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自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折

2024-08-01 34 上传者：管理员

摘要：目的探讨自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效。方法采用自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板治疗30例老年肱骨近端骨折患者。记录手术情况、骨折愈合情况、并发症发生情况、疼痛VAS评分、肩关节活动度，采用Constant-Murley评分评价肩关节功能。结果手术时间90～120 min,术中出血量150～250 ml。患者均获得随访，时间12～34个月。骨痂形成时间4～12周，骨折愈合时间12～24周。未发生内固定失效、肱骨头下沉及内翻、肱骨头缺血性坏死等并发症。末次随访时，肩关节疼痛VAS评分1～4分；肩关节活动度：前屈上举110°～155°,外展105°～150°,外旋15°～45°,后伸30°～50°;采用Constant-Murley评分评价肩关节功能：总分78～95分，其中优22例，良5例，可3例，优良率27/30。结论自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折并发症少，关节功能恢复较好，疗效可靠。

关键词：
老年肱骨近端骨折患者
肩关节置换术
肱骨近端骨折
锁定钢板
骨髓间充质细胞
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老年肱骨近端骨折可采用钢板内固定或肩关节置换治疗，肩关节置换术后可出现疼痛、假体脱位及松动等并发症[1-3],而内固定术后可出现内固定失效、骨折不愈合和肱骨头坏死等并发症[4-5]。因此，采用何种治疗方法能够减少甚至避免相关并发症值得临床探讨和研究。2020年9月～2022年7月，我科采用自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板治疗30例老年肱骨近端骨折患者，取得良好的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例资料

本组30例，男6例，女24例，年龄60～86(71.6±7.1)岁。均为跌倒伤所致的新鲜闭合骨折。左侧15例，右侧15例。骨折Neer分型：三部分21例，四部分9例。伤后至手术时间1～9 d。

1.2 手术方法

全身麻醉。患者沙滩椅位。行髂前上棘多点穿刺汲取50 ml骨髓血，内固定手术的同时利用密度梯度离心原理，经全封闭无菌的血细胞分选系统快速分选富集，获得浓缩的骨髓间充质细胞备用。取胸大肌与三角肌间隙入路，逐层分离，注意保护头静脉，充分显露骨折端。彻底清理骨折块之间的血肿等组织，生理盐水冲洗，直视下恢复大、小结节和肱骨头的解剖关系，复位满意后用2～3枚克氏针临时固定。以结节间沟为参照，复位肱骨头和肱骨干，先用1枚克氏针从肱骨头纵向打入肱骨干，维持力线，然后分别用1枚克氏针交叉固定肱骨头和肱骨干，形成三角稳定后放置肱骨近端锁定钢板，用1枚拉力螺钉加压固定钢板。C臂机透视明确钢板高度、骨折复位情况及肱骨头是否内翻，满意后先置入肱骨距螺钉，然后分别置入其他锁定螺钉，用50 ml注射器通过骨折块间隙在肱骨头回植制备好的骨髓间充质细胞。直视下检查骨折对位对线情况，C臂机再次透视明确骨折复位满意及钢板固定牢靠后，活动肩关节，明确是否有骨折微动及摩擦感。大量生理盐水冲洗切口，彻底止血，逐层缝合。

1.3 术后处理

患肢肩肘带悬吊固定6～8周。术后1 d指导患者主动锻炼肘、腕关节和手：肘、腕关节主动屈伸，以有明显的肌肉收缩为标准，10个/组，共3组；手握实心拳和松手，分别保持5～10 s, 松手需所有手指完全伸直，30个/组，共3组。术后1周指导患者进行被动患肩钟摆样活动：患者弯腰90°,患侧肢体自然下垂，健侧手扶住患侧手腕，以健侧手推拉患侧前臂，使患侧肘关节做自然的画圈练习，由小圈到大圈逐渐过渡，每组逆时针20圈，顺时针20圈，共3组。术后2周开始耸肩练习：整个肩部上耸至最高处，并保持5 s, 10个/组，共3组。术后4周开始进行患肩主动运动：双手环抱含胸、扩胸锻炼，尽可能做到最大范围，10个/组，共3组。待骨折完全愈合后患肩可恢复正常运动。

