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股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折

2024-06-01 51 上传者：管理员

摘要：目的探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗股骨转子间骨折的疗效。方法采用PFNA治疗39例股骨转子间骨折患者。记录手术时间、术中出血量、骨折复位及愈合情况、并发症发生情况，采用Harris评分评价髋关节功能。结果患者均获得随访，时间3～12个月。术中出血量30～280(127.56±66.09) ml,手术时间40～150(72.69±24.84) min。15例骨折解剖复位，24例骨折功能复位。切口均一期愈合。骨痂形成时间2～5(2.9±0.6)个月，骨折愈合时间3～6(4.2±1.1)个月。术后无骨折断端移位、再骨折、髓内钉断裂等并发症发生，1例出现内固定松动。末次随访时，Harris髋关节功能评分79～95 (87.21±5.52)分，优31例，良7例，可1例，优良率97.44%。结论 PFNA治疗股骨转子间骨折手术操作简单，手术切口小，术中出血少，患者恢复良好。

关键词：
康复锻炼
股骨转子间骨折
股骨近端防旋髓内钉
致死率
骨质疏松
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股骨转子间骨折发生的主要原因是髋部遭受直接或间接暴力，老年人常伴有骨质疏松，轻度暴力即能造成股骨转子间骨折[1]。股骨转子间骨折中，不稳定型骨折所占比例较高，其致残率及致死率也都较高[2]。临床多主张尽早手术治疗，术后早期康复锻炼，以减少患者长期卧床相关并发症的发生，从而降低病死率。常用手术治疗方式主要有髓外钢板固定、髓内钉固定及人工关节置换。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)具有操作简便、创伤小、疗效好等优势，已广泛用于治疗不稳定型股骨转子间骨折。2017年7月～2021年11月，我科采用PFNA治疗39例股骨转子间骨折患者，疗效满意，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

纳入标准：① 初次新鲜骨折，无股骨骨折病史；② 有明确的单侧髋关节外伤史，经影像学检查诊断为单侧股骨转子间骨折。排除标准：① 存在手术禁忌证或无法耐受手术；② 病理性骨折、代谢性骨病及骨肿瘤；③ 合并其他心、脑、肝、肾、造血系统、精神类严重基础疾病。本组39例，男15例，女24例，年龄60～100(79.77±12.25)岁。左侧20例，右侧19例。骨折AO分型：A1型9例，A2型18例，A3型12例。致伤原因：摔伤20例，交通事故伤16例，其他伤3例。查体：伤侧髋关节内旋或外旋畸形，局部皮肤肿胀，部分伴有皮肤轻度挫伤淤紫，按压髋关节外侧时压痛剧烈，可触及骨擦感，轴向叩击痛阳性。X线检查显示患侧股骨转子间可见清晰骨折线，部分骨折远端向上移位，多伴有小转子明显分离移位。伤后至手术时间1～16 d。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。PFNA系统由创生公司生产。

1.2手术方法

硬膜外麻醉。患者仰卧于牵引床上，双下肢均使用棉制绷带固定于牵引架上。确认固定稳定后，患侧在C臂机透视下进行闭合牵引复位，闭合复位不满意时，使用顶棒、骨钩、克氏针进行辅助复位。复位满意后，在大腿外侧大转子近端做长约3 cm纵向切口，切开皮肤及皮下组织，使用血管钳钝性分离臀中肌，触及股骨大转子顶点后，沿大转子顶点偏内侧开口并置入导针，C臂机透视确认导针位于髓腔内，对股骨进行扩髓。选用尺寸合适的髓内钉主钉缓慢置入髓腔，透视下调整主钉深度及前倾角位置满意后，安装近端瞄准器打入导针，确认导针正位位于股骨颈偏中下1/3,侧位位于股骨头中央区，导针尖端位于股骨头软骨面下5～10 mm处。测深钻孔后打入螺旋刀片，锁紧螺旋刀片，安装远端瞄准器，切开远端皮肤、皮下组织，沿远端锁定孔方向打入导针并测深，安装远端锁定钉，拆除瞄准器，安装尾帽。使用稀释碘伏及生理盐水冲洗切口，逐层缝合。

