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不同手术方式在治疗胸腰段椎体骨折的临床效果研究

2021-08-25 91 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同治疗方式对胸腰椎椎体骨折患者的治疗效果。方法回顾性分析本院98例胸腰段椎体骨折患者的椎弓根钉内固定手术,所有患者均采用采用椎弓根螺钉固定治疗,其中52例行Wiltse入路者为对照组,另46例采用经皮微创治疗者为观察组。比较两组相关指标。结果观察组患者平均手术时间明显短于对照组,X线透视次数明显少于对照组,P<0.01;观察组患者与对照组在切口长度、引流量、住院天数、VAS评分方面存在显著的统计学差异(P<0.01)。观察组0级精确置钉率明显高于对照组,有统计学差异(P<0.01)。两组患者在治疗前后及末次随访时椎体前缘高度恢复明显,后凸Cobb角明显改善,但组间比较,无统计学差异(P>0.05)。结论 Wiltse入路椎弓根螺钉固定与经皮微创椎弓根螺钉固定在治疗胸腰椎骨折均可达到减少对椎旁肌的干扰及损伤,也不影响脊柱骨折内固定的效果。其中经皮微创椎弓根螺钉固定手术更具优势,值得在临床上广泛应用。

关键词：
临床效果
微创手术
肌间隙
胸腰段骨折
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临床治疗中对于胸腰椎骨折其TLICS评分>4分患者是否需要手术治疗已无争议[1]。Wiltse入路椎弓根螺钉内固定及微创经皮入路椎弓根钉内固定（Percutaneous pedicle-screw fixation,PPSF）在脊柱胸腰段骨折中是最常用的内固定手术方式[2]。两者相比于传统脊柱内固定手术而言，均具有创伤小、出血少等优点。本文回顾性分析对比两种手术方式，现将两者治疗的近期临床效果报告如下。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准：

纳入标准：(1)为单节段不稳定胸腰椎骨折（TLICS评分≥4分）；(2)骨折节段为T11-L2;(3)1周内的新鲜骨折；(4)无神经损伤症状；(5)椎间盘无明显损伤（椎间盘损伤的标准：矢状位MRI及CT提示终板破裂塌陷≥2mm；髓核组织疝出椎体；椎间隙有碎片）；(6)无其他复合伤；(7)采用回顾性病例分析。排除标准：(1)严重骨质疏松患者；(2)有神经症状需椎管减压患者；(3)有其他节段或合并他处损伤患者；(4)受伤时间超过2周患者；(5)严重骨折伴脱位患者；(6)本人不愿意参加本研究或随访失访者。

1.2一般资料：

依照上述纳入及排除标准，将2016年6月至2018年6月在本院住院治疗胸腰椎骨折病例，共计98例。其中Wiltse入路组（对照组）52例，男27例，女25例；年龄31～59岁。经皮微创组（观察组）46例，男24例，女22例；年龄30～60岁。其中T11骨折17例，T12骨折22例，L1骨折27例，L2骨折32例。其中高坠伤32例，交通伤28例，重物压伤18例，摔伤20例。

1.3手术方法：

(1)均行全身麻醉，对照组：处俯卧位，两块横垫分别垫于前胸与骨盆髂前处，腹部悬空。先予手法在伤椎水平向腹侧轻压，相当于过桌法复位椎体骨折。利用C臂X线机确定具体位置，然后制作切口，内倾10°～15°将适宜椎弓根钉置入，固定妥当后缝合。(2)观察组：处俯卧位，手法复位同上。制作纵向切口，置钉孔约2cm。置入椎弓根钉后确定位置，待位置合适后固定螺帽，并缝合伤口。

1.4术后处理：

两组术前、术后均常规使用预防性抗生素1次；术后所有患者均未使用镇痛泵，必要时给予口服短效镇痛药物。

1.5观察项目及评价：

(1)统计患者手术创口大小、手术时间、术中出血量、术后72小时疼痛程度（Visual analogue scale,VAS）、住院天数、术中X线投照次数、术前及术后椎体高度比值、末次随访椎体高度比值；(2)椎体高度比值为：矢状位X线上伤椎前缘高度/（上位椎体前缘高度/2+下位椎体前缘高度/2）%，术前及术后后凸Cobb角、末次随访后凸Cobb角，置钉准确率参考Neo等[3]的评估方法，采用CT进行测量。

