青少年胫骨结节撕脱性骨折的发病率较低，占胫骨近端骨折的3%，常见于15～17岁的男性，多发生在跳跃性的体育运动中[1]。其机制是膝关节屈曲位时股四头肌猛烈收缩或足相对固定时股四头肌强烈收缩所产生的应力经伸膝装置止于胫骨结节，将胫骨结节骨骺撕脱造成骨折[2]。切开复位螺钉或结合钢丝张力带是治疗胫骨结节撕脱性骨折较为经典的固定方式，由于股四头肌强大的牵拉力导致内固定需承受较大的应力[3]，所以术后常规辅助外固定4～6周[4]，下肢外固定长期制动使患者无法早期融入学校的学习和生活中，膝前菲薄的软组织较易发生并发症，二期再次手术拆除内固定装置，都加重了患者的生理和心理负担[5]。本研究参考了赵玉华等[6]自体腘绳肌腱采用“8”字型穿胫骨结节隧道及Friedman等[7]框架式穿胫骨结节隧道修复重建髌韧带，并借鉴缝线桥技术在肱骨大结节撕脱性骨折治疗的成熟经验[8,9,10]，将其应用于胫骨结节撕脱性骨折治疗，对2015年10月至2022年10月采用缝线桥固定方式和空心螺钉固定治疗方式治疗青少年胫骨结节撕脱性骨折37例进行回顾性分析，现报道如下。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：①移位>5 mm的胫骨结节撕脱性骨折；②无法耐受长时间石膏固定的患者；③随访时间>1年；④年龄13～17岁（以输入身份证号码后电脑自动生成的年龄为准）。排除标准：①存在患侧肢体下肢发育畸形；②合并患侧肢体神经功能损伤且不可逆；③有胫骨结节骨骺炎症状；④依从性差，不遵从医嘱进行康复锻炼及定期随访。

1.2一般资料

采取回顾性研究，本研究共纳入2015年10月至2022年10月枣阳市第一人民医院骨科收治并获得完整随访的37例青少年胫骨结节撕脱性骨折患者。其中，男36例，女1例；年龄13～17岁，平均年龄15.2岁；受伤原因：打篮球22例，踢足球10例，跑步2例，立定跳远1例，车祸伤2例。根据固定方式不同分为两组：缝线桥组19例，男18例，女1例；年龄13～17岁；受伤后4～6 d行手术治疗。空心螺钉组18例，均为男性；年龄14～17岁；受伤后5～7 d行手术治疗。骨折分型采用改良的Ogden、Donahue和Watson-Jones分型[11]，缝线桥组19例，其中ⅠB 3例，ⅡA 5例，ⅡB 8例，ⅢA 3例；空心螺钉组18例，其中ⅠB 2例，ⅡA 5例，ⅡB 7例，ⅢA 2例，ⅢB 1例，Ⅳ1例。本研究得到枣阳市第一人民医院医学伦理委员会批准（2023—011），所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.3手术方法

1.3.1缝线桥组

患者采用椎管内麻醉，在胫骨结节外侧1 cm，以其为中心，取长约10 cm的纵行手术切口，锐性切至骨膜，深筋膜下剥离，显露骨折端并用刮匙清理骨折血肿，完全伸直膝关节，将骨折块复位，克氏针临时固定复位后骨块，术中直视及透视确认骨块复位满意，于髌韧带两侧用2.5 mm克氏针穿骨折块建立锚钉初始骨道，尽量避免骨道穿过骨骺线，骨道建立成功后，拔除克氏针向上掀起骨折块，找到初始骨道并用尖锥扩大，置入2枚4.5 mm可吸收锚钉尾端平骨床，经骨块的两侧孔道分别过线，8根尾线在髌韧带的远端合理布局后编织1～2针打结，其中两根线采用双滑轮技术压实骨块近端，再用2.5 mm克氏针于撕脱骨块骨折线最远端以远2.0 cm、胫骨前缘向后1.5 cm处建立过线骨道，骨道口用埋头器打磨光滑并涂以骨蜡，3个结6根尾线各取一根线分别从胫骨两侧穿骨道，于胫骨外缘收紧打结缝线行成桥式缝合，缝线行成的网格将骨折块紧密按压在骨床上，术毕采用可调式膝关节支具伸直位固定膝关节。

1.3.2空心螺钉组

患者采用椎管内麻醉，在胫骨结节外侧1 cm，以其为中心，取长约10 cm的纵行手术切口，锐性切至骨膜，深筋膜下剥离，显露骨折端并用刮匙清理骨折血肿，ⅢB型骨折需打开关节囊，探查关节腔，冲洗并清除关节内血肿，完全伸直膝关节，将骨折块复位，克氏针临时固定复位后骨块，术中直视及透视确认骨块复位满意，根据骨折块大小及类型，合理分配螺钉位置，尽量避免螺钉穿过骨骺线，15例行1～3枚空心螺钉固定，1例辅助可吸收锚钉，2例辅助钢丝张力带加强固定，术毕采用可调式膝关节支具0°位固定膝关节。

