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改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗股骨远端骨折

2024-08-01 46 上传者：管理员

摘要：目的探讨改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗股骨远端骨折的疗效。方法将46例股骨远端骨折患者按照内固定方式不同分为对照组(采用单纯外侧锁定钢板固定治疗，28例)和观察组(采用改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗，18例)。比较两组术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、膝关节屈曲活动度。结果患者均获得随访，时间5～16个月。术中出血量两组比较差异无统计学意义(P>0.05);手术时间对照组短于观察组(P<0.01)。骨折愈合时间、术后5个月膝关节屈曲活动度观察组短(大)于对照组(P<0.01)。结论改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗股骨远端骨折，可充分显露骨折断端，复位及固定效果可靠，具有缩短骨折愈合时间、利于患者早期进行膝关节功能锻炼的优势，但存在手术时间长的不足。

关键词：
内侧支撑钢板
单钢板内固定
双钢板内固定
股骨远端骨折
高能量损伤
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股骨远端骨折多由高能量损伤所致，骨折断端移位明显，骨折粉碎程度严重[1-3]。股骨远端解剖结构特殊，发生骨折后若采用骨牵引、手法复位及石膏制动等非手术方式治疗，不仅很难维持骨折断端的解剖复位，而且也不利于膝关节的早期功能锻炼[4-5]。2019年1月～2021年12月，安庆市立医院骨科采用改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗18例股骨远端骨折患者，并与同期采用单纯外侧锁定钢板固定治疗的28例股骨远端骨折患者进行比较，本研究探讨前者的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例资料

本组46例，均为闭合股骨远端骨折，按照内固定方式不同将患者分为对照组(采用单纯外侧锁定钢板固定治疗，28例)和观察组(采用改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗，18例)。① 对照组：男13例，女15例，年龄19～88(43.43±16.11)岁。骨折AO分型：A1型6例，A2型4例，A3型7例，C1型5例，C2型4例，C3型2例。左侧17例，右侧11例。伤后至手术时间4～12(6.82±1.91) d。② 观察组：男8例，女10例，年龄33～78(44.28±10.79)岁。骨折AO分型：A1型3例，A2型2例，A3型5例，C1型3例，C2型3例，C3型2例。左侧12例，右侧6例。伤后至手术时间4～12(6.72±2.16) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 术前准备

患者入院后积极行消肿、抗凝治疗；局部肿胀严重或骨折断端移位明显者行患肢跟骨牵引。术前间接复位骨折断端，鼓励患者主动进行股四头肌等长收缩锻炼，预防下肢深静脉血栓形成。同时完善各项术前常规检查，控制血糖及血压，排除严重心、脑等重要脏器疾病。常规行患侧膝关节X线、CT+三维重建检查，明确骨折AO分型，对疑似膝关节周围韧带及半月板受损伤者，加做MRI检查。术前30 min预防性使用抗生素。

1.3 手术方法

气管插管下全身麻醉。患者仰卧位，患膝后下方用软枕垫高，保持患膝轻度屈曲位，大腿根部上气囊止血带。从大腿中段外侧开始纵向切开作为切口近端，远端向前下弧形跨过髌骨外缘至胫骨结节外侧1 cm。逐层切开皮肤、皮下组织，劈开髂胫束后纵向钝性分离肌肉，切开膝关节外侧关节囊，将髌骨牵向内侧，充分暴露股骨髁面及骨折断端。清理骨折断端后用3～4枚⌀ 2.0～2.5 mm的克氏针临时固定，C臂机透视确认股骨远端关节面恢复平整。① 对照组：于患肢股骨远端外侧放置解剖锁定钢板并用螺钉固定，再次C臂机透视确认内固定位置满意后，拔除临时固定的克氏针，放置1根负压引流管，逐层缝合切口。② 观察组：于股骨远端外侧放置锁定钢板后，将髌骨向膝关节内侧牵开，暴露股骨下端及股骨髁前内侧面，取1块内侧支撑钢板放置在股骨远端前内侧，避开髌股关节面部位，依次予以螺钉固定。C臂机透视确认内固定位置满意后，拔除临时固定的克氏针，放置1根负压引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

两组术后处理相同。术后24 h预防性使用抗生素(最长不超过48 h),同时积极进行消肿、镇痛及抗凝治疗。垫高患肢，患者麻醉复苏后行股四头肌等长收缩锻炼。术后1～2 d拔除引流管，然后根据骨折固定稳定情况使用CPM机进行膝关节功能锻炼。术后3个月患者进行不负重行走锻炼，3个月后根据骨折愈合情况逐步开始部分负重行走锻炼，直至可完全负重行走。

