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掌、背侧微型钢板联合固定治疗桡骨远端粉碎性骨折

2024-05-31 56 上传者：管理员

摘要：目的探讨掌、背侧微型钢板联合固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效。方法采用掌、背侧微型钢板联合固定治疗20例桡骨远端粉碎性骨折。记录骨折复位情况、术后并发症发生情况、骨折愈合情况、腕关节活动度、影像学检查指标(掌倾角、尺偏角、桡骨高度)。采用DASH评分和Mayo评分评价腕关节功能恢复情况。结果患者均获得随访，时间7～12(9.0±1.3)个月。骨折均解剖复位。术后无切口感染、肌腱断裂、重度神经损伤及骨折复位丢失、继发移位、骨不愈合等并发症发生。骨折均愈合，时间9～14(10.8±1.5)周。末次随访时，腕关节活动度：桡屈患侧小于健侧(P<0.05),背屈、掌屈、尺屈患侧与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05);影像学检查指标：患侧与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，DASH评分2～34(10.2±9.6)分；Mayo评分64～98(85.4±12.7)分，优良率16/20。结论掌、背侧微型钢板联合固定治疗桡骨远端粉碎性骨折，能获得满意的骨折复位及稳定的内固定效果，患者能早期进行腕关节锻炼，更利于腕关节功能恢复，且并发症发生率低。

关键词：
微型钢板
手术治疗
掌、背侧
桡骨远端骨折
骨折移位
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桡骨远端关节内骨折因常有多个平面的骨折移位，故一般采用手术治疗。外固定架具有微创优势，其可通过经皮小切口而间接复位固定桡骨远端骨折，但缺点是关节面常得不到解剖复位，患肢无法早期活动[1]。掌侧钢板固定治疗桡骨远端骨折具有入路简单、软组织并发症少的优势，但也存在难以复位骨折背侧骨碎片的不足；背侧钢板固定治疗桡骨远端骨折能更好地复位背侧骨块，减少术后关节面塌陷的风险，但易磨损肌腱，且术后肌腱炎甚至肌腱断裂的发生率较高[2]。2020年12月～2021年12月，我科采用掌、背侧微型钢板联合固定治疗20例桡骨远端粉碎性骨折患者，疗效满意，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 年龄≥15周岁；② 确诊为AO分型C型新鲜桡骨远端骨折；③ 患者临床资料完整且随访时间>6个月。排除标准：① 骨折延伸至桡骨骨干； ② 开放、病理性桡骨远端骨折；③ 有腕关节手术史。

1.2病例资料

本研究纳入20例，男8例，女12例，年龄25～67(47.0±12.1)岁。右侧11例，左侧9例。骨折AO分型：C1型4例，C2型10例，C3型6例。致伤原因：摔伤11例，高处坠落伤4例，交通事故伤4例，击打伤1例。合并伤：尺骨茎突骨折13例，尺骨头骨折2例。患者入院后均行腕关节CT三维重建检查，以评估骨折移位情况和骨骼质量，制定个体化手术方案。微型钢板选用2.5 mm T形及小直形钢板。伤后至手术时间3～10 d。

1.3手术方法

全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展并绑充气式止血带。① 掌侧固定：经掌侧入路做切口，复位并固定掌侧骨块，沿桡侧腕屈肌的桡侧做纵向切口，从肱桡肌与桡侧腕屈肌间隙进入，在旋前方肌桡侧止点处切开并做骨膜下剥离。松解肱桡肌止点以恢复尺偏角及复位桡骨茎突。显露骨折断端后，清除血肿及软组织，牵引复位骨折，并根据骨折复位情况辅以细克氏针临时固定，再使用微型钢板或桡骨远端锁定钢板固定。C臂机透视确认掌侧骨块达解剖复位，掌倾角恢复。② 背侧固定：沿Lister结节做纵向切口，S形切开伸肌支持带，经第二、三、四伸肌间室于伸肌腱鞘管内纵向切开腕背支持韧带，显露后直视下复位中间柱及桡侧柱骨块，特别是复位固定桡骨茎突、中央塌陷及尺背侧骨块。用微型钢板固定背侧骨折，按先固定月状窝骨块再固定桡骨茎突的顺序，尺骨茎突不做处理。当骨折缺损较大时，可置入同种异体骨以恢复关节面平整。C臂机透视确认骨折达解剖复位且内固定位置良好后，被动活动腕关节确认骨块无松动。③ 冲洗后缝合伸肌支持带并覆盖背侧钢板，将伸肌腱留置于支持带背侧，逐层缝合掌、背侧切口，无菌敷料包扎，松止血带。