1.4术后处理

空心螺钉组患者均采用可调式膝关节支具0°固定膝关节4周，4周内避免直腿抬高锻炼，术后4周复查X线后拆除外固定行规范康复锻炼：开始伸屈膝关节锻炼及拄拐部分负重行走，逐步于8～12周内过渡至完全负重。缝线桥组患者术后可调式膝关节支具固定膝关节伸直位1周，第2周开始每周递增30°屈曲角度，行被动伸屈膝康复锻炼，4周内避免直腿抬高、主动伸屈膝膝关节锻炼，康复间隙伸直位固定膝关节，4周后屈膝超过90°，6周内拄拐患肢部分负重，6～8周后患肢逐渐完全负重。

1.5评价指标

术后1、2、3、6、12个月采用X线评估骨折愈合情况；记录术后1、2、3个月和末次随访（>12个月）的膝关节活动范围、Bostman功能评分，以及术后3、6个月和末次随访（>12个月）的Tegner活动评分；记录术后3个月及末次随访膝关节功能满意度（Bostman功能评分分级：总分30分，优28～30分，良20～27分，差<20分）。每次随访都需记录术后并发症情况，如伤口愈合情况、无菌性滑囊炎、膝关节疼痛、膝关节活动范围、内固定物失效、异物激惹、再骨折、骨不连、髌下皮肤感觉障碍、膝反张、双下肢不等长等并发症。

1.6统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布的两组计量资料比较时使用独立样本t检验，不符合正态分布的采用秩和检验；计数资料以率和频数表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组的术前一般资料比较

两组患者的性别、年龄、体重指数、受伤至手术时间、膝关节屈曲角度、骨折分型等术前一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1两组患者的术前一般资料比较  

2.2两组的膝关节活动范围、Bostman功能评分、Tegner活动评分比较

缝线桥组术后1、2个月的膝关节活动范围、Bostman功能评分，术后3个月Tegner活动评分均优于空心螺钉组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月、末次随访时膝关节活动范围、Bostman功能评分，以及术后6个月、末次随访的Tegner活动评分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。具体数据见表2。

2.3两组的膝关节功能满意度情况（Bostman功能评分分级）比较

术后3个月患者膝关节功能满意度情况（Bostman功能评分分级）缝线桥组优于空心螺钉组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访两组患者的膝关节功能满意度情况（Bostman功能评分分级）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具体数据见表3。

表2两组患者的膝关节活动范围、Bostman功能评分、Tegner活动评分的比较  

表3两组患者的膝关节功能满意度情况（Bostman功能评分分级）比较[n(%)]  

2.4两组患者的并发症发生率比较

两组间总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。缝线桥组有2例出现并发症，1例为伤口脂肪液化，后期经过换药伤口完全愈合，1例为髌下皮肤感觉障碍，末次随访无改善，其余病例无术后并发症。空心螺钉组有4例出现并发症，1例为无菌性滑囊炎；1例异物激惹皮肤破溃导致内固定外露，术后3个月骨折愈合后取出内固定后伤口愈合，1例患者因内固定刺激长期存在不适感，在内固定装置取出后消失；1例患者再次骨折导致内固定失效，后行石膏制动6周，骨折愈合后患肢遗留5°左右的屈曲障碍，再骨折和屈曲障碍属于同一患者，其余病例无术后并发症。具体数据见表4。

表4两组患者术后并发症比较[n(%)]  

图1 A、B.术前CT示改良的Ogden、Donahue和Watson-Jones分型提示为ⅡB型；C.术中建立内排锚钉；D.胫骨穿线胫骨骨道行成双排缝线桥；E.双排缝线桥固定行成网格结构压实撕脱骨块及髌韧带；F.术中极度屈曲膝关节测试骨块稳定性；G、H.术后3 d复查X线片提示骨块复位满意  下载原图

典型病例2：患者，男，16岁，胫骨结节撕脱性骨折，术中采用2枚螺钉和1枚可吸收锚钉固定（见图2）。

图2 A、B.术前CT示改良的Ogden、Donahue和Watson-Jones分型提示为ⅡB型；C.术中复位骨块临时固定；D.术中透视骨块复位满意透视；E、F.术后3 d复查X线片提示骨块复位满意  

