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FRAX在青海地区不同民族2型糖尿病患者骨折风险评估的临床应用

2022-01-14 54 上传者：管理员

摘要：目的探讨骨折风险评估工具(FRAX)对青海地区汉族、回族、藏族2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)患者骨折风险评估的临床应用价值。方法随机选择2018年12月至2020年10月青海大学附属医院收治的符合纳入与排除标准的研究对象324例,收集所选患者的FRAX中相关骨折危险因素,在FRAX中录入相关指标后计算3组患者未来10年髋部骨折概率(PHF)及主要部位骨折概率(PMOF);根据民族将其分为汉、回、藏3组,比较三民族PMOF及PHF的差异;根据代入与不代入股骨颈骨密度T值分为FRAX(BMD-T)组和FRAX组,比较代入和不代入BMD-T时各民族PMOF及PHF的差异;以股骨颈骨密度T值≤-2.5为干预治疗金标准,运用ROC曲线确定本地区最佳干预阈值。结果 (1)三民族代入和不代入BMD-T时PMOF和PHF差异均有统计学意义(P<0.05)。(2)三民族PHF在男性人群中差异有统计学意义(P<0.05),女性无差异(P>0.05);而三民族PMOF在男性、女性人群中差异均无统计学意义(P<0.05)。(3)FRAX预测未来10年PMOF的ROC曲线下面积为0.986(P<0.001),cutoff值为3.80%,PHF的ROC曲线下面积为0.993(P<0.001),cutoff值为2.00%。结论 (1)FRAX中代入BMD-T能更准确评估本地区T2DM患者骨折风险并指导治疗,当PMOF≥3.8%或PHF≥高于2.0%时即需要干预治疗。(2)三民族男性患者中汉族PHF最高,回族、藏族无差异,PMOF三民族间无差异;女性患者中PHF、PMOF三民族间无差异。

关键词：
2型糖尿病
FRAX
青海地区
骨折风险
骨质疏松
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骨质疏松症(osteoporosis, OP)是一种以骨量减少、骨密度减低、骨强度下降，从而导致骨脆性增加，易于发生脆性骨折的全身代谢性骨病[1]。据2018年在中国地区的一项大规模骨质疏松流行病学调查统计，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%,65岁以上人群骨质疏松症患病率高达32.0%,女性多于男性，农村高于城市，居民对骨质疏松症的认识普遍不足[2]。2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)是我国常见的慢性代谢性疾病，我国T2DM患者患病率在1980年时为0.67%,到2008年的9.7%,再到2013年时为10.4%,且患病者男性高于女性，各民族之间有较大差异，其中汉族占14.7%,回族占10.6%,藏族占4.3%[3,4]。有研究发现2型糖尿病可通过多种因素导致骨质疏松性骨折[5],且在同年龄同性别2型糖尿病患者人群其骨折风险明显高于非2型糖尿病人群[6]。2008年WHO推荐使用FRAX对骨质疏松性骨折进行防治，目前FRAX已应用于全球多个国家，中国已有本国的FRAX模式，FRAX在国内多个地区及多种疾病的应用中表现出良好的适用性[7]。本文就青海地区汉族、回族、藏族的2型糖尿病患者中应用FRAX预测三民族骨折风险，比较FRAX代入与不代入股骨颈BMD-T时的差异及确定不同民族骨折风险大小，并为本地区2型糖尿病患者群制定干预治疗阈值，为该地区骨质疏松性骨折的研究与发展奠定基础和提供参考依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

随机选择2018年12月至2020年10月于青海大学附属医院内分泌科住院就诊且初次明确诊断为2型糖尿病的患者324例。符合纳入标准：(1)长期居住在青海地区，居住史大于10年，平均海拔3 000 m的汉族、回族、藏族；(2)所有患者年龄均在40～90岁，女性均为绝经后，均已行同侧(左侧)股骨颈骨密度(BMD)测定，均以T值表示；(3)沟通、理解能力正常；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)患有或合并其他类型的糖尿病患者；(2)合并其他内分泌代谢性疾病、结缔组织病、慢性肾病、神经肌肉疾病等可影响骨代谢的患者；(3)因病情长期卧床(卧床时间大于1个月)患者；(4)已明确诊断为骨质疏松症且已开始服用抗骨质疏松药物或是服用其他可影响骨代谢药物的患者。收集符合标准的患者年龄、身高、体重、性别、BMD-T及FRAX工具中相应的危险因素，登录FRAX网址中国模式https: //www.sheffield.ac.uk/FRAX/?lang=chs,计算三组患者代入和不代入BMD-T时的PMOF及PHF。

1.2股骨颈骨密度检查方法

所有患者股骨颈骨密度测定均采用我院引进的产于美国HOLOGIC公司生产的Discovery Wi型双能X线骨密度仪(DXA),骨密度测定人员由我院经专门培训的技术人员进行，仪器每次开机前都进行预热且都需质控体模对仪器进行校准。