1.6统计学方法：

采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

所有患者均获得随访，随访时间20～36个月，平均随访24.5个月。Wiltse入路组在手术时间及X线透视次数上小于经皮微创组，存在显著的统计学差异（P<0.01),Wiltse入路组在切口长度、引流量、住院时长、VSA评分方面均大于经皮微创组，存在显著的统计学差异（P<0.01）。见表1。

两组患者手术后的Cobb角角较术前明显改善，且存在显著的统计学差异（P<0.01）；两组患者手术后的椎体前缘高度均高于手术前，且存在明显的统计学差异（P<0.01）；两组患者手术之后及末次随访的Cobb角以及椎体前缘高度，组间不存在统计学差异（P>0.05）。见表2。

Wiltse入路组置钉准确率明显高于B组，且存在显著的统计学差异（P<0.01）。经皮微创组有2枚椎弓根螺钉突入椎管但未引起患者神经症状，为2级置钉。见表3。

3、讨论

胸腰椎骨折是日常生产、生活中常见的外伤之一。因人体胸腰椎是脊柱生物力学相对薄弱处，因此易受外力作用发生骨折。传统内固定治疗以开放性手术为主，具有创伤大等缺点，不利于患者术后康复[4]。笔者认为，对于TLICS评分≥4分的无或仅存在轻度神经症状且无或轻度椎管容积改变的胸腰椎骨折一般不需要椎管减压，因而该类损伤治疗重点是恢复骨折椎体高度，维持脊柱的稳定性，避免患者因长时间卧床而发生并发症，影响患者术后康复。因此，对于不需要减压的无神经症状的胸腰椎骨折，需要创伤更小、更方便、有效安全的手术方法，本研究的两种椎弓根内固定方式均是合适的选择，也能获得了较为满意的临床效果。

本研究比较的是两种手术方式的术中及随访的相应指标，发现无论哪种术式在恢复胸腰椎骨折的术后椎矢状面Cobb角和伤椎椎体前缘高度均较术前明显改善，均获得满意的效果。与往期文献报道一致[5]。笔者发现PPSF在出血量、术后住院时间，VAS评分方面较Wiltse入路椎弓根螺钉内固定术更有优势。结果与往期文献报道一致[6]。认为这主要与PPSF对腰背肌创伤更小，对脊柱后方结构侵扰少恢复快有关。Kim等[7]也认为椎旁肌侵扰程度于术后疼痛及腰背肌功能呈现正相关。但是本研究发现PPSF在置钉准确率方面不如采用Wiltse入路组，且在该组中有2枚为不良置钉。分析认为，术中皮肤切口选择位置不佳、筋膜阻挡、钉道多次反复调整是置钉偏移的主要原因。由于经皮置钉无法直接看到解剖标志，螺钉的定位完全依赖于术中透视及依靠术者的经验，因此无形中会增加透视次数，增加医患两者的X线暴露。PPSF技术对脊柱外科医生的综合要求更高，对初学者的学习曲线更长，早期不熟练者会增加透视次数，延长切口，发生不良置钉等，也有类似文献报道改为开放手术[8]。笔者发现Wiltse入路术式从操作方面更加接近传统手术。由于多裂肌及最长肌间隙为人体生理间隙，从该间隙解剖进入，可同样减轻对肌肉的激惹，却能更清楚地显露后方的解剖结构，显露“人”字嵴，可在直视下置钉，更接近于传统的手术方式，故而透视次数少，X线暴露少，其学习曲线相对较短，对术者技术要求较低，可以更快更容易被初学者接受及推广。

表1两组患者手术一般情况资料比较

表2两组患者影像资料比较

表3两组置钉准确率比较

综上所述，两种椎弓根螺钉内固定方法在治疗无神经症状的胸腰椎骨折均可获得满意的临床疗效，各有优缺点，但本研究随访时间较短，对于远期是否存在椎体高度丢失、脊柱后凸畸形未追踪分析，无法评估两种术式的远期效果。且为单中心的回顾性研究，样本量较少，需要更多大样本、多中心的研究验证结果。

文章来源：赵昌明,姜吉宏,李纯志,徐荣明,陈磊,吴磊.不同手术方式在治疗胸腰段椎体骨折的临床效果研究[J].浙江创伤外科,2021,26(04):742-743.