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髌上入路与髌下入路胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的比较

2024-04-16 33 上传者：管理员

摘要：目的研究髌上入路与髌下入路胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的疗效。方法回顾性分析2020年1月至2021年12月上海市浦东新区周浦医院治疗且获随访的85例胫骨远端骨折的患者资料。其中，48例采用髌上入路胫骨髓内钉固定（髌上组），37例采用髌下入路胫骨髓内钉固定（髌下组）。比较两组患者的术后胫骨远端矢状面、冠状面骨折复位和踝关节AOFAS评分。结果所有患者均获得随访，平均随访时间为（13.5±5.6）个月。髌上组的骨折矢状面成角（4.1°±0.89°）小于髌下组（5.6°±1.25°），差异有统计学意义（P<0.05）。髌上组冠状面成角（4.2°±0.82°）小于髌下组（5.8°±1.32°），差异有统计学意义（P<0.05）。髌上组骨折复位不良2例（4.17%），髌下组10例（27.02%），差异有统计学意义（P<0.05）。髌上组AOFAS评分[（97.3±4.50）分]高于髌下组[（92.0±5.72）分]，踝关节疼痛评分髌上组[（37.3±4.50）分]高于髌下组[（32.0±5.72）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。结论与髌下入路相比，髌上入路髓内钉治疗胫骨远端骨折，骨折复位更简单，能获得更好的术后骨折对位和更好的踝关节功能。

关键词：
胫骨远端骨折
骨质破坏
髌上入路
髌下入路
髓内钉
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胫骨远端骨折是一种比较复杂的骨折。严重的暴力不仅造成明显的骨质破坏，而且还造成周围软组织的严重损伤。传统的锁定钢板内固定术后经常出现皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折不愈合等并发症，治疗结果较差[1,2,3]。髓内钉以其操作简单、创伤小、中心性固定的优点，可用于治疗胫骨远端骨折[4,5]。然而，对于骨折线距胫骨远端关节面3 cm左右的胫骨远端骨折，由于胫骨干骺端髓腔宽大，传统的髌下入路难以实现骨折的良好复位，可能会出现术后骨折对位对线差、畸形愈合及踝关节疼痛[6,7]。髌上入路髓内钉技术可以由传统的膝关节90°屈膝位改善为微屈位操作，避免在极度屈曲位下置钉；避免对患肢体位的变动，从而降低骨折端移位的风险[6,8]。髌上入路较髌下入路髓内钉有可能在手术操作、骨折复位等方面具有优势。

2020年1月至2021年12月，笔者使用髌上入路和髌下入路共治疗85例胫骨远端骨折患者。本研究回顾性分析了这些病例的资料，旨在比较髌上入路与髌下入路髓内钉的手术效果，现报告如下。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：①年龄为18～70周岁；②胫骨远端骨折，主要骨折线距胫骨远端关节面>3 cm；③骨折不累及踝关节面。排除标准：①开放性骨折、双侧骨折；②病理性骨折或陈旧性骨折；③胫骨干或胫骨近端骨折；④合并腓骨远端骨折或腓骨骨折行内固定术的；⑤同侧髋、膝关节屈曲不良；⑥踝关节严重病变；⑦合并严重基础疾病不能耐受手术者。

1.2一般资料

回顾性分析2020年1月至2021年12月治疗且获有效随访的85例胫骨远端骨折病例资料，其中48例患者采用髌上入路胫骨髓内钉固定（髌上组），37例患者采用髌下入路胫骨髓内钉固定（髌下组）。髌上组中男30例，女18例；年龄20～67岁，平均（46.67±13.13）岁；摔伤19例，交通伤29例；骨折AO分型：A型12例，B型11例，C型25例；骨折端距离胫骨远端关节面（骨折距离）平均为（4.07±0.44) cm。髌下组中男25例，女12例；年龄22～69岁，平均（44.16±10.84）岁；摔伤15例，交通伤22例；骨折AO分型：A型7例，B型10例，C型20例；骨折距离平均为（4.14±0.45)cm（见表1）。两组术前一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

