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48h绿色通道单元在治疗老年股骨转子间骨折中的应用

2024-08-01 40 上传者：管理员

摘要：目的探讨在48 h绿色通道单元下采用闭合复位髓内钉手术治疗老年股骨转子间骨折的安全性和有效性。方法采用术前沟通知情同意的方式，以入院48 h为界限将61例老年股骨转子间骨折患者分为48 h组(入院≤48 h在48 h绿色通道单元下采用闭合复位髓内钉手术治疗，31例)和常规组(入院48 h后采用闭合复位髓内钉手术治疗，30例)。记录两组手术情况、骨折愈合时间、疼痛VAS评分、Harris评分以及并发症发生情况。结果患者均获得随访，时间9～16(11.12±3.93)个月。手术时间、术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。初次下地行走时间、住院时间48 h组均短于常规组(P<0.05)。疼痛VAS评分术后1个月48 h组低于常规组(P<0.05),术后6个月及末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Harris评分术后1个月、6个月及末次随访时48 h组均高于常规组(P<0.05)。术后并发症发生率48 h组低于常规组(P<0.05)。结论 48 h绿色通道单元下采用闭合复位髓内钉手术治疗老年股骨转子间骨折，可有效缩短住院时间，减少并发症，有利于患者早期离床进行功能锻炼。

关键词：
48 h绿色通道单元
并发症
手术时机
老年人
股骨转子间骨折
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老年人股骨转子间骨折患者往往因严重的卧床并发症导致死亡[1]。Barinaga et al[2]分析441例70岁以上股骨转子间骨折患者的资料，结果显示，随访1年内的首要两大致死因素为肺部感染和心衰。目前积极手术治疗股骨转子间骨折已达成共识，但对于手术时机的把握有两种争议：一种是认为如果没有绝对的手术禁忌证，应早期手术治疗，争取在创伤应激反应早期手术；另外一种观点认为老年股骨转子间骨折的病死率与手术时机无明显相关性，而与患者的骨折类型和离床时间相关。2019年8月～2022年4月，铜陵市立医院骨科采用闭合复位髓内钉手术治疗61例老年股骨转子间骨折患者，其中 31例入院≤48 h在48 h绿色通道单元下进行早期手术，30例入院48 h后进行手术，本研究比较两种方法的有效性及安全性，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：① 年龄≥65岁，单侧股骨转子间骨折，有手术指针并接受髓内钉手术治疗；② 术前麻醉ASA评分为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：① 合并严重基础疾病不耐受手术；② 病理性骨折；③ 全身多发骨折；④ 开放骨折或合并神经血管损伤；⑤ 初次手术后二次翻修或内固定。

1.2 病例资料

本研究纳入61例。采用术前沟通知情同意的方式，以入院48 h为界限将患者分为48 h组和常规组。① 48 h组：入院≤48 h在48 h绿色通道单元下采用闭合复位髓内钉手术治疗。31例，男15例，女16例，年龄65～93(74.35±9.78)岁。侧别：左侧12例，右侧19例。骨折OTA/AO分型：31-A1型10例，31-A2型17例，31-A3型4例。合并症：高血压病26例，2型糖尿病6例，心脏病14例。伤后至入院时间0.3～1.2(0.74±0.28)d。② 常规组：入院48 h后采用闭合复位髓内钉手术治疗。30例，男14例，女16例，年龄67～89(77.76±11.24)岁。侧别：左侧17例，右侧13例。骨折OTA/AO分型：31-A1型9例，31-A2型16例，31-A3型5例。合并症：高血压病24例，2型糖尿病8例，心脏病18例。伤后至入院时间0.2～1.5(0.91±0.42)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组手术均由同一组医师完成。

