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疲劳和营养不良对腕舟状骨骨折不愈合术后恢复的影响

2024-04-22 50 上传者：管理员

摘要：目的探讨疲劳和营养不良对腕舟状骨骨折不愈合患者术后恢复的影响。方法选择我院收治的150例行手术治疗的腕舟状骨骨折不愈合患者为研究对象。采用疲劳严重度量表（FSS）、简易营养评估法（MNA-SF）评估患者术后疲劳程度和营养状态；记录患者术后住院时间及术后切口感染、切口裂开、切口愈合延迟、握力、腕关节功能（改良Mayo腕关节评分）情况。结果术后疲劳59例(39.33%)，营养不良45例(30.00%)。疲劳组患者术后住院时间、骨折愈合时间长于无疲劳组（P<0.05），改良Mayo腕关节评分、握力低于无疲劳组（P<0.05）。营养不良组患者术后住院时间、骨折愈合时间长于营养正常组（P<0.05），改良Mayo腕关节评分、握力低于营养正常组（P<0.05），切口感染、切口愈合延迟发生率高于营养正常组（P<0.05）。FSS评分与MNA-SF评分呈负相关（r=-0.422,P<0.05）。结论术后疲劳和营养不良可能会延长患者术后住院时间和骨折愈合时间，影响腕关节功能恢复，增加并发症发生风险。

关键词：
疲劳
腕舟状骨骨折
营养不良
骨折
骨折不愈合
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舟状骨骨折是最常见的腕骨骨折之一，虽然接受保守治疗骨折愈合率超过90%，但是受骨折后固定不稳、骨折移位、血供较差等因素影响，仍有10%～15%的患者发生骨折不愈合，从而导致舟状骨塌陷、退行性腕骨关节炎，严重影响患者手腕功能[1]。对于舟状骨骨折不愈合患者，临床多通过手术治疗促使骨愈合，纠正腕关节畸形，并防止腕骨关节炎[2]。研究显示，多数患者术后疲劳感会增加，术后疲劳程度与手术创伤程度相关，会导致运动适应性受损，降低术后肌肉力量和耐力，是术后康复失败的主要原因[3]。研究显示，营养不良会增加患者髋部骨折术后谵妄及术后肺部感染风险，通过加强营养支持可促使老年髋部骨折患者术后康复[4,5,6]。鉴于疲劳和营养不良在骨折术后康复的负面作用，本研究拟探讨疲劳和营养不良对腕舟状骨骨折不愈合患者术后恢复的影响，以期为临床腕舟状骨骨折不愈合患者术后快速康复管理提供参考。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选择2020年1月至2022年1月我院收治的150例行手术治疗的腕舟状骨骨折不愈合患者为研究对象。其中男92例，女58例；年龄23～51岁，平均（38.16±6.09）岁；左侧51例，右侧99例；手术时间89～210 min，平均（153.26±30.74)min；术中出血量42～109 mL，平均（62.35±16.79)mL。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

纳入标准：①手腕部疼痛、握力下降、手腕活动受限；②术前CT或MRI证实腕舟状骨骨折；③Herbert分型C型；④经保守治疗失败，CT或MRI提示腕舟状骨骨折不愈合；⑤掌侧入路取桡骨远端松质骨移植内固定。排除标准：①既往接受手腕手术治疗；②合并骨结核、关节炎、骨肿瘤；③合并恶性肿瘤及严重心、肺、肝、肾功能障碍。

1.2 手术治疗

所有患者行臂丛神经阻滞麻醉，于桡骨茎突与桡侧屈腕肌腱间做1个4～6 cm的切口，显露腕舟状骨及骨不连，于舟状骨远极、近极分别钻入1枚克氏针临时固定，清理断端和瘢痕组织，修整出矩形骨槽以接受移植的松质骨瓣。依据舟状骨缺损大小取桡骨远端松质骨，于断端内填入适量松质骨，取出克氏针。钛合金骨针固定舟状骨结节远端。冲洗伤口，彻底止血，松止血带，关闭伤口，无菌敷料包扎，预制管型支具固定。

1.3 术后疲劳评估

术后采用疲劳严重度量表（fatigue severity scale,FSS)[7]评估疲劳程度，包含“当疲劳时，不想做任何事情”“锻炼让我感到疲劳”“我很容易感到疲劳”“疲劳影响体能”“疲劳带来频繁的不适”“疲劳使我不能保持体能”“疲劳影响我从事某些工作”“疲劳是最影响我活动能力的症状之一”“疲劳影响了我的工作、家庭、社会活动”9个条目，每个条目采用1～7分评分法，满分9～63分，36分以下为不感到疲劳，36分及以上为感到疲劳。根据是否存在疲劳将患者分为疲劳组和无疲劳组。

