首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 骨科疾病论文 > 骨科手术论文 > 后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗外、后踝骨折

后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗外、后踝骨折

2024-06-01 31 上传者：管理员

摘要：目的探讨后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗外、后踝骨折的临床疗效。方法采用后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗124例外、后踝骨折患者，记录切口愈合时间、骨折愈合时间、踝关节功能评分及并发症发生情况。结果患者均获得随访，时间12～26个月。117例切口一期愈合，4例因切口渗出延长拆线时间至术后3周，2例因皮肤坏死行清创治疗，1例因切口感染行清创+负压引流。术后2例腓骨肌腱炎，均对症治疗后症状明显好转，未发现■长屈肌挛缩者。124例骨折均愈合，时间3～5个月。末次随访时，124例均可完全负重行走，其中5例轻度跛行；踝关节背伸20°～28°、跖屈34°～45°;采用Baird-Jackson评分系统评价踝关节功能：优99例，良18例，可7例，优良率为94.4%。结论后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗外、后踝骨折简便易行，软组织损伤小，且内固定物可获得良好的软组织覆盖，治疗效果满意。

关键词：
后外侧入路
后踝撕脱性骨折
外、后踝骨折
空心钉内固定
钢板内固定
加入收藏

外踝骨折在临床较为常见，伤后常因下胫腓后联合的牵拉致后踝撕脱性骨折。对于无移位的外、后踝骨折，通常采取外固定非手术治疗方案；而对于有移位的外、后踝骨折，因其明显破坏踝关节稳定，故应首选手术治疗。常用的手术入路包括外侧入路、后外侧入路以及联合入路，固定方式包括钢板、拉力螺钉、张力带、克氏针等，均可取得满意的临床效果。2016年2月～2020年6月，我科采用后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗124例外、后踝骨折患者，疗效满意，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 外踝骨折Dennis-Weber分型B、C型且伴移位，后踝骨折涉及关节面面积>25%或关节面移位>2 mm;② 新鲜骨折，受伤时间≤3周；③ 伤前患肢无明显运动障碍，可独立行走。排除标准：① 神经、肌肉病变影响患侧下肢功能；② 病理性骨折；③ 开放骨折；④ 重度骨质疏松及后踝骨折严重粉碎；⑤ 合并同侧肢体其他部位损伤而影响下肢功能恢复；⑥ 术后不能配合功能锻炼。

1.2病例资料

本研究共纳入124例，男96例，女28例，年龄18～67岁。踝关节X线及CT检查明确诊断为闭合新鲜外、后踝骨折，59例为单纯外、后踝骨折，52例合并内踝骨折，13例合并胫骨前唇或距骨骨折，7例合并踝关节脱位。外踝骨折Dennis-Weber分型：B型43例，C型81例。致伤原因：高处坠落伤67例，扭伤45例，交通事故伤12例。患者伤前均可正常行走，≥50岁患者骨密度测定结果均为正常或骨量减少。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。合并踝关节脱位者入院后行手法复位、跟骨牵引，其余患者采用下肢短腿支具外固定，患侧肢体抬高，给予甘露醇或甘油果糖脱水消肿治疗，待足踝部皮肤出现褶皱后行手术治疗。伤后至手术时间5～12 d。

1.3手术方法

蛛网膜下腔阻滞麻醉，部分患者追加神经阻滞麻醉以增强效果。患者俯卧位(合并内踝骨折者先漂浮体位，待外、后踝固定结束后改为平卧位)。在外踝与跟腱之间的中线处做踝关节后外侧纵行8～12 cm切口，以保证骨折近、远端各能固定3枚螺钉为宜。沿腓骨长短肌与长屈肌间隙进入，注意保护好腓肠神经及小隐静脉，剥离腓骨后方腓骨长短肌附着部，显露腓骨下段骨折部，清理断端血肿及机化组织，被动活动患足以纠正骨折移位。克氏针临时固定，选择合适长度的重建钢板置于腓骨后方，骨折近、远端分别打入螺钉固定。再将长屈肌向内侧牵开，显露后踝骨折部，根据骨折块大小打入1～3枚空心钉导针，透视确认位置满意后，沿导针打入空心钉固定。合并内踝骨折者做踝关节内侧切口复位及固定内踝骨折块。骨折固定操作结束后，行踝关节正、侧位及踝穴位透视，如踝穴增宽、Cotton试验阳性，则行悬吊钢板或下胫腓螺钉固定下胫腓联合。