1.4 观察指标及疗效评价

① 手术情况，骨折复位及骨折愈合情况，并发症发生情况，疼痛VAS评分，肩关节活动度。② 采用Constant-Murley评分评价肩关节功能。

2、结果

患者均获得随访，时间12～34个月。手术时间90～120 min, 术中出血量150～250 ml。复位均对位、对线良好，达到解剖复位。骨痂形成时间 4～12 周，骨折愈合时间12～24周。未发生内固定失效、肱骨头下沉及内翻、肱骨头缺血性坏死等并发症。末次随访时，肩关节疼痛VAS评分1～4分；肩关节活动度：前屈上举110°～155°,外展105°～150°,外旋15°～45°,后伸30°～50°;采用Constant-Murley评分评价肩关节功能：总分78～95分，其中优22例，良5例，可3例，优良率27/30。

典型病例见图1～8。

3、讨论

3.1 自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的优势

老年肱骨近端骨折若无移位可采用患肢悬吊非手术治疗，而Neer分型中的三部分和四部分骨折因大、小结节或肱骨头移位成角，多需手术复位联合钢板螺钉内固定治疗，但术后可能出现骨折不愈合、内固定失效及肱骨头坏死等并发症[6]。肱骨头是松质骨，老年患者多合并骨质疏松，导致螺钉把持力减弱，内固定失效，但肱骨头松质骨利于骨髓间充质细胞良好地分布在螺钉周围，诱导成骨，提高螺钉把持力。另外，利用骨髓间充质细胞的骨诱导作用和成骨作用，可以促进骨缺损区的修复及骨折愈合[7]。本研究结果显示，未发生骨折不愈合、内固定失效、肱骨头下沉及内翻、肱骨头坏死等并发症，关节功能恢复良好。

图1 患者，女，68岁，左肱骨近端骨折，Neer分型四部分，采用自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板内固定治疗

图2 患者，女，75岁，左肱骨近端骨折，Neer分型三部分，采用自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板内固定治疗

图3 患者，女，77岁，左肱骨近端骨折，Neer分型三部分，采用自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板内固定治疗

图4 患者，男，60岁，左肱骨近端骨折，Neer分型三部分，采用自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板内固定治疗

图5 患者，女，62岁，右肱骨近端骨折，Neer分型三部分，采用自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板内固定治疗

图6 患者，女，77岁，左肱骨近端骨折，Neer分型四部分，采用自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板内固定治疗

图7 患者，女，68岁，右肱骨近端骨折，Neer分型三部分，采用自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板内固定治疗

图8 患者，男，60岁，右肱骨近端骨折，Neer分型三部分，采用自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板内固定治疗

3.2 锁定钢板内固定治疗的注意事项

① 钢板放置在结节间沟外侧，根据肱骨大结节骨折移位情况，调整钢板近端的位置，最近端的2枚锁定螺钉对大结节的固定至关重要。② 四部分骨折需将大、小结节与肱骨头的解剖关系满意复位后，再复位肱骨干，可用2～3枚克氏针临时固定，后可通过钢板的结合孔置入1枚拉力螺钉，利用钉板复位技术纠正肱骨头的移位和成角，该结合孔还可调整钢板的高低。③ 肱骨近端的螺钉末端应尽可能远离关节面，术中应多个角度透视，明确螺钉长短及分布情况，避免后期骨折部分吸收导致螺钉穿出。④ 钢板位置不应过低，否则影响肱骨距螺钉的置入，经过肱骨距的1～2枚螺钉可给肱骨头提供良好的支撑作用，减少术后肱骨头内翻的发生。⑤ 为保护腋神经，应直视下置入3枚肱骨干锁定螺钉，锁定螺钉需穿透双侧皮质，确保钢板远端至少有6层骨皮质，避免螺钉把持力不足，钢板松动。⑥ 肩袖有损伤时应术中同时修补，利用缝合线将碎裂的肱骨大结节固定在钢板的小孔上，避免术后肱骨大结节的移位。

综上所述，采用自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折并发症少，关节功能恢复较好，疗效可靠。

参考文献:

[2] 游小军,姬谨威,张宇,等.两种方法治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2022,25(6):836-841.

[3] 冯硕,查国春,郭开今,等.肱骨近端三､四部分骨折治疗:半肩关节置换与锁定钢板对比[J].中国组织工程研究,2018,22(19):2974-2980.

[4] 李希望,张建光.MIPO技术扩大肩峰下切口PHILOS钢板内固定治疗Neer四部分肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2021,36(5):518-519.

[5] 李丛彬,唐博,肖海军.自体髂骨植骨联合锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(2):214-217.

[7] 储文祥,干耀恺,赵杰,等.应用干细胞快速筛选富集技术治疗新鲜骨折骨缺损[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(5):369-375.

基金资助:上海市静安区卫健委医学科研基金面上项目(编号:2021MS14);

文章来源:汤炳旺,姜雨晨,殷健,等.自体骨髓间充质细胞联合锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(04):536-539.