1.4 营养状态评估

术后采用简易营养评估法（mini nutritional assess‐ment short-form,MNA-SF)[8]评估营养状况，MNA-SF根据过去3个月食物摄入和食欲、体质量下降、活动能力、急性疾病或重大压力、精神心理问题、体质量指数进行评价，满分0～14分，12～14分为正常营养状态，8～11分为存在营养不良风险，0～7分为营养不良。根据营养状态将患者分为营养正常组（MNA-SF评分12～14分）和营养不良组（MNA-SF评分≤11分）。

1.5 术后恢复情况评估

记录患者术后住院时间及术后切口感染、切口裂开、切口愈合延迟（切口愈合时间>14 d，持续渗出>3 d[9]）情况。术后8周行X射线检查评估骨折愈合情况，以X射线提示骨折处骨痂形成为骨折愈合，记录骨折愈合时间。术后6个月复查，评估握力和腕关节功能，采用改良Mayo腕关节评分评价腕关节功能恢复情况。改良Mayo腕关节评分从关节疼痛程度、功能状态、活动范围、握力评估，满分0～100分，评分越高腕关节恢复越好[10]。

1.6 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行数据分析，符合正态分布的连续变量以均数±标准差（）表示，采用Student-t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。Pearson秩相关系数描述FSS评分与MNA-SF评分之间的相关性。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 疲劳组和无疲劳组术后恢复比较

本组疲劳患者59例（39.33%），将其纳入疲劳组，其余91例患者纳入无疲劳组。疲劳组患者术后住院时间、骨折愈合时间长于无疲劳组（P<0.05），改良Mayo腕关节评分、握力低/小于无疲劳组（P<0.05），见表1。

表1 疲劳组和无疲劳组术后恢复比较

2.2 营养正常组和营养不良组术后恢复比较

术后营养不良患者45例（30.00%），将其纳入营养不良组，其余105例患者纳入营养正常组。营养不良组患者术后住院时间、骨折愈合时间长于营养正常组（P<0.05），改良Mayo腕关节评分、握力低/小于营养正常组（P<0.05），见表2。

2.3 术后并发症情况

疲劳组和无疲劳组切口感染、切口裂开、切口愈合延迟发生率比较，差异无统计学意义（P<0.05），见表3。营养不良组切口感染、切口愈合延迟发生率高于营养正常组（P<0.05);2组切口裂开发生率比较，差异无统计学意义（P<0.05），见表4。切口感染患者给予抗感染治疗后感染均得到控制；切口裂开患者给予肠内营养混悬液治疗，切口经消毒处理后重新缝合，治疗1周后切口逐渐愈合。11例切口愈合延迟患者中，6例为切口感染，接受抗感染治疗，嘱患者避免剧烈咳嗽、用力排便，保持切口局部清洁干燥，避免污染；3例合并糖尿病，接受降糖治疗；7例合并营养不良，接受肠内营养混悬液治疗。对症治疗后8例于术后20 d内愈合，3例于术后1个月左右愈合。

表2 营养正常组和营养不良组患者术后恢复比较

表3 疲劳组和无疲劳组患者术后并发症比较[例（%）]

表4 营养正常组和营养不良组患者术后并发症比较[例（%）]

2.4 FSS评分与MNA-SF评分的相关性分析

FSS评分与MNA-SF评分呈负相关（r=-0.422,95%CI:-0.545～-0.280,P<0.01），见图1。

图1 FSS评分与MNA-SF评分散点图

3、讨论

腕舟状骨骨折通常是在初次就诊时因漏诊导致治疗延误，往往需要CT和MRI等确诊，多数腕舟状骨骨折患者可通过保守治疗治愈，但由于手部关节紧密，腕骨尺寸小，血管供应复杂，往往引起症状性骨不愈合、骨坏死和创伤后关节炎。当腕舟状骨骨折不愈合时，会导致手腕力学变化，腕关节严重退变，最终引起腕关节塌陷，导致明显疼痛、关节病和残疾[11]。对于症状性骨不愈合患者往往需要骨移植加内固定等手术治疗，以缓解疼痛，改善手腕部功能[12]。如何促使术后有效康复是临床研究的热点，目前研究多关注围术期如何采取多学科协作模式、术后快速康复外科模式等[13]，较少关注影响术后康复的因素。

