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PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的研究进展

2021-08-17 175 上传者：管理员

摘要：股骨粗隆间骨折多与骨质疏松有关,近年来发病率越来越高,逐渐成为骨科临床研究的热点。股骨粗隆间骨折患者具有发病年龄高、骨折不稳定、合并症多、骨质差的特点,保守治疗因卧床时间长,通常会导致坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、压疮等并发症,有较高的致残率和致死率。近年来,股骨近端防旋髓内钉(PFNA)广泛应用于各种类型股骨粗隆间骨折治疗,取得了成功,相比动力髋螺钉等髓外固定系统,PFNA具有固定效果好、手术时间短、手术创伤小、固定牢靠等优势,尤其适合合并症较多、手术耐受力较差的高龄患者以及合并骨质疏松的患者。但是也存在内固定失效、下肢深静脉血栓形成、术后大腿部位的疼痛、骨折线不愈合等问题。本文对股骨粗隆间骨折临床上常用的骨折分型进行了综述,并综合分析PFNA治疗股骨粗隆间骨折的优缺点,阐述手术操作步骤及技巧、要点和手术常见并发症,以期为今后的临床工作提供参考。

关键词：
综述
骨折内固定术
骨质疏松
髋骨折
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目前，高龄髋部骨折的发病率呈逐年增加的趋势[1]。股骨粗隆间骨折多与骨质疏松有关，约占髋部骨折的50%～55%[2,3]，其中不稳定的骨折类型约占40%，占全身骨折的4%左右[4]。高龄股骨粗隆间骨折患者易发生下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、压疮等并发症，具有较高的致残率及致死率[5]，造成了严重的社会负担和家庭负担。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）近年来被广泛应用于治疗各种类型的股骨粗隆间骨折。PFNA对于非稳定型骨折以及伴有骨质疏松的患者，临床疗效明显优于动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）等髓外固定系统，具有固定效果好、手术时间短、手术创伤小等优势[6,7]。国内有学者[8]认为：PFNA普遍适用于各种不同类型的股骨粗隆间骨折，包括合并骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折，PFNA对于合并基础疾病多、手术耐受力差的高龄患者尤其适用。为更全面的了解PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折，为今后的临床工作提供借鉴依据，本文对PFNA治疗股骨粗隆间骨折的常用分型、优缺点、手术技巧及常见并发症进行综述如下。

1、骨折分型

股骨粗隆间骨折的分型方法较多，国内临床上常用的分型方法主要有AO分型、Evan’s分型及Boyd-Griffin分型。

1.1 AO分型

A1：经股骨粗隆部的简单骨折（两部分骨折），股骨内侧骨皮质仍然具有良好的支撑，股骨外侧骨皮质完好；A2：经股骨粗隆部的粉碎性骨折，股骨内侧和后方的骨皮质在数个平面上破裂，但股骨外侧骨皮质保持完好；A3：反粗隆间骨折，外侧骨皮质也有破裂。其中A1为稳定型，A2、A3为非稳定型。

1.2 Evan’s分型

Evans将股骨粗隆间骨折分为顺粗隆和逆粗隆骨折两型。1型分为四个亚组，分别为：1a：骨折无移位；1b：骨折端部分移位，股骨大小粗隆保持完整；1c：股骨小粗隆游离，骨折移位、内翻畸形；或者股骨大粗隆游离为单独骨块；1d：除粗隆间骨折外，大小粗隆成为单独骨块，内翻畸形。2型：为逆粗隆骨折，骨折线自大粗隆下方斜向内上方延伸，到达股骨小粗隆上方。Evan's分型反应了股骨粗隆间骨折的稳定程度，对骨折解剖复位和内固定后继发移位可能性有一定的预见作用。

1.3 Boyd-Griffin分型

该分型将股骨粗隆间骨折分为四种类型：1型：顺股骨粗隆间线骨折，骨折无移位；2型：顺粗隆间线骨折，有移位；3型：逆粗隆间线型，伴有粉碎骨折块；4型：粉碎性骨折。3型及4型骨折不稳定，复位困难且疗效差。