1.3统计学分析处理

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料中符合正态分布的资料表示为x−±s,非正态分布以中位数和四分位数间距N(P25,P75)表示；计数资料以例数和所占比例表示，采用卡方检验；符合正态分布的计量资料采用方差分析或t检验，非正态分布采用秩和检验；设定检验水准α=0.05。

采用MedCalc15.0软件中DeLong法行ROC曲线分析并比较FRAX代入和不代入股骨颈BMD-T时的曲线下面积，用敏感度、特异度、最大约登指数(Youden Index)作为诊断能力的评价指标，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料比较

所纳入研究对象的一般资料经统计学分析显示各民族之间年龄、身高、性别、有无既往骨折史、父母髋部骨折史、有无类风湿性关节炎、有无饮酒大于3单位/d差异无统计学意义(P>0.05);BMI、BMD、有无目前吸烟史在三民族之间差异有统计学意义(P<0.05),即BMD-T藏族人群最高、回族次之、汉族最低；BMI藏族人群最高、回族次之、汉族最低；汉族人群中有吸烟史者最多、藏族次之、回族最少。

2.2 FRAX代入和不代入BMD-T时各组骨折风险概率比较

在三组中分别行FRAX系统中代入和不代入BMD-T时经检验发现在不论代入或是不代入BMD-T,汉族、回族、藏族三组中PMOF、PHF差异均有统计学意义(P<0.05),故在运用FRAX工具计算汉族、回族、藏族人群2型糖尿病患者PMOF及PHF时代入BMD-T时其结果更加准确。见表1。

表1 FRAX代入和不代入BMD-T各民族主要部位、髋部骨折风险比较(%)

2.3 FRAX预测三民族2型糖尿病人群骨折风险概率

三组组内按性别分为2组，分别比较男性组汉、回、藏三组PMOF及PHF和女性组汉、回、藏三组PMOF及PHF,经分析，三组不论男女PMOF结果显示，差异无统计学意义(P>0.05),而PHF在女性患者中无差异，男性患者中结果显示，提示男性患者中汉族PHF高于回族、藏族(P<0.05)。见表2、3。

表2三民族未来10年PMOF两两对比(代入BMD-T)

表3三民族未来10年PHF两两对比(代入BMD-T)

2.4 FRAX识别PHF、PMOF的ROC曲线分析

以股骨颈骨密度T值≤-2.5为状态变量，代入和不代入BMD-T的PMOF和PHF为检验变量，运用MedCalc软件对其行ROC曲线分析，并分别对代入和不代入BMD-T时FRAX识别的PHF和PMOF进行对比并确定本地区最佳干预阈值(见表4)。经ROC曲线分析，代入股骨颈BMD-T时FRAX预测未来10年PMOF(BMD-T)的ROC曲线下面积为0.986(P<0.001),敏感度为100%,特异度为90.60%,cutoff值为3.80%;不代入BMD-T时PMOF的ROC曲线下面积为0.836(P<0.001),敏感度为80.77%,特异度为80.87%,cutoff值为2.60%(见图1)。FRAX代入BMD-T时的PHF(BMD-T)的ROC曲线下面积为0.993(P<0.001),敏感度为100%,特异度为96.98%,cutoff值为2.00%;不代入BMD-T时PHF的ROC曲线下面积为0.848(P<0.001),敏感度为69.23%,特异度为85.57,cutoff值为0.90%(见图2)。代入和不代入BMD-T的PMOF、PHF曲线下面积比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4代入与不代入BMD-T时PMOF、PHF的ROC曲线下面积比较

图1 FRAX识别PMOF(BMD-T)及PMOF的ROC曲线分析

图2 FRAX识别PHF(BMD-T)及PHF的ROC曲线分析

3、讨论

目前，FRAX评估患者骨折风险已在临床上广泛使用，但FRAX中代入或是不代入骨密度值尚存在争议。相关研究指出，在正常人群中不论代入与不代入骨密度其预测结果无明显差异[8,9,10]。但本研究分别计算了代入与不代入BMD-T值后FRAX在3个民族骨折风险的预测结果，发现三组中代入和不代入BMD-T差异有统计学意义(P<0.05),相对于不代入BMD-T值时的预测结果，代入BMD-T值时的PMOF和PHF更高，说明代入股骨颈BMD-T的FRAX对骨质疏松性骨折的预测性能更好。本研究结果与国内外相关文献报道结论一致[11,12]。但对于T2DM患者骨折风险而言尚存在独立于FRAX所包含的骨折危险因素之外的因子，如T2DM可并发视网膜病变和骨骼肌肉含量改变，此两者均可导致患者跌倒风险增加，从而增加骨折风险[13,14],此外，付梦菲等[15]Meta分析指出，2型糖尿病患者长病程、高糖化血红蛋白、高空腹血糖、低胰岛素样生长因子-1均是骨质疏松的危险发病因素。因这些导致得到风险增加而导致骨折风险增加的因素未纳入FRAX的骨折危险因子中，故有人提出FRAX会低估T2DM患者骨折风险的观点。