3、讨论

青少年胫骨结节撕脱性骨折多发生在骨骺接近成熟的患儿，因其解剖学基础及发育特点，导致该年龄段的胫骨结节抗牵拉力逐渐减弱[2,12]，骨折后会直接导致膝关节伸膝装置失效，在重建伸膝装置中，牢固稳定的固定十分重要[13]。Zernicke等[14]研究发现，成年人中的髌腱断裂时股四头肌的收缩力是自身体重的17.5倍。由此可见，胫骨结节撕脱性骨折所使用的内固定物需要承受很强的应力，而且这种应力持续存在，考虑到内固定物需承载的持续张力，大多数学者采用传统治疗方法：术后4周内予以长腿石膏等外固定制动来减少外固定的失效[15]。在选用内固定物的材质上，有克氏针、螺钉、可吸收螺钉、1/3管型钢板、钩状薄钢板、带线锚钉等。使用克氏针虽然创伤小，但强度明显不够，术后还需要借助夹板等外固定，不能早期功能锻炼，也易并发关节僵硬、髌韧带挛缩及骨折再移位[16]。采用空心螺钉固定，固定强度虽有所增加，但并不能完全对抗股四头肌的牵拉力，也需石膏等外固定制动，置钉时易导致骨块破裂，从而导致内固定失效[17]。使用可吸收螺钉固定，虽避免了再次手术拆除内固定装置，由于其固定的强度和刚度都不如金属螺钉，内固定失效风险较高[18]，应用钢板螺钉固定虽稳定牢靠，但覆盖在胫骨结节的软组织菲薄，需广泛剥离，破坏骨块血运，内固定物对周围组织激惹较大，易导致伤口愈合不良、内固定外露、髌韧带挛缩及骨折延迟愈合等[19]，而且内固定物需再次手术取出。笔者尝试改进固定的方式和材料，同时实施合理而规范的康复计划，使膝关节功能尽早恢复。

在运动医学领域，缝线桥技术已广泛应用于撕脱的肱骨大结节骨块的固定，因此笔者运用缝线桥技术来固定胫骨结节的撕脱性骨折，其优势如下：①实现了髌韧带解剖重建，不会造成低位髌骨及髌韧带挛缩[20]，解剖复位撕脱骨块后，使用内排锚钉的高强度缝线穿撕脱骨块打结、固定，确定了髌骨的高度，交叉网状的尾线又将骨块及髌韧带压实在整个足印区，1～2针的缝线编织既保证了强度，又减少了对髌韧带的激惹，不会导致髌韧带挛缩；②缝线桥技术将内排锚钉的高强度缝线穿骨块分散覆盖于骨折块上，交叉形成的网状结构既均匀分散了缝线的应力，又增加了骨块的压应力[21]，骨床内的锚钉被其覆盖的撕脱骨块阻挡，降低了内固定物的失效率，可实现早期功能锻炼；③在屈曲膝关节时，缝线桥形成了张力带作用，膝关节屈曲锻炼时，施加给缝线的扭转力及剪切力转变成对下方组织的压应力，膝关节屈曲角度越大，缝线的压应力越强[22]，使骨块和髌韧带贴合骨面效果更好，减少骨折块之间的间隙，从而促进骨折的愈合；④缝线桥技术与传统的切开复位螺钉内固定术比较，最大程度地保护了骨块血运，所采用的内固定物具有可吸收性，人体排异反应小，对周围软组织激惹少，无需取出内固定物，降低了二次手术率。

从两组数据对比分析，术后1、2个月缝线桥组的膝关节活动范围、Bostman功能评分，术后3个月Tegner活动评分优于空心螺钉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。在术后1、2个月，缝线桥组膝关节屈曲角大于空心螺钉组，术后1、2个月的Bostman功能评分及术后3个月Tegner活动评分缝线组要优于空心螺钉组，也说明了尽早开展膝关节功能锻炼，能尽早回归到学校的生活和学习中，在3个月以后两组患者经过规范的康复指导膝关节的活动范围、功能及活动评分基本相同。空心螺钉组固定后，大多数术者考虑内固定强度，常规辅助外固定支具伸直位固定4周，而缝线桥组固定后，术中将膝关节极度屈曲，未见内固定失效和骨块松动，术后每周屈曲角度递增30°，术后随访无1例骨折再次移位、内固定失效等并发症，也印证了缝线桥固定的可靠强度。两组间总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但末次随访缝线桥组的术后并发症发生例数要低于空心螺钉组，缝线桥组的并发症是伤口愈合方面及感觉神经损伤，而空心螺钉组的并发症类型主要为内固定物对软组织的激惹，螺钉尾帽刺激膝前菲薄的皮肤导致的不适感，屈曲膝关节和跪地姿势时尤为明显，而缝线桥技术仅有锚钉的缝线覆盖于肌腱表面，缝线具有可吸收性，生物相容性高，异物刺激少，很大程度地降低了这类并发症的发生。

本研究也存在一定的局限性，本组病例共37例，样本量相对较少，随访时间有限，对于临床疗效的证据支持不足，需要更大样本、随机的对照研究来进一步观察临床效果。

综上所述，缝线桥技术固定治疗青少年胫骨结节撕脱性骨折的固定效果优于空心螺钉，可尽早行膝关节屈伸功能锻炼，术后并发症少，也无需再次手术取出内固定物装置，减少了患者的生理及心理负担。

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文章来源:金鹏鹏,柯友群,唐金兵,等.缝线桥技术治疗青少年胫骨结节撕脱性骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2024,21(02):21-25+31.