1.3 治疗方法

1.3.1 48 h组

① 由急诊科、住院部手术治疗组、高年资麻醉科医师、检验影像科及手术室共同组成48 h绿色通道单元，指定高年资副主任医师协调各科室。② 患者急诊初诊符合单侧闭合股骨转子间骨折手术指针后，评估既往自理能力及相关基础疾病，患方家属有手术意愿，征得患方同意后由急诊初诊医师纳入48 h绿色通道单元，病房责任医师协调进行快速检查，完善术前检查、内科及麻醉科会诊评估。③ 常规镇痛、制动处理，根据相关检查结果24 h内完成相关科室会诊及内科疾病处理。④ 如无禁忌证，常规肝素钙抗凝，手术医师及麻醉师进行术前评估，制定手术方案，完善术前器械准备及备血。⑤ 入院48 h内完成髋部闭合复位髓内钉固定术：腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者平卧位，健侧肢体屈膝、屈髋外展架固定，患肢外展30°左右，而后内旋15°、内收10°～15°左右牵引复位，于大转子近端做5 cm切口，C臂机透视确认进针点正位位于大转子顶点或稍偏内侧，避免置入主钉后引起外侧骨块撑开，侧位在前中1/3交界处；扩开近端骨皮质后置入主钉，不可暴力锤击，依次置入螺旋刀片及远端锁定螺钉，螺旋刀片正位位于股骨颈中下1/3,侧位位于股骨颈中央，尖顶距维持2～2.5 cm 。⑥ 术后住院部采用加速康复护理模式进行指导宣教及围手术期护理。⑦ 术后常规48 h内抗生素预防感染，利伐沙班片5 mg qd抗凝，帕瑞昔布钠40 mg bid使用3～5 d镇痛。

1.3.2 常规组

急、门诊入院后常规收入骨科，对症治疗，48 h后择期手术，入院药物治疗方式及手术方式同48 h组。

1.4 术后功能锻炼

两组术后功能锻炼方法相同。康复科参与查房，针对性制定康复锻炼计划，指导患者进行功能锻炼：术后1周内进行肌肉等长收缩锻炼，术后2周下肢逐渐开始主动功能锻炼，加强肌肉等长锻炼。

1.5 观察指标及疗效评价

① 手术时间，术中出血量，初次下地时间，住院时间。② 骨折复位及愈合情况。③ 疼痛VAS评分。④ 采用Harris评分评价髋部功能恢复情况。⑤ 并发症发生情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间9～16(11.12±3.93)个月。

2.1 两组手术情况比较

见表1。手术时间、术中出血量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。初次下地时间、住院时间48 h组均短于常规组(P<0.05)。

2.2 两组骨折复位、愈合情况比较

术后即刻X线片显示骨折均复位良好。骨折均愈合，48 h组 9～19(13.4±2.8)周，常规组10～21(14.7±3.5)周，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组疼痛VAS评分及Harris评分比较

见表2。疼痛VAS评分：术后1个月48 h组低于常规组(P<0.05),术后6个月及末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Harris评分：术后1个月、6个月及末次随访时48 h组均高于常规组(P<0.05)。

2.4 两组并发症发生情况比较

48 h组术后2例(6.45%)肺部感染；常规组术后6例(20.00%)肺部感染，2例(6.67%)褥疮，1例(3.33%)切口感染，1例(3.33%)术后14个月心梗死亡。术后并发症发生率48 h组低于常规组(P<0.05)。

2.5 两组典型病例

见图1～6。

3、讨论

3.1 手术时机的选择

目前对于手术时机的选择存在两种不同的观点：一是在患者机体创伤应激反应早期，即伤后48～72 h进行手术，以此来降低基础疾病及创伤应激导致的手术风险；另外一部分学者认为高龄患者应该在创伤应激反应期后进行手术，以降低手术风险，但延迟手术时间的患者卧床并发症明显增加。王晓伟等[3]回顾性分析814例髋部骨折患者资料，以受伤48 h为界限分为早期手术组和晚期手术组，在全身状态好的患者中，术后30 d、术后1年病死率早期手术组显著低于晚期手术组，住院时间、术后1年ADL评分早期手术组优于晚期手术组，并发症发生率两组比较差异无统计学意义；而在全身状态较差的患者中，住院期间并发症发生率早期手术组显著高于晚期手术组，但术后病死率、住院时间及术后1年ADL评分两组比较差异均无统计学意义。因此该作者认为，若老年股骨转子间骨折患者的身体状态及病情允许，应争取早期手术；若患者一般条件差，需要综合评估后再进行手术。

3.2 影响手术时机的因素

临床治疗股骨转子间骨折的过程中，影响手术时机的因素主要有2个方面[4-5]:① 医疗相关因素，主要包括入院等待手术时间及患者基础疾病因素。入院等待手术时间包括等待检查结果时间及手术安排时间，尤其是就诊量大的医院，等待手术时间相对较长。有学者[5]通过统计学分析发现，入院后延迟手术时机的影响因素依次是年龄、血红蛋白、ASA评分。② 社会因素。我国目前施行按比例报销医保政策，但仍有患者存在较大的经济困难；另外，患方因医学认知有限、期望值过高以及医疗认知水平过低，容易更倾向于非手术治疗，或过度担心手术风险，从而延迟手术时机。此外，医院门诊、住院部、手术室相关科室的配合紧密程度和优化流程消耗时间方面也影响手术时机。杨阳等[6]回顾性分析566例老年髋部骨折的患者资料，根据手术时机是否为48 h内进行分组，logitics回归分析显示，影响患者手术时机的因素依次是患者的心功能、精神障碍状态、合并用药情况以及住院等待手术时间。