2、PFNA治疗股骨粗隆间骨折的优缺点

PFNA适用于各种类型的股骨粗隆间骨折。其优点主要有：（1)PFNA治疗股骨粗隆间骨折为微创手术，采取闭合复位，无需显露骨折端，对骨折端血运破坏小，手术时间短，术中出血少，适合高龄耐受性较差的患者，有利于骨折愈合[9]。（2）主钉近端存在6°外偏角设计，该设计更为符合股骨近端的解剖结构，主钉更容易从大转子顶部插入股骨髓腔，股骨近端的应力分布更加均匀。（3）螺旋刀片设计具有抗旋转、抗切出作用，成角稳定性增强，降低了螺钉松动、退出或“Z”字效应发生的风险。（4）螺旋刀片通过锤击的方式直接打入，不容易造成股骨头内松质骨的丢失，而且会使股骨头内松质骨变得更为紧密，从而使螺旋刀片得到更大的把持力，螺旋刀片抗旋转、抗内翻的能力得到一定提高，能够防止股骨头旋转、塌陷，固定效果更加稳固，适合伴有骨质疏松的高龄患者[10]。（5）远端锁定有动力和静力两种锁定方式，可根据骨折是否稳定选择不同的远端锁定方式，有利于骨折愈合。（6)PFNA简化了操作过程，解决了因股骨颈过细而造成的置钉困难。

PFNA主要缺点包括：（1）手术过程中需要多次C型臂透视，对患者和术者均有一定的辐射损伤。（2）对于部分过于肥胖的患者，术中定位操作可能会存在一定困难，国内有学者[11]认为对于肥胖的患者，可在侧卧位下进行PFNA手术，其优点是：能够降低手术难度、充分暴露术区以及缩短手术时间。（3)PFNA价格偏贵，临床上的广泛应用存在一定障碍。（4）对于严重骨质疏松的患者，可能会出现内固定物切割、髋内翻、骨折延迟愈合等并发症，部分学者认为较差的骨折复位，以及螺旋刀片打入股骨颈中位置不够理想导致了上述并发症的发生[12]。（5）对于股骨外侧壁破裂比较严重的股骨粗隆间骨折患者，因缺少坚强骨皮质支撑，PFNA内固定失效的风险会明显增加[13]。

3、手术操作步骤及手术要点

3.1操作步骤

患者仰卧于手术台上，健肢处于屈曲、外展、外旋的位置，并将患肢置于中立位。使用牵引床在轻度外展的位置下牵引患肢。在持续牵引的状态下逐渐内收患肢，直至患肢与躯干呈20°～30°内收角度。待麻醉效果满意后，利用骨科牵引床复位骨折端。C型臂透视良好后，用碘伏消毒术野皮肤，铺无菌手术巾。

在股骨大粗隆顶点上2 cm处取长约4 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分开肌层，触及股骨大粗隆顶点。打入导针并确认其位置进入股骨髓腔中央，电钻扩股骨近端髓腔。选择合适尺寸的主钉左右旋转插入至适当深度。利用导向器，在C型臂引导下沿股骨颈的方向打入导针。使用C型臂进行透视，确保在正位片上，导针处于股骨颈的中下方的位置，在侧位片上，导针位于股骨颈正中或稍微偏后的位置。然后选择适宜长度螺旋刀片沿导针打入，透视满意后钉尾加压。再利用瞄准器沿锁定孔方向钻孔、测深、拧入远端锁钉2枚，安放尾帽。术中拍片证实骨折复位好，内固定物位置、长度适宜。反复冲洗伤口，清点器械纱布无误后，逐层缝合伤口。

3.2手术要点

在手术过程中，应力求解剖复位，因为良好的复位对于手术能否取得成功至关重要。Kaufer等[14]认为：相比单纯内固定，稳定复位的股骨粗隆间骨折，固定强度提高约30%。在牵引复位股骨粗隆间骨折的时候，需要注意以下几点[15]:(1）对于股骨近端内后侧骨折块粉碎严重的患者，不主张进行多次复位。（2）可在插入主钉之后再逐渐外展患肢，于外展位锤入螺旋刀片及远端锁钉。应该避免患肢过度内旋，必要时可在患肢保持中立位或轻度外旋位时固定。（3）股骨粗隆骨折患者常伴有患肢外旋畸形，通过适当的牵引内旋即可纠正，但应避免过度内旋。（4）因为受到受重力的影响，骨折端有向后成角的倾向，可通过从骨折后方抬起骨折断端来避免向后成角。关于股骨粗隆间骨折闭合复位的标准，黄晋等[11]认为，优：正位片上正常或轻度外翻，侧位片上成角<20°，骨折块移位<4 mm；可：上述标准符合其中任意1项；差：2项均不符合。