1.3术后处理

监测生命体征，24 h内静脉滴注抗生素预防感染，术后12 h皮下注射低分子肝素抗凝治疗，无法耐受疼痛者增加镇痛药物治疗。术后第1天开始在无痛原则下进行踝关节或足趾活动锻炼、股四头肌等长收缩锻炼。术后1～2周开始髋关节屈伸锻炼。术后3～4周加强肌肉等长收缩及踝关节、跖趾关节活动锻炼强度。定期复查X线片，术后6～8周视骨痂生长情况开始在助行器辅助下下床活动，术后3～6个月根据骨折愈合情况嘱患者逐渐下地负重行走。

1.4观察指标及疗效评价

记录手术时间、术中出血量、骨折复位及愈合情况、并发症发生情况。末次随访时采用Harris评分评价髋关节功能。

2、结果

患者均获得随访，时间3～12个月。手术时间40～150(72.69±24.84) min,术中出血量30～280(127.56±66.09) ml。15例骨折解剖复位；24例骨折功能复位，主要为小转子未能复位、骨折断端未能完全复位，但无明显成角、旋转复位等不良情况发生。切口均一期愈合。骨痂形成时间2～5(2.9±0.6)个月，骨折愈合时间3～6(4.2±1.1)个月。术后无骨折断端移位、再次骨折、髓内钉断裂等并发症发生，1例出现内固定松动。末次随访时，9例可完全负重行走，30例可部分负重行走；Harris髋关节功能评分79～95 (87.21±5.52)分，优31例，良7例，可1例，优良率97.44%。

典型病例见图1～9。

3、讨论

3.1 PFNA治疗股骨转子间骨折的优势

① 髓内钉设计符合股骨生物力学特点，研究[3]认为，螺旋刀片的内芯设计可通过旋转加压，与骨质有较大接触面，使其与股骨头颈部的锚合力更强，同时自锁加压设计能有效控制股骨头颈部的旋转，帮助骨折愈合。② 主钉采用空心设计，有6°解剖外偏角，置入过程以内膨胀挤压的方式进行，受力有效传导至股骨外、内侧皮质，力臂较短，使负重点接近髋关节的负重中心，增加内固定置入后的稳定性，远端呈凹槽型设计，避免远端应力集中，减少髋部内翻及应力过于集中造成内固定物断裂的发生[4]。③ 主钉置入切口3～5 cm,螺旋刀片置入切口2～3 cm,远端锁定钉置入切口约1 cm,切口小、创伤少，不仅减少术中出血量，缩短组织切开时间和麻醉时间，而且减少了术中的隐性失血。④PFNA置入技术成熟，有规范的操作步骤和完整的辅助器械。本研究结果显示，手术时间40～150(72.69±24.84) min,术中出血量30～280(127.56±66.09) ml,骨折均复位良好，骨折均愈合，无骨折断端移位、再次骨折、髓内钉断裂等并发症发生，末次随访时髋关节功能优良率97.44%。

3.2术中操作注意事项

① 良好的牵引复位是手术成功的前提，术中在牵引床上一般以患髋为中心向健侧偏向10°～15°进行牵引，同时适当内旋患肢，消除股骨颈前倾角，可以在侧位透视时显露股骨头及颈部，再通过旋转C臂机10°～30°,得到标准股骨头、股骨颈影像，复位困难时可以使用顶棒、骨钩等工具辅助，对于难以复位的骨折，必要时可以行局部切开复位。② 选取切口时，于股骨大转子顶点上约4 cm处做长约3 cm纵向切口，切口于股骨前弓纵向延长线偏上位置可以减少阔筋膜对其的阻挡，有利于主钉的置入。③ 选取髓内钉时，可提前在术前X线片上进行测量，按“非长即短”原则，对于稳定性骨折选用较短髓内钉，对于不稳定型骨折选用较长髓内钉[5]以增加术后骨折断端稳定性。选用慢速钻头扩髓，置入主钉时，注意入钉力量均匀适度并适当左右旋动缓慢进入，避免使用骨锤暴力敲击，造成骨折断端移位或医源性骨折，如遇到阻力极大无法置入时，需及时调整髓内钉尺寸，选用粗细、长度更为合适的髓内钉。④ 置入位置一般以正位片螺旋刀片位于股骨头中下1/3、钉头位于股骨头软骨面下0.5～1 cm,侧位片钉体位于股骨颈中部为佳。有研究[6]报道，尖顶距在2～3 cm时，螺旋刀片切割力最小。也有研究[7]认为，股骨颈下缘至股骨外侧棘之间的外侧壁区域是否完整，对内固定的支撑是否稳定、置入后与股骨颈的剪切力的大小具有重要的影响。