本研究已得到医院医学伦理委员会批准，患者已知情同意并签署知情书。

表1两组患者的术前资料比较

1.3手术方法

入院后，根据骨折稳定程度，予患肢短腿石膏托固定或跟骨骨牵引治疗，待肿胀消退后使用Meta-Nail胫骨髓内钉（美国Smith&Nephew公司）行内固定手术治疗。

髌上组：麻醉成功后，患者平卧位于手术台上。患肢小腿下垫枕，屈曲膝关节于15°～30°。髌骨上缘2 cm处做纵行皮肤切口，长2～3 cm，切开皮下，纵行劈开股四头肌肌腱，暴露膝关节腔。经髌骨后方插入保护套筒至胫骨近端开口处，在套筒内钻入定位针，定位针正位X线片应位于胫骨外侧棘突内侧缘，侧位片位于胫骨平台前缘中央后5 mm。定位针位置正确后，使用近端开口钻沿定位针逐渐开口，钻入深度4～6 cm。开口成功后，助手牵引复位，插入导引钢丝。对闭合复位无法成功者，以骨折复位钳等器械钳夹复位。使钢丝远端前后位和侧位均位于髓腔中央。使用扩髓软钻沿导引钢丝依次扩髓，至胫骨远端关节面上5 mm左右。测量髓内钉长度，插入合适长度的Meta-Nail胫骨髓内钉。螺钉远近锁定，完成内固定手术。

髌下组：麻醉成功后，患者平卧位于手术台上。髌骨下缘至胫骨结节纵行切口，长约5 cm，达髌韧带，沿其内侧纵行劈开。助手屈膝120°，向两侧拉开髌韧带，显露胫骨平台前缘区域。以开口器在胫骨平台前缘中央后5 mm处开口，插入导引钢丝，将导引钢丝插至胫骨远端关节面上5 mm位置。依次扩髓，插入合适长度的Meta-Nail胫骨髓内钉。对闭合复位无法成功者，以骨折复位钳等器械钳夹复位。远近螺钉锁定，完成内固定手术。

1.4术后处理

术后3 d内床上行不负重下肢功能锻炼；拍摄X线片，观察骨折复位，测量骨折端在矢状面和冠状面的成角情况。根据骨折愈合情况，逐渐行患肢部分负重功能锻炼。

1.5评价指标

出院后继续每月门诊随访，6个月后延长为每3个月一次。记录患肢切口愈合、骨折愈合、并发症情况。术后12个月，由同一组医师采用美国足踝外科协会（AOFAS）后足评分评估踝关节功能[9]。

1.6统计学方法

所有资料应用SPSS 13.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

所有患者均获得随访，平均随访时间为（13.5±5.6）个月。

2.1两组患者术后并发症比较

髌上组1例、髌下组3例发生切口表浅感染，予以伤口换药后治愈。髌上组3例，髌下组5例出现骨折端血肿，予以抽吸、加压包扎后治愈。两组患者均无内固定松动或断裂、无骨不连发生。

2.2两组患者术后X线片测量结果比较

测量数据以骨折对线成角>5°为骨折复位不良[10]。髌上组的骨折矢状面成角、冠状面成角低于髌下组，骨折复位不良数少于髌下组，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2两组患者的骨折复位情况比较

2.3两组患者术后AOFAS评分比较

术后12个月，髌上组的AOFAS评分、踝关节疼痛评分高于髌下组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3两组患者术后踝关节AOFAS功能评分比较

典型病例1：患者，男，59岁，走路滑倒致右胫骨远端骨折入院，采用髌上入路胫骨髓内钉内固定手术（见图1、图2）。

图1 A、B.术前X线片示B2型胫骨远端骨折；C、D.术后3 d的X线片示胫骨远端骨折髓内钉固定术后骨折复位良好

图2 A.术中髓内钉开口导针定位后正位电透片；B.术中髓内钉开口导针定位后侧位电透片；C.术后切口大体照显示为髌上入路；D.术中复位插钉大体照片，显示右膝关节半伸直位准备置入髓内钉

