首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 骨科疾病论文 > 骨折论文 > 单人闭合复位单桡侧进针治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

单人闭合复位单桡侧进针治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

2024-04-16 45 上传者：管理员

摘要：目的探讨单人闭合复位单桡侧交叉进针治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的可行性及疗效。方法回顾性分析2018年3月至2023年7月中国人民解放军陆军第七十三集团军医院收治的由单人闭合复位单桡侧交叉进针手术治疗的24例儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的临床资料。记录手术时间、手术并发症及末次随访时的肘关节评分。结果 24例患儿均成功由一名医生完成闭合复位单桡侧交叉进针治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折手术。术后随访6～24个月，平均16.7个月。手术时间为25～40 min，平均32.3 min。术后3例患儿出现张力性水疱，均无神经、血管损伤并发症。末次随访时采用Flynn肘关节功能评分评定疗效：优21例，良3例，优良率为100%。结论单人闭合复位单桡侧交叉进针治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折临床上可行，疗效显著。

关键词：
GartlandⅢ型
桡侧进针
肘关节
肱骨髁上骨折
闭合复位
加入收藏

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘关节周围骨折，占肘关节周围骨折的60%[1]。根据受伤机制可分为伸直型和屈曲型，其中伸直型较多见。1959年，Gartland等[2]根据骨折的移位程度将伸直型进一步分为3型，其中GartlandⅢ型肱骨髁上骨折指骨折完全移位，无后侧皮质连续，此类骨折非常不稳定，是临床治疗的难点。吴伟平等[3]报道单人微创治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折取得满意疗效，但术后出现3例尺神经一过性损伤并发症。中国人民解放军陆军第七十三集团军医院自2018年3月至2023年7月采用单人操作闭合复位单桡侧交叉进针治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折24例，疗效显著，且避免了尺神经损伤，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：①骨折部位在内外髁连线上2～3 cm范围内；②年龄≤10岁；③符合GartlandⅢ型诊断标准。排除标准：①术前合并神经、血管损伤；②肱骨髁上开放性骨折；③病理性骨折；④术前已出现张力性水疱。

本研究共纳入完整临床资料及随访资料的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿24例。其中，男17例，女7例；年龄3～10岁，平均5.5岁；伸直尺偏型11例，伸直桡偏型13例。

1.2手术方法

手术均由单人操作闭合复位单桡侧交叉进针手术固定骨折，术后肘关节先用石膏临时固定，3 d后改为支具外固定治疗。手术在基础麻醉+臂丛麻醉下进行，患儿仰卧于骨科手术床上，患肩外展约45°，患肘置于C型臂接收器平台上，常规消毒、铺巾。前臂置于中立位，在屈曲肘关节45°左右状态下持续牵引，术者为右利手时可右手牵拉腕部，左手置于骨折近端掌侧，持续用力纠正短缩畸形。若短缩难以纠正，可用术者左前臂横行置于骨折近端断端掌侧，紧靠肘关节前方，右手握持前臂远段，利用杠杆原理过度屈曲肘关节纠正短缩畸形，然后，左前臂缓慢抽出，左手替代右手握持前臂远段维持肘关节过度屈曲位避免再次短缩畸形。右手从肘后侧握持骨折断端，根据术前X线片提示用大拇指与其他四指合力纠正侧方移位，最后纠正旋转畸形（骨折远端断端桡偏选择前臂旋后位牵引复位、骨折远端断端尺偏选择前臂旋前位牵引复位）。临时用无菌绷带于肘关节屈曲位缠绕固定前臂至上臂防止骨折移位。C型臂透视确定骨折满意复位后，取长约8 cm直径1.8 mm或2.0 mm的克氏针2枚（因肘关节标准侧位片需肩关节外展外旋位，标准克氏针长度约20 cm，在穿针前均剪短克氏针至8 cm，方便穿针，且不影响后续肘关节标准侧位片成像），由肱骨外上髁处进针固定外侧骨折线，然后用1枚或2枚克氏针由近侧骨折断端后外侧向肱骨内上髁/内髁进针固定内侧骨折线（此方向克氏针在确保跨骨折线的前提下应避免穿破内侧骨皮质以免损伤尺神经）。完成穿针后，松无菌绷带，活动肘关节确定肘关节屈曲功能恢复，再次C型臂透视确定克氏针位置满意，未刺入尺神经沟，骨折复位满意。剪断克氏针针尾，针尾用橡胶管保护。包扎后患肢于屈肘90°前臂旋后位石膏临时外固定，术后3 d换药更换为支具外固定预防骨折移位，早期功能锻炼。