关于FRAX的预测结果在不同民族之间的差异各有不同，有相关文献报道，在新疆地区应用FRAX预测维吾尔族与汉族人群骨折风险发现汉族与维吾尔族人群存在差异，但具体未按照性别分组体现出同一性别间的民族差异；而冬梅等[16]在内蒙古地区进行的蒙古族与汉族骨折风险对比研究发现内蒙古地区汉族与蒙古族骨折风险无差异。考虑到一般资料中吸烟史、BMI、BMD在三民族中差异有统计学意义，此种差异可能是由于汉族男性相对于回族、藏族吸烟者更多而造成，且有文献报道，吸烟男性患者PMOF、PHF显著高于非吸烟男性[17]。此外，此种差异可能与汉族相对于回族、藏族有更低的BMI和BMD有关，因低BMI、低BMD均是骨折的高危因素[18]。此外，高海拔地区日照时间、低氧环境，不同民族的饮食习惯、遗传特性以及不良的生活习惯与骨密度密切相关[19],亦有可能造成不同民族间的这种差异。

经ROC曲线分析并比较曲线下面积，不论PMOF、PHF,代入股骨颈BMD-T的ROC曲线下面积高于不代入股骨颈BMD-T时的ROC曲线下面积，且代入BMD-T时其敏感度和特异度均高于不代入BMD-T时所得结论，代入不和带入BMD-T时PMOF、PHF差异有统计学意义(P<0.01),表明代入BMD-T时的FRAX预测结果能更加准确指导治疗，再次验证了前述结论，且本研究与张晓敏等[12]在太原地区所做的相关研究结论一致。但不代入BMD-T的FRAX预测PMOF的ROC曲线下面积为0.836(P<0.001),PHF的ROC曲线下面积为0.848(P<0.001),因此可以认为不代入BMD-T的FRAX在青海地区同样适用，但预测效能不如代入BMD-T后的FRAX。因此，笔者认为在对青海地区2型糖尿病患者应用FRAX预测其骨折风险并干预治疗时最好在FRAX中代入股骨颈骨密度T值，以增加其预测准确性，同时对青海地区2型糖尿病患者干预治疗的阈值为PMOF高于3.80%,PHF高于2.0%,这比张娟等[20]在新疆地区2型糖尿病患者人群治疗干预值偏高，但却低于美国所制定的干预值[21],因此不能够用其他区域所制定的干预值来评判此区域患者骨折风险，因为FRAX对于不同地区、不同种族的预测结果均存在差异[22]。尽管双能X线(DXA)检查费用比较昂贵，但对于2型糖尿病患者，应尽可能完善该项检查，以便尽可能准确评估此类患者骨折风险大小并及早干预治疗。

因应用FRAX评估骨折风险具有使用方便、经济等优势，目前已在我国普遍使用，但目前国内尚无基于最新骨折发生率及其影响因素的大规模流行病学调查及多中心研究，所制定的关于FRAX的诊疗阈值沿用了美国的诊断阈值[21],目前我国仅在几个省市区进行了FRAX标准的制定，但结论不一，因此需要在我国行大规模调查研究，进一步的统计分析，来确定我国的FRAX干预治疗阈值。同样，FRAX在青海地区的应用也需要更大样本的支持、验证、校正与完善。

参考文献：

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[9]王东岩,林红晓.骨折风险评估工具(FRAX)对40岁以上2型糖尿病患者的骨折风险预测价值分析[J].中国骨质疏松杂志,2019,25(6):768-770,798.

[10]陈晓佩,郑和昕,袁放,等.FRAX工具对预测中老年T2DM患者骨折风险的价值研究[A]/2014浙江省骨质疏松与骨矿盐疾病学术年会暨国家级继教项目"骨质疏松症和骨质疏松性骨折诊治进展"专题研讨会,杭州,2014.

[12]张晓敏,董进.应用骨折风险预测简易工具评估太原市部分中老年人骨质疏松性髋部骨折风险的价值[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2014,7(1):15-19.

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[15]付梦菲,李欢,张欢,等.中国2型糖尿病人群合并骨质疏松症危险因素的Meta分析[J]华中科技大学学报(医学版).2021,50(1)94-100.

[16]冬梅,金淑霞,韩杏梅.呼和浩特地区人群中应用FRAX骨折风险预测工具进行骨折风险评估的临床研究[J].中国骨质疏松杂志,2017,23(8):1067-1070.

文章来源：孙金琳,米明珊,江自望,王志华,谢芳.FRAX在青海地区不同民族2型糖尿病患者骨折风险评估的临床应用[J].中国骨质疏松杂志,2022,28(01):70-74+97.