在人口老龄化日益严重的情况下，老年人的健康问题已越来越成为一个社会热点问题。骨质疏松症（osteoporosis,OP）和肌少症（sarcopenia,SP）是常见的增龄性疾病。随着年龄的增长，这两种疾病的发病率越来越高，并不可避免地影响着老年人的健康，增加骨折、跌倒、感染和死亡及其他风险的发生率。近年来，国内外学者对二者之间的关系进行了广泛研究，但两者在病因病机、临床表现及诊断治疗上仍存在争议，因此有必要进一步明确二者之间的相关性，以指导临床诊疗和护理。2010年，欧洲老年肌少症工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)提出肌少症是一种广泛性、进行性的骨骼肌质量下降、力量减少，以及由此导致的体能下降、生活质量下降和死亡及其他不良后果的综合征[1]。骨质疏松症是以人体骨量减少和骨组织微结构破坏为特征，从而使骨脆性增高，容易出现以骨折为主要特征的全身性骨病[2]。肌肉和骨骼相互影响,肌肉质量减少的同时，骨骼的质量也发生不同程度的降低[3]。因此，肌少症可能影响到骨质疏松症的发病机制。研究数据表明，肌少症与骨质疏松症的发病率呈现一种正相关趋势。在椎体脆性骨折的骨质疏松症病人中，肌少症的发病率明显增加，肌少症可能是骨质疏松性椎体压缩性骨折的一个独立危险因素[4]。肌少症病人发生骨量减少或骨质疏松症的概率较正常人高[5]，这也说明骨质疏松症和肌少症密切相关。现就骨质疏松症合并肌少症的发病情况、相关危险因素及营养和运动管理相关的研究进行综述，旨在为防治骨质疏松症及肌少症提供强有力的依据。

1、骨质疏松症合并肌少症的发病情况

骨骼与肌肉的位置邻近，骨质疏松症和肌少症是关系密切的退行性疾病，二者互相影响的机制比较复杂，既有力学机制，又有生物学机制。其中，力学机制是研究两者相互作用最重要也最为关键的环节。一方面，肌肉收缩作用于骨骼的机械力可以影响骨骼的生长、骨骼的几何形状和骨密度；另一方面，胚胎发育期的骨骼与肌肉均起源于间充质祖细胞，都受基因和体液因子调节。骨骼与肌肉还具有内分泌的作用，它们依靠精密的内分泌信号而相互作用。肌肉的质量和力量的下降会影响骨质疏松症的发生和发展，而骨骼强度的降低也会促使肌肉纤维的萎缩和功能的退化。由此可见，二者相互作用，互为因果。有关二者的发病率，不同的研究结果不同，这可能与不同研究对象、研究方法、诊断标准等有关[6]。有证据表明，随着年龄的增长，骨质减少症的发生率增加，中国一项针对80岁以上成年人的研究显示，男性骨质减少症的发病率为10.4%，女性发病率为15.1%[7]。骨密度是反映骨代谢状况最灵敏的指标之一，但其在人群中的分布并不均匀，且随时间变化较大。比利时一项针对288名老年人的研究显示，相对于非肌萎缩者，肌萎缩者合并骨质疏松症的发生风险要高出4倍[8]。研究表明，类风湿关节炎病人骨质疏松症的发生与肌少症有密切关系[9]。

2、骨质疏松症合并肌少症的相关危险因素

2.1 年龄

年龄为综合性因素，在肌少症、骨质疏松症的发病过程中起着重要作用。随着年龄增长，人体各系统逐渐衰老而引起全身功能减退，如心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等，这些均会促进骨质疏松症和肌少症的发生发展。人体骨量在30岁时达到最高峰，之后开始逐渐减少。在50岁以后，每年有1%～2%的肌肉丢失，而在60岁以后，肌肉丢失会加速上升到每年3%。同时，每年还伴有1.5%的肌肉力量的下降[10]。由年龄引起的衰老与肌肉质量和力量的下降有关[11]，当这种下降变成肌少症时，会导致不良健康结果[12]。随着年龄的增长，炎症加剧、卫星细胞衰老、肌细胞再生及蛋白质合成减少，年龄相关的性激素减少。由于男性睾丸激素和女性雌激素的减少，男女都会经历肌少症。男性会表现出更大的肌肉质量降低，而女性经常表现出肌少症，因为女性年轻时的肌肉质量水平相较于男性来说要低很多[13]。

