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两种内固定治疗锁骨中段骨折的疗效比较

2024-06-01 60 上传者：管理员

摘要：目的比较桥接组合式内固定系统(OBS)和锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折的临床疗效。方法将164例锁骨中段骨折患者根据内固定方式的不同分为OBS组(采用OBS治疗，82例)和钢板组(采用锁定钢板治疗，82例)。记录手术时间、骨折愈合情况及并发症发生情况，采用Neer评分评价肩关节功能。结果患者均获得随访，时间12～16(14.1±1.3)个月。手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中出血量、骨痂形成时间、骨折愈合时间OBS组均少(短)于钢板组(P<0.05)。并发症发生率OBS组低于钢板组(P<0.05)。术后3个月肩关节Neer评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 OBS和锁定钢板内固定治疗锁骨中段骨折疗效相近，但OBS具有术中出血少、骨折愈合快、并发症发生少等优势。

关键词：
切开复位内固定
桥接组合式内固定系统
钢板内固定
锁定钢板
锁骨骨折
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对于粉碎性或者移位明显的锁骨中段骨折，临床多选择切开复位内固定手术治疗。目前广泛采用的是钢板内固定，但其产生的应力遮挡作用可能导致骨折延迟愈合或骨不连。桥接组合式内固定系统(OBS)是一种新型的内固定，具有避免应力集中、应力遮挡及对软组织和骨膜破坏小、促进骨折端早期愈合等优点。2020年1月～2021年11月，我科采用OBS和锁定钢板内固定治疗164例锁骨中段骨折患者，本研究比较两种内固定的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

纳入标准：① 符合锁骨中段骨折的诊断标准；② 患者及家属知情同意并签订知情同意书，能够积极配合研究；③ 新鲜闭合骨折。排除标准：① 合并有严重的心、肝、肾等重要脏器疾病；② 有精神和认知障碍；③ 妊娠和哺乳期女性。本研究纳入164例，根据内固定方式不同将患者分为两组。①OBS组：采用OBS治疗，82例，男48例，女34例，年龄16～85(44.19±14.70)岁。车祸伤53例，高处坠落伤16例，跌倒伤13例。骨折AO/OTA分型：B1型28例，B2型32例，B3型22例。② 钢板组：采用锁定钢板内固定治疗，82例，男44例，女38例，年龄13～86(45.20±17.30)岁。车祸伤47例，高处坠落伤18例，跌倒伤17例。骨折AO/OTA分型：B1型32例，B2型29例，B3型21例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。伤后至手术时间2～4 d。两组手术均由同一医师主刀完成。

1.2手术方法

全身麻醉或颈丛及臂丛神经阻滞麻醉。患者沙滩椅位，患侧肩部垫高。①OBS组：以骨折端为中心切开皮肤，选用合适固定块，置入连接棒，清理血凝块及断端嵌入的软组织，直视下将骨折断端复位满意后，用复位钳或克氏针维持位置不变。剪取合适长度的桥接棒塑形后，根据需要将相应数量单棒单孔桥接块置入桥接棒内并插入锁骨前方，在桥接棒上调节连接块位置满意后，依次测深，置入合适螺钉。C臂机透视确认骨折复位满意，冲洗、缝合切口。② 钢板组：以骨折端为中心切开皮肤，剥离软组织、骨膜，清除断端嵌入的软组织，复位断端，克氏针临时固定。当存在较大骨碎片时，可在垂直骨折线方向置入合适长度的骨皮质螺钉，根据患者锁骨具体形态进行钢板塑形，依次在钢板的锁定孔处钻孔，测深后选用合适螺钉旋入锁定孔内，骨折线两端分别至少各用3枚双皮质锁定螺钉固定。C臂机透视确认钢板、螺钉位置满意，无活动性出血，冲洗、缝合切口。

1.3术后处理

在患者疼痛耐受情况下，术后3 d进行握拳及肘、腕关节自主屈伸活动。术后1周进行患肩钟摆样活动。术后12 d左右进行肩关节外展、内外旋等活动。术后14 d拆线。术后3周开始进行肩关节上举等锻炼。术后12～16个月取出内固定。

1.4观察指标及疗效评价

记录手术时间、术中出血量、骨折愈合情况、肩关节活动度及并发症发生情况。采用Neer评分评价肩关节功能。

1.5统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～16(14.1±1.3)个月。

2.1两组手术情况比较

手术时间：OBS组59～72(64.5±4.4) min,钢板组60～70(65.7±4.8) min,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中出血量：OBS组为26～40(32.5±4.2) ml,少于钢板组的38～64(50.8±6.4) ml,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组骨折复位及骨折愈合情况比较

