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手术治疗32例距骨颈骨折的疗效及经验分析

2021-11-17 80 上传者：管理员

摘要：目的:分析手术治疗距骨颈骨折的整体疗效。方法:2018年10月-2020年8月收治距骨颈骨折患者68例,随机分为两组。A组给予闭合复位治疗,术式为经皮后外侧-空心钛钉固定;B组给予切开复位治疗,术式为空心钛钉内固定。比较两组治疗效果。结果:A组手术时长、术中出血量、切口长度和住院天数均低于B组,差异有统计学意义(P<0.05);A组踝-足部功能优良率高于B组,且并发症发生率低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)。A组治疗3个月后的前后活动、稳定性、后足活动及足部对线评分均高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:为距骨颈骨折患者实行经皮后外侧-空心钛钉固定治疗,可改善手术指标水平,恢复足-踝管功能,利于症状改善。

关键词：
并发症
手术方式
手术治疗
症状改善
距骨颈骨折
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距骨骨折在踝关节骨折中占比1%左右，且多为距骨颈骨折，占比超50%。由于距骨解剖学特征较特殊，因此发生距骨颈骨折后可能出现延迟愈合或是缺血性坏死等表现[1]。距骨颈骨折的原因是外界暴力和过大压力，骨折后需要进行复位治疗，以减少并发症。切开复位和闭合复位是最为常用的手术方式，二者术式不同，且疗效存有差异。切开复位的切口较大，经切口置入空心钛钉进行有效固定，手术操作简单但预后不良[2]。闭合复位经C型臂X线机引导实行手术操作，入路方式为经皮后外侧入路，切口更小，远期疗效更佳。基于以上结论，收治距骨颈骨折患者68例，用于分析不同手术方法的临床效用。

一、资料与方法

2018年10月-2020年8月收治距骨颈骨折患者68例，随机分为A组35例和B组33例。A组男19例，女16例；年23～52岁，平均(31.25±0.75)岁。B组男18例，女15例；年龄22～53岁，平均(31.38±0.42)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

方法：(1)B组给予切开复位治疗，术式为空心钛钉内固定：实行硬膜外麻醉处理，协助患者保持仰卧位，切口位置在踝前外侧(胫后与胫前肌腱间)与踝前内侧(外踝前上部位)，在直视下复位骨折并固定。经两个切口解剖复位骨折和脱位组织，复位满意后将克氏针1枚置入胫前内侧切口以临时固定。再经前外侧切口，顺沿跗骨窦偏外侧的皮质骨区较厚部位放置1～2枚松质骨拉力螺钉(4.5 mm)，放置方向为自前向后经骨折线置入。若于关节软骨开始放置螺钉，则要埋头。(2)A组予以闭合复位治疗，术式为经皮后外侧-空心钛钉固定：实行硬膜外麻醉处理，协助患者保持健侧卧位，垫高患肢与臀部，经C型臂X线机引导描记并定位骨折部位，经足背牵引跖屈，先从远端开始解剖复位，经克氏针2枚临时固定不稳定骨折，难以复位者可在踝部前内侧做一小切口，将距骨颈偏内侧的骨折组织暴露出来，直视下予以手法整复治疗，复位后临时固定。经皮在外踝和跟腱之间的1/2处置入导针，直达距骨组织的后外结节处，将钻头套筒保护其置入其中后垂直骨折线打入2枚导针，使其直达距骨体部位。使用松质骨空心钛钉(4.5 mm)从后外侧向前内侧打入骨折处，若骨折线偏离或不稳定骨折，则在前内侧加用1～2枚空心钛钉，术后每个月复查1次X线片，也可加用MRI等扫描。

观察指标：(1)比较两组患者手术时长、术中出血量、切口长度和住院天数等手术指标水平。(2)利用自制医生检查表测评症状改善情况，含前后活动(屈伸范围≥30°，即轻度受限计8分；屈伸范围介于15°～29°，即中度受限计4分；屈伸范围不足15°，即重度受限计0分)、稳定性(内翻-外翻与前后活动时稳定计8分，显著不稳定计0分)、后足活动(内翻-外翻时75%～100%正常或轻度受限计6分；内翻-外翻时25%～74%正常，即中度受限计3分，内翻-外翻时不足25%，即重度受限计0分)、足部对线(踝-足排列正常，且跖屈足为优，计10分；踝-后排列成角，跖屈足但无不适感为良，计5分；踝-后对线严重，非跖屈足且有症状为差，计0分)。(3)随访3个月，观察两组患者骨折延迟愈合、距骨缺血性坏死、内翻畸形、创伤性关节炎等并发症情况。

疗效判定标准：利用矫正外科足踝协会评分系统(AOFAS)测评踝-足部功能，含疼痛(计40分)、患足力线(计10分)、功能(计50分)，满100分。优记为90～100分；良记为75～89分；可记为50～74分；差记为0～49分[3]。

统计学处理：数据应用SPSS 21.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

两组患者手术指标水平比较：A组手术时长、术中出血量、切口长度和住院天数均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

两组患者踝-足部功能优良率比较：A组踝-足部功能优良率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

两组患者治疗前后症状改善情况比较：两组治疗前各项指标评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);A组治疗3个月后的前后活动、稳定性、后足活动及足部对线评分均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

两组患者并发症发生率比较：A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

三、讨论

距骨在踝关节中的位置极深，距骨表面并无肌肉附着，在垂直暴力等影响下容易使距骨颈被迅速移位至胫骨下段的前缘部位，造成距骨颈骨折[4]。该类骨折的传统手术方法是精准复位骨折端，有效固定且良好对线，以降低并发症概率。但距骨组织的血供特殊，切开复位后容易造成二次创伤，进而造成距骨塌陷等情况。闭合复位从远端开始手术，可使足背牵引跖屈，确保解剖复位效果。复位困难时要求在踝部前内侧做切口，以辅助完成复位治疗，防止损伤距骨血供[5,6]。

表1两组患者手术指标水平比较(±s)

表2两组患者踝-足部功能优良率比较(n)

表3两组患者治疗前后症状改善情况比较(±s，分)

表4两组患者并发症发生率比较(n)

本研究结果显示，A组手术时长、术中出血量、切口长度和住院天数均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。原因是距骨部位无肌肉覆盖，不存在独立血供，一旦采取切开复位手术则会损害骨折处血循环[7]。而闭合复位联合空心拉力螺钉以及手法复位治疗，可以保护骨折处的血供情况，防止血管痉挛等表现。且闭合复位的切口小，因此出血量更少，可缩短治疗周期[8]。A组踝-足功能优良率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。原因是闭合复位的操作简单，术后瘢痕小，可以利用空心螺钉的适度加压处理有效暴露距骨以下的关节角，将空心钛钉垂直打入骨折线，可保护软组织，维持正常的骨膜血运状态，固定更佳稳定[9]。A组症状改善情况优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。原因是闭合复位能够改善踝部与后足功能，增强软组织的自我修复力，因此症状恢复更快[10]。A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。原因是手术属于侵入性操作，对骨关节具有损伤性，可能导致创伤性骨关节炎。且复位治疗需要置入空心钛钉，其对于距骨颈关节而言属于异物，可能导致缺血性坏死情况[11]。

综上所述，闭合复位可以作为距骨颈骨折的首选疗法，且可以选择经皮后外侧-空心钛钉固定手术，其可以确保固定效果，恢复踝-足功能，治疗可靠且稳定，具有较高的推广性。

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