术后疲劳是指手术患者在术后恢复期发生的程度不同、时间长短不一的疲劳倦怠综合征，主要表现为注意力不集中、疲劳、焦虑、抑郁、睡眠障碍、食欲下降，作为手术后常见的问题，其也是导致术后康复障碍的主要原因之一。本研究结果显示，腕舟状骨骨折不愈合患者术后疲劳的发生率为39.33%，疲劳组患者术后住院时间、骨折愈合时间长于无疲劳组，握力、改良Mayo腕关节评分低/小于无疲劳组，表明术后疲劳可影响腕舟状骨骨折不愈合患者术后恢复。既往研究也显示，术后疲劳的发生率为34%～87%[14,15,16]。Münter等[17]指出术后疲劳髋部骨折患者不能实现独立活动，无法顺利完成物理治疗，疲劳是影响髋部骨折患者术后康复的最常见限制因素。Singer等[18]研究结果显示，疲劳患者比不疲劳患者有更多的功能缺陷，疲劳与体力活动呈负相关。术后疲劳的发生与手术创伤刺激、术后内分泌代谢紊乱、营养摄入受损、焦虑抑郁、疼痛、睡眠障碍等有关[19]。疲劳是一种多维度的主观感受，给患者生理、心理和精神带来严重的创伤，导致身体机能和日常活动能力下降，并引起术后焦虑、抑郁和睡眠问题等，因此术后疲劳患者康复进程较慢，住院时间较长，功能恢复较差[20]。临床对于存在术后疲劳的患者应给予高度关注，并积极干预以缓解疲劳程度，促进术后恢复。

手术会引起炎症、蛋白质分解和氮损失，对患者身体机能产生一定的损害，出现不同程度的营养不良。营养不良被认为是术后不良结局的主要危险因素，围术期营养不良可增加组织消耗，引起免疫功能下降和感染风险增加，从而延迟手术切口愈合，增加术后疼痛程度，导致肌肉功能恢复延缓以及心肺功能受损[21,22,23]。本研究发现营养不良与腕舟状骨骨折不愈合患者术后恢复有关，营养不良组患者术后住院时间、骨折愈合时间均长于营养正常组，握力、改良Mayo腕关节评分低/小于营养正常组，切口感染、切口愈合延迟发生率高于营养正常组，表明营养不良可导致腕舟状骨骨折不愈合患者术后恢复延迟，切口并发症风险增加。分析认为：第一，患者营养不良时手术切口处成纤维细胞增殖或胶原蛋白合成减少，切口愈合进程显著减慢，愈合时间显著延长，进而增加术后住院时间[22]。第二，营养不良会损害机体免疫功能，降低黏膜和皮肤防御功能，抑制淋巴细胞增殖活化，影响白细胞转运、白细胞效应器功能和炎症介质活性，进而降低宿主防御功能，增加术后感染风险，影响术后康复进程[24]。第三，营养不良可引起肌肉质量下降和萎缩[25]，降低握力和肌肉耐力、平衡和行走能力，增加肌肉疲劳度，导致肢体功能缺陷[26]，进而影响术后康复运动，导致术后手腕功能恢复较差。临床对于潜在营养不良的患者，可在恢复早期给予肠内营养或肠外营养支持以促进胃肠功能恢复，鼓励患者早期活动，以加速减轻身体机能损失，促进腕关节功能恢复。

本研究相关性分析显示，术后疲劳与营养不良呈正相关，Yu等[16]报道显示营养风险筛查2002评分≥3分是术后疲劳的危险因素，表明营养不良可进一步增加术后疲劳，从而影响腕舟状骨骨折不愈合患者的术后恢复。

综上，术后疲劳和营养不良患者术后住院时间和骨折愈合时间较长，腕关节功能恢复较差，营养不良患者切口感染和愈合延迟发生率较高，术后疲劳和营养不良可能相互作用影响腕舟状骨骨折不愈合患者的术后恢复。临床对于术后疲劳和营养不良患者应及时给予营养支持，嘱患者加强锻炼，以缓解疲劳程度，促进术后恢复。

参考文献:

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基金资助:国家重点研发计划(2022YFC3602800);

文章来源:彭亚静,张奕华,高婷婷.疲劳和营养不良对腕舟状骨骨折不愈合术后恢复的影响[J].局解手术学杂志,2024,33(04):330-334.