1.5 观察指标

术中出血量，手术时间，骨折复位情况及愈合时间，并发症发生情况，膝关节活动度，负重行走情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间5～16个月。术后骨折解剖复位38例(观察组16例，对照组22例),功能复位8例(观察组2例，对照组6例)。术中出血量两组比较差异无统计学意义(P>0.05);手术时间对照组短于观察组(P<0.01);骨折愈合时间观察组短于对照组(P<0.01);见表1。术后无切口感染、深静脉血栓形成等并发症发生。术后内固定断裂3例，其中观察组1例，系术后3个月被车撞伤致1枚锁定螺钉断裂，但因不影响患者活动，未做特殊处理；对照组2例，1例系术后2个月不慎滑倒所致，但骨折断端对位尚可，给予患肢前后石膏托制动治疗，另1例系术后1个月过早负重，不慎摔倒所致，骨折断端移位明显，再次入院行二次手术治疗。术后5个月膝关节活动度：屈曲观察组102°～127°(113.29°±5.48°),大于对照组的82°～105°(91.18°±5.91°),差异有统计学意义(P<0.01);伸直观察组-17°～0°(-14.83°±0.96°),对照组-16°～0°(-14.82°±0.97°),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，两组患者均可部分负重行走，行走速度正常，协调性、对称性、节律性、平稳性良好。

两组典型病例见图1～6。

3、讨论

3.1 传统方法治疗股骨远端骨折存在的问题

切开复位锁定钢板内固定是治疗股骨远端骨折常用术式[6-7],传统方法是将单钢板放置在股骨远端外侧，虽可直视下复位骨折断端，但难以达到有效的坚强固定[8]。分析原因：股骨远端骨折多系粉碎性骨折，而股骨髁构成膝关节面组成部位，属于双柱系统[9-10]。若仅采用单钢板固定股骨髁，会导致股骨远端内侧壁缺乏支撑及骨折内侧柱不稳，患者术后早期进行膝关节功能锻炼时易发生骨折移位、内固定松动或断裂，甚至导致骨折断端的吸收，影响骨折愈合[11-12]。本研究中，对照组2例发生内固定断裂。

表1 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较

图1 患者，男，49岁，左股骨远端骨折，AO分型C2型，采用改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗

图2 患者，女，6 7 岁，右股骨远端骨折，AO分型C2型，采用改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗

图3患者，女，78岁，左股骨远端骨折，AO分型A1型，采用改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗

3.2 改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗股骨远端骨折的优、缺点

优点：① 内、外侧双钢板能增加骨折断端固定的稳定性，避免发生骨折移位，更符合骨折中心性固定的要求，可有效缩短骨折愈合时间，利于患者早期进行膝关节功能锻炼及功能恢复[13-15]。② 经外侧切口将支撑钢板放置在股骨远端前内侧，未额外增加内侧切口，明显减少了手术创伤。本研究中，术中出血量两组比较差异无统计学意义(P>0.05);骨折愈合时间观察组短于对照组(P<0.01);术后5个月膝关节屈曲活动度观察组大于对照组(P<0.01)。缺点：因放置2块锁定钢板会延长手术时间，本研究中，手术时间对照组短于观察组(P<0.01)。

3.3 改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定术中操作技巧及注意事项

① 术前体位摆放时，将患侧膝关节稍垫高更利于术中复位，可缩短手术时间。② 切口暴露时，注意保护皮肤、皮下组织及髂胫束组织，在膝关节线附近将髂胫束向前后方向骨膜表面钝性剥离，可减少关闭切口时皮肤的张力。③ 复位股骨髁时，可将髌骨脱位牵拉至股骨髁内侧面，先复位股骨髁内后侧骨折块，再复位前外侧骨折块，并采用克氏针临时固定，这样可使股骨髁成为一个整体，最后复位固定股骨近端骨折块。④ 放置前内侧支撑钢板时应尽量避开髌股关节面，复位髌骨并确认不影响膝关节屈曲活动后才可关闭切口。

图4 患者，男，52岁，右股骨远端骨折，AO分型A3型，采用单纯外侧锁定钢板固定治疗

图5 患者，男，42岁，左股骨远端骨折（1年前曾因左胫骨近端骨折行内固定治疗），AO分型C2型，采用单纯外侧锁定钢板固定治疗

图6 患者，女，64岁，左股骨远端骨折，AO分型A2型，采用单纯外侧锁定钢板固定治疗

综上所述，改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗股骨远端骨折，可充分显露骨折断端，复位及固定效果可靠，具有缩短骨折愈合时间、利于患者早期进行膝关节功能锻炼的优势，但存在手术时间长的不足。

参考文献:

[1]刘磊,杨峰,纵成成,等.改良股骨前外侧切口双钢板固定治疗股骨远端C3型骨折[J].临床骨科杂志,2022,25(6):849-850.

[4]吴卫宾,杜云峰,王红星,等.外固定架三维结构固定儿童股骨远端A型骨折[J].中国微创外科杂志,2022,22(5):436-440.

[9]史思峰,林强,周冰,等.生物型与骨水泥型股骨髁假体单髁置换治疗膝关节内侧间室骨关节炎的比较[J].中国组织工程研究,2023,27(18):2848-2853.

[11]郭锐,王远洋.全膝置换术后髁上骨折三种内固定有限元分析[J].中国矫形外科杂志,2020,28(8):734-738.

基金资助:安徽省安庆市科技局2022年度医疗卫生类自筹经费科技计划项目(编号:2022Z2005);

文章来源:刘海峰,祖波,江兵,等.改良前内侧支撑钢板联合外侧锁定钢板固定治疗股骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(04):566-570.