术后X线片显示，两组骨折均对位对线良好，达到解剖复位。骨痂形成时间：OBS组4～12(9.1±3.9)周，钢板组4～16(11.2±4.8)周；骨折愈合时间：OBS组12～18(14.3±3.1)周，钢板组14～22(18.4±3.4)周。以上2项指标OBS组均短于钢板组(P<0.05)。

2.3两组肩关节功能情况比较

术后3个月Neer评分：OBS组95～99(97.5±2.7)分，均为优，优良率100%;钢板组94～99(95.3±4.6)分，均为优，优良率100%;两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，肩关节活动度：OBS组前屈160°～180°,外展155°～180°,外旋50°～60°,后伸40°～45°,内旋80°～90°;钢板组前屈155°～180°,外展155°～180°,外旋50°～60°,后伸40°～45°,内旋78°～90°。

2.4两组并发症情况比较

两组术后各发生1例切口感染，钢板组出现5例内固定断裂，两组均未出现切口出血情况。并发症发生率钢板组(7.32%)大于OBS组(1.22%),差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5两组典型病例

见图1～8。

3、讨论

锁骨中段骨折手术治疗主要分为髓外固定及髓内固定。髓内固定包括克氏针和髓内钉固定，克氏针固定稳定性差，术后松动滑脱率可达12%～17%,且术后肩关节功能锻炼受影响，逐渐不被提倡；髓内钉创伤小，血运破坏少，操作简单，但稳定性不如钢板[1]。髓外固定中，锁定钢板内固定不仅具有良好的稳定性，术后亦能得到满意的肩关节功能，但是钢板可能破坏骨膜，且有应力遮挡作用，导致骨折端血运减少，增大骨折延迟愈合或者骨不连的概率[2]。另外，使用钢板固定时，钢板上的螺钉数目及螺钉位置较固定，对于有的骨折存在游离骨块且个体解剖差异，单一钢板限制了螺钉最佳位置，经常出现偏心固定。

OBS的优点：① 符合“生物学内固定”原则，对骨折断端软组织剥离少，血供破坏较小[3],因而极大地减少了术中出血，促进骨折愈合。本研究术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症发生率OBS组均优于钢板组(P<0.05)。② 在手术操作方面，可以根据骨折线形态灵活选择连接板长度和固定块位置及数目，连接棒也能根据骨骼形态进行塑形，利于维持骨折形态[4]。③ 对于粉碎性难复位的骨折可以在螺钉未完全锁紧前通过撑开钳予以纠正，还可用作中和内固定系统，通过普通钉固定骨折块并辅以桥接内固定[5]。④ 作为新型固定材料，具有较好的抗变形力，可明显降低内固定断裂风险[6,7]。缺点：① 对于瘦小、软组织少的患者，肉眼容易发现内固定，影响外观，还可能出现皮肤激惹现象。② 存在连接棒塑形时间长的情况，如果不够熟练，可能需要反复塑形，从而延长手术时间。③ 和钢板相比价格偏贵，增加了患者的经济负担，难以大规模使用。使用体会：① 术中有时会出现螺钉与连接棒把持力不够的情况，引起连接棒的滑动，可通过锁紧锁定螺帽方式，降低滑脱风险[8]。② 相关研究[9]表明，对于锁骨近、远端骨折，强行置钉可能出现复位丢失、螺钉把持力不够等情况，可以根据术前3D技术结合桥接内固定系统[10],设计更多样的固定块，选择合适的置钉位置。

图1患者，女，41岁，左锁骨中段骨折，AO分型B1型，采用OBS治疗

图2患者，女，33岁，右锁骨中段骨折，AO分型B1型，采用OBS治疗

图3患者，男，24岁，右锁骨中段骨折，AO分型B1型，采用OBS治疗

图4患者，男，37岁，左锁骨中段骨折，AO分型B2型，采用OBS治疗

综上所述，相较于钢板，OBS治疗锁骨中段骨折具有术中出血少、骨折愈合快、并发症少的优点。

图5患者，男，22岁，左锁骨中段骨折，AO分型B1型，采用钢板内固定治疗

图6患者，女，42岁，左锁骨中段骨折，AO分型B2型，采用钢板内固定治疗

图7患者，女，57岁，右锁骨中段骨折，AO分型B3型，采用钢板内固定治疗

图8患者，男，39岁，左锁骨中段骨折，AO分型B1型，采用钢板内固定治疗

参考文献:

[1]许国军,吴国林,陈旭宏,等.弹性髓内钉治疗大龄儿童锁骨骨折的临床疗效[J].中国骨伤,2015,28(2):101-105.

[2]向明,胡晓川.Multiloc髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折进展与展望[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2016,4(1):1-4.