2.2 维生素D和蛋白质缺乏

维生素D和蛋白质缺乏与骨质疏松症及肌少症有密切关系。维生素D是一种脂溶性维生素，肝、肾、皮肤联合调控参与其代谢。它在维持机体正常生理功能中起着重要作用。维生素D在人体血液循环中的主要形式有25(OH)D2和25(OH)D3，其中，25(OH)D3是维生素D在人体血液循环中的主要形式。并且由于它的稳定性，临床上常以血中25(OH)D3总量作为评价血清中维生素D总体状态的指标[14]。维生素D缺乏症的定义为血25(OH)D3<20 ng/m L，维生素D不足为血25(OH)D3<30 ng/m L[15]。对社区成年人的一项分析估计，在60岁及以上的人群中，维生素D不足的患病率为41.2%，维生素D缺乏的患病率为27.1%[16]。随着年龄的增长，人体内的25(OH)D含量降低。肾功能下降也阻碍25(OH)D转变为活性骨化三醇。此外，由于骨形成能力降低以及高磷血症的存在，使得骨骼钙化速度减慢，肠道中的维生素D受体不再敏感于骨化三醇，钙吸收降低。另外，缺乏矿物质或微量元素如锌、镁等也会抑制骨形成。而长期钙的缺乏会促进骨质疏松症的发生发展。皮肤内维生素D前体含量降低，致使皮肤生成胆钙化醇减少。骨骼肌内维生素D受体的表达随着年龄增加也呈下降趋势。肌肉中蛋白质含量约占20%，蛋白质的吸收与代谢对肌肉量有着直接的影响，肌少症的发生和蛋白质吸收减少有直接关系。磷酸盐、蛋白质、钙和维生素D对人体骨骼的生长有重要作用，维生素D严重不足可影响骨骼的生长，轻中度维生素D缺乏还能影响钙吸收，并能引起甲状旁腺激素介导的骨吸收增高，从而引起骨密度下降，最后导致骨质疏松症。

2.3 运动

《中国人群身体活动指南》[17]建议≥65岁的老年人应保持1周150～300 min的中等强度或者75～150 min的高强度有氧运动，以及每周至少2 d的肌肉力量练习，这是对我国中老年人群体力活动现状做出的新评价。相对于年轻人，老年人更强调对平衡能力的训练及灵活性与柔韧性练习。但若机体不能承受每周150 min中等强度的身体活动，要尽量多参加各种力所能及的结构化运动和全身身体活动。运动不足会引起老年人四肢肌量减少、肌力下降，发生肌少症的概率增高。运动量及肌量的减少，使骨骼负荷降低，骨吸收增加，促进骨质疏松症的发生。适当的负荷及力学刺激可促进骨重建，修复骨骼微损伤。渐进抗阻运动、有氧运动及平衡柔韧性训练都对肌少症和骨质疏松症改善有积极作用。研究表明，即使每天摄入等热量的饮食和推荐的蛋白质量（每天0.8 g/kg蛋白质），长期不运动也会引起肌肉蛋白质的合成减少、全身瘦肉质量、下肢瘦肉质量和肌肉力量显著下降[18]。

2.4 疾病

很多疾病均可引起肌肉质量的减少及骨骼的退化。慢性肝病的常见并发症之一就是骨质疏松症，特别是胆汁淤积性肝病、肝硬化以及接受肝移植的病人[19]。研究显示，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和骨质疏松症及肌少症之间存在着共同的发病机制[20]。慢性肝病也是肌少症的高危因素之一，肝脏对营养状态及能量平衡的调控起着举足轻重的作用，肝硬化可导致蛋白质及氨基酸代谢变化，脂肪与肌肉组织成分呈高度分解状态，并且最终导致肌少症[21]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人会出现骨骼肌功能障碍，其特点是肌肉力量下降、肌肉耐力下降和肌肉疲劳。COPD病人的下肢常可发生肌无力[22]。与治疗相关的COPD的不良反应，如类固醇诱发的肌病和骨质疏松症也是公认的。充血性心力衰竭（CHF）可通过多种病理生理机制促进肌少症的发展，包括营养不良、炎症、激素改变、氧化应激、自噬和细胞凋亡。近年来，肌少症与充血性心力衰竭之间的关系尚未完全明确。充血性心力衰竭病人常伴有肌少症，可导致生活质量严重下降和死亡率增加[23]。研究发现，慢性肾脏疾病和血液透析也会加速肌少症的发生发展[24]。