表1 两组手术情况比较

表2 两组疼痛VAS评分及Harris评分比较[分，

图1 患者，女，72岁，左侧股骨转子间骨折，AO/OTA3 1A22型，在48h绿色通道单元下采用闭合复位髓内钉手术治疗

图2 患者，男，65岁，左侧股骨转子间骨折，AO/OTA31A23型，在48h绿色通道单元下采用闭合复位髓内钉手术治疗

图3 患者，男，76岁，左侧股骨转子间骨折，AO/OTA31A12型，在48h绿色通道单元下采用闭合复位髓内钉手术治疗

图4 患者，女，72岁，右侧股骨转子间骨折，AO/OTA31A12型，入院48h后采用闭合复位髓内钉手术治疗

图5 患者，男，67岁，右侧股骨转子间骨折，AO/OTA31A13型，入院48h后采用闭合复位髓内钉手术治疗

图6 患者，女，68岁，左侧股骨转子间骨折，AO/OTA31A22型，入院48h后采用闭合复位髓内钉手术治疗

3.3 早期手术的优势

本研究根据患方意愿将手术时间以入院48 h为界限分为48 h组和常规组，结果显示，手术时间、术中出血量、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。初次下地行走时间、住院时间48 h组均短于常规组(P<0.05)。疼痛VAS评分术后1个月48 h组低于常规组(P<0.05),术后6个月及末次随访时两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。Harris评分术后1个月、6个月、末次随访时48 h组均高于常规组(P<0.05)。术后并发症发生率48 h组低于常规组(P<0.05)。我们认为两组差异与以下几个方面有关：① 常规组卧床时间延长，48 h组因术后疼痛较轻，更利于患者早期离床锻炼。② 髋部骨折患者褥疮大多发生在伤后3 d及术后3～5 d, 因此，早期手术是降低高龄患者褥疮发生率的一个重要方面。早期手术不仅可以缩短制动时间，促进患者自主功能锻炼，也可缩短因皮肤或骨牵引引起的长时间制动时间。③ 在患者全身创伤反应早期进行手术干预，其发生心脑血管疾病风险较长期卧床者降低，手术风险亦降低。④ 快速康复护理模式和康复科通过积极有效的宣教、良好的护理措施以及术后规范化的康复训练，为患者卧床期间的功能锻炼起到良好的保障作用[7]。

综上所述，48 h绿色通道单元下采用闭合复位髓内钉手术治疗老年股骨转子间骨折患者，可有效缩短住院时间，减少并发症，有利于患者早期离床进行功能锻炼。但本研究病例数偏少，对于入院48 h内手术的患者是在麻醉科、内科及骨科共同参与筛选后而纳入48 h绿色通道单元，因此，患者筛选方面存在一定偏倚，需要进一步多样本进行临床研究。

参考文献:

[1]吴新宝,卑明健.基于理念与技术创新:我国老年髋部骨折的现状与未来[J].中华创伤骨科杂志,2022,24(9):753-758.

[3]王晓伟,孙天胜,刘智,等.老年髋部骨折的手术时机选择与预后分析[J].中华创伤骨科杂志,2020,22(3):206-211.

[4]麦胡强.3种内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(2):247-250.

[5]陈校明,朱灵.老年股骨转子间骨折入院72 h延迟手术的因素[J].中国矫形外科杂志,2023,31(18):1639-1643.

[6]杨阳,马信龙,崔爽爽,等.老年髋部骨折延迟手术的影响因素分析[J].中华骨科杂志,2021,41(15) :1046-1051.

[7]宋宏晖,张鹏,徐炜,等.加速康复外科管理模式对高龄髋部骨折患者护理效果评价[J].中华创伤杂志,2021,37(9):825-832.

基金资助:安徽省铜陵市卫健委医学科研项目(卫科研[2021]9号); 皖南医学院教学医院科研专项基金(编号:JXY202117);

文章来源:丁文斌,郑宏磊,江建平,等.48 h绿色通道单元在治疗老年股骨转子间骨折中的应用[J].临床骨科杂志,2024,27(04):551-555.