图1患者，男，62岁，右股骨转子间骨折，AO分型A1型，采用PFNA治疗

图2患者，男，90岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2型，采用PFNA治疗

图3患者，男，68岁，右股骨转子间骨折，AO分型A2型，采用PFNA治疗

图4患者，男，77岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2型，采用PFNA治疗

图5患者，女，79岁，右股骨转子间骨折，AO分型A2型，行PFNA治疗

图6患者，女，89岁，右股骨转子间骨折，AO分型A2型，行PFNA治疗

图7患者，男，76岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2型，行PFNA治疗

图8患者，男，85岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2型，行PFNA治疗

图9患者，男，80岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2型，行PFNA治疗

3.3 PFNA治疗的手术体会

① 老年患者多数存在一定程度的基础疾病，入院后需增加相应特殊检查，积极评估患者健康状况并控制基础疾病，对于存在一些复杂的基础疾病患者，术前需要请相关科室进行会诊评估及对症治疗。② 术前及术后应用低分子肝素皮下注射，预防出现深静脉血栓，保障围手术期安全[8]。③ 术后患者早期进行功能康复锻炼时，对于一些尚未发生深静脉血栓或肌间静脉血栓的患者，术后使用气压泵治疗，促进下肢静脉血液回流，降低血栓发生概率。④ 积极预防卧床相关并发症的发生，通过翻身拍背、卧气垫床、促进饮水等措施，预防如肺部感染、褥疮、泌尿道感染等并发症，同时增加优质蛋白摄入，促进切口愈合。⑤ 因股骨转子区血管分布丰富，术中扩髓可造成髓腔内及肌肉间隙隐性失血较多，贫血已成为内固定手术失败的独立危险因素[9]。因此，术后应定期进行血细胞分析，如出现失血性贫血等症状，可及时补液扩容。有研究[10]显示，低血红蛋白是导致死亡的独立因素，必要时需及时输血来纠正贫血，以免患者因失血发生生命危险。

综上所述，PFNA治疗股骨转子间骨折手术操作简单，手术切口小，术中出血少，患者恢复良好。

参考文献:

[1]籍超超,孙旭东.小切口技术在股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折中的应用[J].临床骨科杂志,2022,25(2):256-259.

[2]张俊,蔡礼涛,任洋良,等.防旋股骨近端髓内钉微创内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效分析[J].实用医院临床杂志,2016,13(4):101-103.

[3]徐永强,乔振宇.PFNA内固定治疗股骨转子间骨折的多因素效果评价[J].河北医药,2020,42(3):390-393.

[4]李峰,贾军锋,刘晶晶,等.两种髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(2):242-246.

[5]杨学平,韩文华.不同长度 PFNA 内固定治疗老年股骨转子间骨折的临床效果比较[J].临床医学研究与实践,2020,5(24):60-61,64.

[8]王虎,付亚辉,尚昆,等.单一下肢骨折患者住院期间深静脉血栓发生率及分布特点[J].骨科临床与研究杂志,2017,2(3):142-148.

[9]甘琨生,王现海,荣绍远,等.老年股骨转子间骨折内固定术术后并发症及手术失败影响因素分析[J].临床军医杂志,2020,48(1):105-107.

[10]张立海,谭晶,龙安华,等.老年髋部骨折围术期输血与临床预后的关系[J].中华老年多器官疾病杂志,2014,13(7):485-488.

文章来源:卢俊杰,蔡玉钦,陆俊伟,等.股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(03):405-408.