1.4术后处理

腕部用石膏或支具固定2周。术后1周内患肢冰敷以促进消肿。术后第1天开始，每次换药时拆除石膏行主、被动手指和腕关节活动；3周后开始每天1 h、每周5 d的手部伸展运动直至腕关节功能恢复；4周后开始前臂旋转活动；术后6～8周逐渐增加腕掌支撑锻炼。定期摄X线片复查以进一步指导患者功能锻炼。

1.5观察指标及疗效评价

① 手术时间，术后住院时间，骨折复位情况，术后并发症发生情况，骨折愈合情况，腕关节活动度。② 掌倾角、尺偏角及桡骨高度等腕关节影像学检查指标。③ 采用DASH评分和Mayo评分评价腕关节功能恢复情况。

1.6统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验。

2、结果

患者均获得随访，时间7～12(9.0±1.3)个月。手术时间75～100(89.4±5.7)min,术后住院时间3～12(5.6±2.3)d。骨折均解剖复位。术后无切口感染、肌腱断裂、重度神经损伤及骨折复位丢失、继发移位、骨不愈合等并发症发生。2例术后发生短暂反射性局部疼痛综合征，均经非手术治疗后痊愈。骨痂开始形成时间3～5(4.1±0.3)周；骨折均愈合，时间9～14(10.8±1.5)周。末次随访时，腕关节活动度：桡屈患侧小于健侧(P<0.05),背屈、掌屈、尺屈患侧与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1;掌倾角、尺偏角、桡骨高度患侧与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。末次随访时腕关节功能评分：DASH评分2～34(10.2±9.6)分；Mayo评分58～98(85.4±12.7)分，其中优6例，良10例，可3例，差1例，优良率16/20。