3、讨论

对于胫骨干骨折，髓内钉治疗可实现满意的骨折复位、可靠的内固定，并实现早期功能锻炼。当骨折位于胫骨干骺端时，尤其是距离胫骨远端关节面很近（3 cm）的骨折，由于胫骨远端髓腔宽大，松质骨分布，髓内钉固定变得比较困难；且术后易出现骨折移位、踝关节疼痛等并发症[7,11]。

胫骨远端骨折畸形愈合被认为是髓内钉固定的主要不良结果之一[12,13]。这将改变踝关节面负重分布，出现踝关节后期疼痛。本研究中，术后踝关节疼痛髌上组优于髌下组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析其原因，可能和两组的骨折复位质量有关。在本研究中，5°以上成角移位髌下组为27.02%，髌上组为4.17%。髌上入路组骨折复位质量明显优于髌下入路组。这些资料表明，即使髌下组同样广泛采用了钳夹复位等措施，骨折复位质量仍较髌上组为差。

Stephens等[5]研究发现，162例胫骨远端骨折髓内钉术后，28例（17%）的患者术后出现胫骨远端骨折5°以上成角移位；16例成角移位超过10°；外翻最常见；当腓骨完整时，易于出现内翻畸形。Zelle等[3]临床研究发现，489例胫骨远端骨折病例使用髌下入路胫骨髓内钉内固定手术治疗，术后16.2%的病例骨折出现5°以上成角移位。也有研究表明，5°以上成角移位髌下组为26.1%，髌上组为3.8%[13]。髌下入路扩髓、置钉时膝关节需极度屈曲，容易导致骨折远端向侧方、后方旋转或成角移位。即使术中采用辅助复位方法，例如钳夹复位，因术中患肢体位反复改变，仍难以可靠的控制骨折远端，从而造成骨折复位欠佳。髌上入路术中可将复位后的胫骨远端维持于比较稳定的姿态，无需反复搬动患肢，减少了在髓内钉插入过程中骨折移位的风险。髓内钉手术中导引钢丝的位置是至关重要的[14]。髌上入路术中可以在比较正常的体位下透视胫骨远端，方便调节导引钢丝位置，使其比较精确地位于髓腔中央或机械轴上[13]，这有利于术中取得比较良好的骨折复位。

胫骨远端髓腔宽大，松质骨多，髓内钉内固定主要依靠远端螺钉的锁定。本研究中使用的胫骨髓内钉，最远端锁钉距钉尖5 mm，可多方向、多平面远端锁钉。术中选用尽可能长的髓内钉，钉尖接近胫骨远端关节面上5 mm左右。争取使用尽可能多的螺钉固定，大部分病例能够完成3枚螺钉固定。本研究中，髌上组5°以上成角率为4.17%，略高于Avilucea等[13]研究的结果（3.8%）。在Avilucea的报道中，病例入组标准为胫骨远端关节面上>5 cm；本研究中，部分病例胫骨远端骨折块只有3.5 cm左右长度。因而，本研究中，髌上入路组骨折复位及内固定难度较Frank的研究增加，骨折术后对位不佳率略增加。总体来说，虽然骨折远端长度缩短了接近2.0 cm，内固定难度明显增加，但髌上入路组仍然取得了满意的效果。

总之，笔者认为，髌上入路髓内钉治疗胫骨远端骨折，术中骨折复位简单，术后骨折对位对线优良，踝关节功能提高较传统的髌下入路具有明显优势。

基金资助:上海市浦东新区临床特色学科(PWYts2021-3);

文章来源:高峰,王秀会,夏胜利,等.髌上入路与髌下入路胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的比较[J].生物骨科材料与临床研究,2024,21(02):53-56.