1.3围手术期处理

术前急诊科避免对GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿行手法复位石膏外固定治疗，仅行患肢悬吊固定，待进入病房骨科医师评估无急诊手术指征后，再予临时石膏外固定治疗。入院后即刻明确急诊手术指征，完善术前准备，因术中闭合穿针固定，围手术期不用抗生素预防感染。术后即刻抬高患肢消肿，麻醉清醒后即行患指功能锻炼。术后3 d疼痛减轻，针眼换药时更换为支具外固定，可间断拆除支具锻炼肘关节屈伸活动，锻炼间隙、睡眠及日常生活中支具继续保护预防骨折移位，注意针眼护理。术后1个月内每周复查X线片，根据复查时骨痂生长情况确定克氏针拔除时间。克氏针拔除后支具继续保护1～2周。

2、结果

术后随访6～24个月，平均16.7个月。本研究中患儿受伤至手术的时间为3～16 h，平均6.6 h。手术时间25～40 min，平均32.3 min。克氏针于术后21～42 d骨痂明显生长时拔除，克氏针拔除平均时间31.3 d。术后3例患儿出现张力性水疱，经2～3周创面换药后创面愈合，3例患儿受伤至手术的时间均超过12 h。所有患儿术后均无神经血管损伤、骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合、关节僵硬、骨筋膜室综合征、针眼感染、肘关节内外翻畸形等并发症。末次随访时采用Flynn肘关节功能评分[4]评定疗效：优21例，良3例，优良率为100%。其中3例疗效评定为良的患者均为术后出现张力性水疱患儿。

典型病例：患儿，男，5岁。摔伤致左肘肿痛、活动受限5 h。诊断：左侧GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。伤后7.5 h左右急诊行左肱骨髁上骨折闭合复位克氏针固定石膏外固定术（见图1）。

图1 A、B.术前左肘正侧位X线片示左侧肱骨髁上骨折断端完全错位，远端断端向桡侧、后侧移位，后侧皮质无连续；C、D.术后4周左肘正侧位X线片示内固定位置良好，由近端外侧向远端内侧固定克氏针刚好跨过骨折线而无进入尺神经沟，骨痂生长良好

3、讨论

儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的治疗存在较多争议，如选择手法复位还是切开复位[5,6]，选择石膏外固定还是克氏针固定[7,8]，选择内外侧交叉进针还是外侧平行进针[3,9,10]。根据美国矫形外科学会（American Academy of Orthopedic Surgeons,AAOS）的建议[11]，儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折建议采用手术克氏针固定治疗。尽管有尺骨鹰嘴骨牵引[12]、石膏外固定等治疗方法，笔者还是倾向于AAOS的建议，选择手术治疗。手术治疗有利于早期功能锻炼、避免骨折移位、加速康复，避免关节僵硬等严重并发症。而对于手术时间的选择，笔者认为，急诊手术能避免延期切开复位手术。在骨折周围肿胀明显加重前，伤后24 h内手术基本可以避免切开复位，若已形成张力性水疱，则需要延迟手术时间。本组患者中，3例Flynn肘关节功能评分为良的患儿均为伤后超12 h手术的，延长术前等待时间，将增加患肢肿胀程度，该3例患儿术后均出现明显的张力性水疱，增加了术后功能锻炼时的疼痛评分，在一定程度上影响了患儿的康复进程及预后。笔者同意Sylvia等[13]的意见，对于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，应避免急诊科反复行手法复位石膏外固定治疗，因为GartlandⅢ型肱骨髁上骨折经手法复位石膏外固定治疗后极易移位，而且反复手法复位将加重软组织损伤，导致患肢肿胀加重。