典型病例见图1～6。

表1末次随访时患侧与健侧的腕关节活动度比较

表2末次随访时患侧与健侧的腕关节影像学检查指标比较

图1患者，男，54岁，交通事故伤致左桡骨远端粉碎性骨折，AO分型C3型，采用掌、背侧微型钢板联合固定治疗

图2患者，男，43岁，摔伤致右桡骨远端粉碎性骨折，AO分型C2型，采用掌、背侧微型钢板联合固定治疗

图3患者，女，42岁，交通事故伤致左桡骨远端粉碎性骨折，AO分型C3型，采用掌、背侧微型钢板联合固定治疗

图4患者，男，41岁，交通事故伤致左桡骨远端粉碎性骨折，AO分型C3型，采用掌、背侧微型钢板联合固定治疗

图5患者，女，62岁，高处坠落伤致左桡骨远端粉碎性骨折，AO分型C3型，采用掌、背侧微型钢板联合固定治疗

图6患者，女，56岁，摔伤致右桡骨远端粉碎性骨折，AO分型C2型，采用掌、背侧微型钢板联合固定治疗

3、讨论

3.1掌、背侧联合固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的优势

目前，尚无足够的临床证据证明何种手术方式治疗桡骨远端C型骨折最佳。研究[3,4]认为，采用单纯掌侧或背侧入路固定各有优势。但自桡骨远端三柱理论被提出后，掌、背侧钢板联合固定的方式治疗桡骨远端骨折逐渐被临床广泛使用。该固定方式基于三柱理论，强调对背侧粉碎性骨块特别是中央塌陷骨块、掌侧边缘骨块的复位，另外，掌、背侧钢板间的相互支撑加压作用避免了骨块移位，维持了关节面稳定性，可为腕关节的早期活动提供机会。邱福平等[5]使用掌、背侧入路联合固定治疗32例AO分型C型桡骨远端骨折患者，骨折均骨性愈合，末次随访时腕关节屈伸及旋转活动度良好。本研究中，先通过掌侧入路复位固定不稳定的掌侧骨块，恢复桡骨长度及部分稳定性，再通过背侧入路打开关节囊，直视下复位中间柱及桡侧柱骨块，特别是复位固定桡骨茎突、中央塌陷及尺背侧骨块以恢复掌倾角及尺偏角。本研究末次随访时，腕关节背屈、掌屈、尺屈患侧与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明掌、背侧微型钢板固定牢靠，可为复杂的关节内骨折愈合提供良好的条件，另一方面也证明中间柱尤其是乙状切迹处骨折的解剖复位及固定有利于腕关节活动度的恢复。本研究末次随访时腕关节桡屈患侧小于健侧(P<0.05),考虑与多数患者桡侧关节面损伤相对较重有关。

3.2避免背侧肌腱相关并发症的发生

背侧入路钢板固定治疗桡骨远端骨折因术后易发生肌腱炎甚至肌腱断裂等并发症，其疗效一直饱受争议[6,7]。Devaux et al[8]经背侧入路双锁定钢板固定治疗背侧不稳定的桡骨远端骨折，骨折均正常愈合，无切口感染、伸肌腱断裂等并发症发生，无拇长伸肌腱刺激症状，仅1例发生肌腱粘连。本研究中未发生肌腱断裂情况，考虑原因是：① 桡骨远端背侧骨块解剖复位，平坦无凸起；② 术中S形切开伸肌支持带，便于缝合时包裹钢板，使其能得到良好的软组织覆盖，减少了肌腱磨损；③ 将拇长伸肌移位到皮下，避免钢板与伸肌腱直接接触；④ 尽可能保留了Lister结节，对拇长伸肌腱起到保护及稳定作用。

3.3微型钢板的选择

微型钢板具有良好生物力学稳定性，Sánchez et al(2005年)的生物力学研究表明，使用2.0 mm双钢板固定的初始刚度较3.5 mm的T形钢板更高。传统T形锁定加压钢板切迹较大，螺钉孔间距离较远，无法同时兼顾到背侧骨块的固定。微型钢板切迹小、厚度薄，且螺钉直径小，便于灵活固定小骨块[9]。本研究中，我们在术中根据骨块位置、大小及移位方向个体化选择2.5 mm T形或直形微型钢板，同时注意调整钢板位置及角度，实现了关键骨块的解剖复位及牢固固定，术后无骨折复位丢失、继发移位及骨不愈合等并发症发生。

综上所述，掌、背侧微型钢板联合内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折，能获得满意的骨折复位及稳定的内固定效果，患者能早期进行腕关节锻炼，更利于腕关节功能恢复，且并发症发生率低。本研究的不足：病例数较少，缺乏对照组，随访时间较短。今后将扩大病例数以评估研究的可信度，延长随访时间以观察腕关节退变和背伸肌腱的磨损情况，期待得到更准确的结论。

参考文献:

[1]马成才,张琪琪,丁超,等.桡骨远端骨折内固定与外固定的比较[J].中国矫形外科杂志,2023,31(5):391-395.

[2]郑上团,吴斗,郝海虎,等.桡骨远端骨折的治疗进展[J].中华骨科杂志,2016,36(5):314-320.

[3]谭新欢,周立波,董明明,等.两种内固定治疗老年桡骨远端AO-C3型骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(3):403-407.

[5]邱福平,赵晓龙,王芳,等.掌背侧入路双钢板内固定治疗AO-C型桡骨远端骨折[J].中国矫形外科杂志,2019,27(24):2298-2300.

文章来源:张盼,赵庆华.掌､背侧微型钢板联合固定治疗桡骨远端粉碎性骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(03):386-389.