想要完成一台完美的PFNA手术有三个关键因素：术者需找好进针点位置，保护股骨外侧壁，合适的股距尖顶距[16]。这三点在一定程度上决定了手术的成败。国内外关于进钉点的位置进行了大量的研究，通常认为，最佳的进钉点位于大粗隆尖端偏内侧2 mm左右，前中1/3交界处。进钉点位置欠佳可引起髋内翻畸形、外侧壁骨折[17]，甚至可造成髓内钉钉尖顶股骨皮质引发术后大腿疼痛等并发症，甚至也可能造成骨折端移位、医源性骨折等。针对股骨前弓较大的患者，手术前应该拍摄股骨全长X线片，评估合理的手术计划，选择合适的内固定方式。关于螺旋刀片的位置，相关研究[18]在1995年提出了尖顶距（tip-apex distance,TAD）的概念，即分别从正、侧位X线片测量拉力螺钉尖端与股骨头顶点之间的距离。他们发现，在TAD>25 mm的情况下，内固定失效的概率将会明显增加。国内部分学者认为，对于PFNA，最佳的TAD应该为≤25 mm[19]。

4、手术并发症

螺钉切割股骨头是髓内固定最常见的失败原因，占总失败率的85%，其总体发生率为1%～6.3%[13]。术后发生切割的主要原因包括：拉力螺钉放置的位置过偏、严重骨质疏松、复位不佳、骨折区域过度塌陷、患者过早的下地负重、患者精神异常不能有效配合等。撑开效应：自骨折线插入髓内钉时，可对两侧骨折端产生挤压，造成头颈骨块内翻旋转、股骨干外移。在进针点扩髓时，钻出一个充分容纳髓内钉近端的孔道，是防止出现撑开效应的关键[13]。骨不连：因股骨近端区域血运丰富，且PFNA手术对血供破坏极小，故骨不连发生很少。骨不连常发生于：不稳定性骨折、严重粉碎性骨折、骨折断端加压不够、书中复位不良导致骨折端间隙过大等。针对骨不连，可采取植骨的手术方法[20]，必要时可行截骨术或者髋关节置换术。切口深部感染：相对少见，发生率约1%左右。术后发生股骨头缺血性坏死的可能性则更低，约为0.30%～1.16%[13]。

5、结语

高龄股骨粗隆间骨折患者多伴有骨质疏松，加上身体协调性及反应性较差，故轻微的暴力即可发生股骨粗隆间骨折，其治疗也极具挑战性。保守治疗因患者年龄较大、卧床时间长、内科合并症多，常发生髋内翻、下肢短缩、外旋畸形、压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，具有很高的致残率和致死率，早期手术已成为大多数骨科医生的共识。PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有“创伤小、固定牢”的特点，适用于各种不同类型的股骨粗隆间骨折，尤其适用于一些高龄耐受性较差、伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者，能提高患者生活质量，并减少并发症的发生。在应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折时，应重视骨折端复位、注意进钉点的位置，把握TAD的大小，最终为骨折的愈合创造有利的条件。在今后的临床工作中，我们应当综合考虑每位患者的具体情况，制订针对性的个体化治疗方案，减轻患者痛苦，恢复患肢功能，具有较高的临床价值。

参考文献：

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[12]董说，金晓莹，汪华侨:髋外翻与髋内翮复位植入股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效比较[J]广东医学，2020,41(14)1464-1469.

[13]杨大威.股骨转子间骨折的研究进展[J].创伤外科杂志，2020,22(12):85-87.

文章来源：王奔.PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的研究进展[J].中国城乡企业卫生,2021,36(08):32-35.