单人闭合复位微创治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的具体方法已由吴伟平等[3]报道，疗效满意，但其研究中术后出现了3例尺神经一过性损伤并发症。在临床工作中，患儿家属很难接受神经损伤并发症的出现。如何将手术的并发症发生率降到最低，是临床医师需要努力的方向。据Brauer等[14]的研究指出，内外侧交叉进针较单外侧进针尺神经损伤的可能高5.04倍。而浦立勇等[15]的研究表明，内外侧交叉进针较单外侧进针更牢固。本研究综合应用了单纯桡侧进针及交叉进针，未出现尺神经一过性损伤并发症。本研究的手术要点及注意事项：①消毒、铺巾时需消毒患儿手部，避免用无菌包布包手。术中根据骨折侧方移位的方向，选择牵引时前臂旋转的方向。拇指指向远端骨折断端所移位的方向，有利于利用软组织夹板的作用复位骨折断端。手部消毒外露，有利于明确前臂旋转方向的判断。②对于肿胀较重，难以纠正短缩畸形的患儿，术者可用自己前臂放置于患儿近侧骨折断端前侧，以术者的前臂做支点，利用杠杆原理复位骨折断端。③在骨折复位透视确认骨折复位情况时，将所需克氏针临时刺入软组织内，深达骨膜，但不进入骨质，C臂透视确定克氏针的进针点、角度，方便电钻钻入克氏针时调整进针点及角度，减少透视次数。④用电钻钻入克氏针时应避免突破远端内侧皮质，以防止克氏针误进入尺神经沟、损伤尺神经。⑤由近侧骨折断端后外侧向内上髁/内髁钻入克氏针时需前倾少许，因肱骨远端有25°～45°解剖前倾角。⑥术中肱骨远端标准侧位片的透视需在肩关节外展上臂外旋位而非上臂内旋位成像，平卧位上臂内旋位很难获得标准侧位片。⑦术后3 d及时更换为支具外固定保护，有利于早期功能锻炼、针眼护理，加速患儿康复。克氏针拔除后1～2周方拆除支具，有利于促进骨折愈合，防止再骨折的发生。

综上，单人闭合复位单桡侧交叉进针治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折临床上可行，疗效显著。单桡侧进针不需术中过度外旋肱骨暴露肱骨内上髁，方便同时外侧向内侧置针，减少了透视次数，避免了术中损伤尺神经的可能。该术式较好地吸取了单人操作、交叉克氏针固定及单桡侧进针的优点，避免了切开复位的创伤及伤口并发症，尤其适合值班医生单人进行手术，有利于基层医院开展。本研究仍存在缺陷，如急诊手术存在术前准备不充分、漏诊的可能；且因病例数有限，尚缺乏对闭合复位单桡侧交叉进针治疗肱骨髁上骨折与切开复位治疗肱骨髁上骨折的随机对照研究，对远期并发症的发生及功能评价是否优于切开复位克氏针固定尚需进一步研究。

参考文献:

[3]吴伟平,李旭,史强,等. GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的微创治疗[J].南方医科大学学报, 2014, 34(9):1351-1354.

[5]郑华江,赵华国,曹进,等.内侧小切口复位与闭合复位克氏针交叉内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2019, 34(11):1199-1201.

[6]陈军,王冶,周彬,等.闭合复位内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折12例的疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究, 2023, 20(2):91-92, 96.

[7]王大璐,魏立友,张宏斌.手法复位石膏外固定与克氏针内固定治疗儿童闭合性肱骨髁上骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志, 2019, 34(11):1197-1199.

[9]于铁强,左玉明,王月光,等.闭合复位改良外侧克氏针固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2015, 30(9):985-986.

[10]于铁强,左玉明,王月光,等.改良外侧交叉克氏针内固定治疗儿童移位肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2017, 32(1):88-89.

[12]陈伟,周英,彭玉兰.儿童肱骨髁上骨折骨牵引与闭合复位内固定的疗效比较[J].临床骨科杂志, 2019, 22(6):716-719.

[15]浦立勇,张锡庆,王晓东,等.肱骨髁上骨折并发肘内翻的生物力学研究[J].中华小儿外科杂志, 2002, 23(3):237-239.

文章来源:杨光辉,张茗慧,李小荣,等.单人闭合复位单桡侧进针治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2024,21(02):92-94.