的桡骨远端钢板多为掌侧钢板，大多为防止螺钉进入腕关节而将钢板放置在分水岭下方，故不能对分水岭线以远的骨折块进行有效固定。

3.2本术式的注意事项

(1)麻醉生效后，徒手牵引挤压，通过韧带整复技术使骨折复位，对于骨质疏松严重者，手法复位后亦不能有效维持复位，通常需要2枚以上克氏针临时固定。(2)桡骨远端中间柱骨折块翻转不能复位时，则需要使用神经剥离子等工具从骨折断端插入进行撬拨复位，对于骨缺损较多时则需行人工骨或自体髂骨植骨。(3)尺骨茎突骨折的复位可间接提示桡骨远端骨折已解剖复位，损伤的三角纤维软骨复合体等亦同时恢复原位。(4)术者需熟悉桡骨远端解剖，术中仔细操作，操作规范应符合BO原则。采用掌侧Henry切口，仔细分离桡动脉后将桡动脉牵向桡侧、桡侧腕屈肌牵向尺侧，保留旋前方肌，沿旋前方肌与分水岭之间向近端钝性分离形成旋前方肌下方隧道，而分水岭上的骨膜等软组织使用尖刀锐性分离，不常规切开腕关节囊观察腕关节面，复位困难时可采用腕关节镜监视下复位。(5)出现特殊类型骨折，如Die-punch骨折时，则需辅助克氏针内固定治疗。(6)麻醉作用消失后即开始功能锻炼，条件允许时由专业的康复师早期介入指导患者康复治疗。研究[8]发现，处于桡骨远端骨折围手术期的患者进行早期锻炼，能促进其早期康复，缩短住院时间，减少相关并发症的发生。本组1例患者术后依从性差，腕关节的功能恢复差，经康复医院由专业康复师指导康复训练，至末次随访时Gartland-Werley评分为中，其余患者术后腕关节功能恢复良好。

3.3低切迹锁定钢板内固定治疗桡骨极远端骨折的优、缺点

优点:(1)钢板远端骑跨在分水岭上，可以对桡骨极远端骨折有效固定，远排螺钉为单向螺钉，向骨折近端成角，可避免螺钉进入关节面。(2)钢板远端采用低切迹设计，边缘呈弧形，螺钉2.4mm，完全埋入钢板的螺孔内并形成锁定，可最大程度减少钢板对腕部软组织的激惹刺激。(3)钢板远端宽度可调，术中可根据桡骨远端具体的宽度选择合适的钢板，可对桡骨远端桡侧柱和中间柱有效固定。(4)保留的旋前方肌可隔离钢板与屈肌腱，钢板远端与旋前方肌在同一平面，不仅保留旋前方肌的旋前功能，同时可有效避免钢板对屈肌腱的摩擦激惹。(5)采用掌侧Henry切口不用常规暴露正中神经，正中神经与钢板之间有屈肌腱等软组织阻隔，不会产生激惹。(6)桡骨极远端骨折钢板坚强固定，术后早期即可开始功能锻炼。缺点:(1)在置入螺钉前必须对所有骨折块完全解剖复位。(2)采用掌侧Henry切口时有损伤桡动脉的可能。(3)置入螺钉过长可造成腕背侧伸肌腱磨损，甚至断裂。

综上所述，采用低切迹锁定钢板治疗桡骨极远端骨折，骨折愈合快，并发症少，腕关节功能恢复好，可取得较好的早期疗效。但由于本组病例数少、随访时间短及未进行对照研究，需要在今后研究中增加病例数、延长随访时间、增加对照研究或多中心协作，以得出更客观的结论。

参考文献：

[1]樊健,蒋波,袁锋,等.桡骨极远端骨折的临床特点及治疗策略[J].中华外科杂志,2016,54(10):766-771.

[2]余磊,王伟,梁宏伟,等,掌背侧不同入路联合斜T形接骨板治疗桡骨远端C型骨折[J].临床骨科杂志,2019,22(1):77-80.

[3]周斌,王会会,陈福扬,等,单边外固定支架治疗桡骨远端开放粉碎性骨折[J].临床骨科杂志,2019,22(5):589-592.

[4]郑骏,毛兆光,吴维剑.改良钢板内固定治疗桡骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2019,22(1):66.

文章来源：胡海洋,巨积辉,金光哲,张笑.低切迹锁定钢板内固定治疗桡骨极远端骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2021(04):558-561.