1.4术后处理

采用患肢短腿支具外固定，可将床尾摇高约20°,腘窝置于转角处，并将小腿放置于长条状体位垫上。鼓励患者早期行股四头肌等长收缩、膝关节屈伸不负重功能锻炼，以利于消肿、预防静脉血栓形成，静脉滴注抗生素48 h预防感染，给予甘露醇或甘油果糖脱水消肿治疗。根据骨折固定的牢固程度决定术后负重时间，简单骨折、固定牢靠、Cotton试验阴性者，患肢消肿后即允许患者扶双拐部分负重活动；而对于骨折固定程度欠佳及Cotton试验阳性者，建议在骨折临床愈合后开始部分负重活动。下胫腓螺钉固定者建议术后3个月取出螺钉，悬吊钢板固定者建议不取出。钢板及空心钉一般在术后12～18个月手术取出。

1.5观察指标及疗效评价

记录骨折复位情况、切口愈合时间、骨折愈合时间、术后并发症发生情况。末次随访时，记录踝关节活动度，并采用Baird-Jackson评分系统评价踝关节功能。

2、结果

患者均获得随访，时间12～26个月。术后第2天X线片显示，115例外、后踝骨折复位良好，关节面平整，3例后踝关节面存在<2 mm的台阶，6例外踝成角<10°。117例切口一期愈合，4例因切口渗出延长拆线时间至术后3周，2例因皮肤坏死行清创治疗2周后愈合，1例因切口感染行清创+负压引流，创面肉芽新鲜后二期缝合切口，2周后切口愈合。术后2例腓骨肌腱炎，对症治疗后症状均明显好转，未发现长屈肌挛缩者。124例骨折均愈合，时间3～5个月。末次随访时，124例均可完全负重行走，其中5例轻度跛行；踝关节背伸20°～28°、跖屈34°～45°;采用Baird-Jackson评分系统评价踝关节功能：优99例，良18例，可7例，优良率为94.4%。

典型病例见图1～6。

3、讨论

3.1外、后踝骨折的手术入路

经腓骨入路、联合入路及后外侧入路是外、后踝骨折常用的手术入路[1,2]。经腓骨入路骨折端位置表浅，显露较为简单，但需切断下胫腓前后联合及部分骨间膜，翻转腓骨骨折远端方能显示后踝骨折部[3]。联合入路先经腓骨外侧入路固定外踝，此时后踝骨折位置往往得到改善，再经后方或前方小切口固定后踝，而后外侧入路为单一切口固定两处骨折，复位及固定顺序与前者相同。相较于联合入路，后外侧入路具有入路简单、软组织覆盖良好、骨折显露清晰等优点，特别适用于踝关节外侧软组织条件较差者，但该入路因需要部分剥离长屈肌起点，容易造成术后长屈肌粘连，形成“马缰绳畸形”[4]。

图1患者，女，65岁，左外、后踝骨折，外踝骨折Dennis-Weber分型B型，采用后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗

图2患者，女，54岁，右外、后踝骨折，外踝骨折Dennis-Weber分型B型，采用后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗

图3患者，男，28岁，右三踝骨折，外踝骨折Dennis-Weber分型B型，采用后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗

3.2后外侧入路治疗外、后踝骨折手术要点

① 切口。后外侧入路通常选择跟腱与外踝中点做纵行切口，沿腓骨长短肌及长屈肌间隙进入，分别将腓骨长短肌及长屈肌向外侧及内侧牵开以显露腓骨下段及后踝骨折部[5]。亦有学者对该切口进行改良。方文来等[4]由长屈肌内侧暴露后踝骨折块，避免剥离长屈肌起点，减少长屈肌粘连。张浩等[6]将切口向外移至腓骨后缘1 cm处，从而远离腓肠神经及小隐静脉，并与传统后外侧切口对比发现，该入路可减轻术后疼痛，术后踝关节功能恢复更好且并发症更少。我们认为，尽量减少长屈肌剥离以及降低内固定占位效应是预防并发症的有效手段。腓骨下段后方具有较好的软组织覆盖，因其表面有长短肌腱的保护，可防止内固定的穿出，减少钢板外露及感染的风险[7,8,9]。② 骨折复位及固定顺序。临床常用的骨折复位及固定顺序主要包括外踝→后踝→内踝、内踝→后踝→外踝、后踝→外踝→内踝3种[10],具体选取何种顺序复位及固定，取决于术者对该种方式的理解及熟练程度。目前应用较多的骨折复位及固定顺序为外踝→后踝→内踝，外踝骨折复位后一般可明显改善后踝骨折位置，然后固定后、内踝，可明显缩短手术时间、减少透视次数。本研究124例患者均采用此种顺序复位及固定骨折，临床效果良好。

3.3空心钉内固定治疗后踝骨折的优势及局限性

后踝骨折常用的固定方式有空心钉、钢板，而克氏针因其固定不牢靠，一般作为附加固定装置。马炳等[11]采用支撑钢板或空心钉固定后踝，李兵等[12]采用1/3管型钢板或空心钉固定后踝两部分骨折，均取得满意疗效。而朱春晖等[13]认为，后踝骨折块面积>关节面30%时必须采取钢板内固定。笔者认为，空心钉相较于钢板具有占位小的优势，而相较于克氏针固定又较为牢靠，除少数极端情况外，如重度骨质疏松或骨折严重粉碎，均可考虑应用空心钉固定后踝骨折块。本研究124例后踝骨折均采用空心钉内固定，术后第2天115例外、后踝骨折复位良好，关节面平整，3例后踝关节面存在<2 mm的台阶，6例外踝成角<10°,均无骨折继发移位情况。本组末次随访时，踝关节背伸20°～28°、跖屈34°～45°;采用Baird-Jackson评分系统评价踝关节功能：优99例，良18例，可7例，优良率为94.4%。

图4患者，男，20岁，右外、后踝骨折，外踝骨折Dennis-Weber分型B型，采用后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗

图5患者，男，18岁，左三踝骨折，外踝骨折Dennis-Weber分型C型，采用后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗

图6患者，男，20岁，左三踝骨折，外踝骨折Dennis-Weber分型C型，采用后外侧入路钢板+空心钉内固定治疗

参考文献:

[1]徐厚高,姜华亮,王慧,等.不同手术入路对踝关节骨折手术患者治疗效果影响[J].临床军医杂志,2020,48(12):1442-1443.

[2]张亮,刘敏,熊耀法,等.不同手术入路方式治疗难复性踝关节旋后-外旋Ⅱ型骨折的临床疗效比较[J].当代医学,2022,28(12):56-58.

[3]张碧文.腓骨入路与后外侧入路钢板螺钉内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折的对比研究[J].中医正骨,2021,33(6):15-20,41.

[4]方文来,陈墨川,孙辽军,等.改良后外侧入路治疗外踝后踝骨折的初步报道[J].中华创伤骨科杂志,2020,22(1):45-48.

[5]王辉亮,王志伟.后外侧单切口钢板内固定治疗外后踝骨折的临床观察[J/CD].临床医药文献电子杂志,2020,7(15):24,39.

[6]张浩,庄新晨,盛世豪,等.改良踝关节后外侧入路联合内侧入路切开复位内固定治疗三踝骨折的疗效[J].中华创伤杂志,2022,38(4):320-326.

[7]张军,徐荣明,查卫斌,等.后外侧入路手术治疗外踝后踝骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(4):416-417.

[8]王巨鹏.后外侧入路及后侧钢板固定腓骨在旋后外旋型踝关节骨折治疗中的应用价值[J].医学信息,2022,35(13):120-122,145.