2.5 内分泌因素

骨质疏松症和肌少症之间存在潜在的共同机制，包括胰岛素抵抗、合成代谢激素如胰岛素生长因子1(IGF‐1）和睾酮减少、合成炎症细胞因子包括白介素（IL）‐1、IL‐6和肿瘤坏死因子（TNF）‐α增加等，骨骼和肌肉分泌的生长激素(growth hormone,GH)和IGF‐1可参与旁分泌和自分泌等信号在组织间的传递，都能引起肌肉肥大，进而促进骨骼发育和骨量的保存；而生长激素不足可引起肌量及骨量下降。许多研究表明，血清IGF‐1水平与肌肉组织含量(lean body mass,LBM)和骨折危险性降低呈正相关。性激素水平还会对肌肉、骨骼质量产生影响。雄激素缺乏对肌肉‐骨骼系统的影响主要表现为骨量减少和肌肉萎缩。此外，在接受雄激素剥夺治疗的男性中，肌肉质量、肌肉力量和骨量都会下降[25]。绝经后的妇女雌激素水平含量较低，患肌少症和骨质疏松症的概率大大增加。临床研究表明，绝经后的女性更是呈现骨量先减的特点，病程进一步发展才会出现肌肉质量减退。睾酮与雌激素对肌肉、脂肪和骨骼的作用似有不同[26]。各种原因导致的肌肉、骨骼脂肪浸润、炎性细胞因子分泌、脂质毒性会导致肌力下降，骨折风险升高，最终引起肌少‐骨质疏松症。

2.6 饮酒

乙醇可作用于破骨细胞和成骨细胞，使骨形成减少，骨吸收增加，引起骨量减低，最终导致骨质疏松症[27]。过量的乙醇摄入对肌肉骨骼健康有不利影响。过量饮酒还可对性腺功能、蛋白质代谢、钙代谢、体力活动产生不良影响。目前多数研究者认为，女性饮酒10～30 g/d、男性饮酒10～40 g/d，每周饮酒5～6 d为适量，超过即为过量[28]。乙醇的换算公式为：乙醇(g)=含乙醇饮料量(m L)×0.8 (乙醇比重)×乙醇含量(%)[29]。根据英国国家医疗服务体系(National Health Service,NHS)，一个单位酒精是8 g或者10 m L的乙醇，此剂量范围约为普通成年人1 h内能够代谢的乙醇量[30]。研究表明，每天饮酒超过2个单位与骨折风险增加有关[31]。一项对法国608名社区老年男性的研究表明，大量饮酒(每周>210 g）与低肌肉质量有关[32]。

3、运动和营养护理管理

3.1 运动

体育活动和锻炼是有效预防和治疗肌少症和骨质疏松症的方式，能够减缓肌少症的进展，防止或推迟骨质疏松症的发作。事实上，锻炼对肌肉质量、肌肉力量和机体的性能产生有益的影响，这就降低了日常生活活动能力不足产生的不利影响，减少与肌少症相关的肌肉骨骼损伤风险[33]。运动也被证明可以延缓骨质疏松症的发作[34]，并改善平衡和肌肉健康，因此它通常被认为是预防骨质疏松症和跌倒相关骨折的主要非药物治疗方式。运动特别是渐进式阻力运动训练(RET)对增加肌肉质量、力量和耐力是有效的。抗阻运动训练在预防或治疗陈旧性肌骨丢失方面的有效性已得到充分证实。研究发现，动态阻力训练可能是治疗肌少症最有效的方法[35]。专门的运动也被证明对绝经后妇女的骨密度[36]和脆性骨折[37]有积极的影响。机械刺激、肌肉质量和蛋白质合成之间存在相关性。已有报道称，强化机械负荷可引起肌肉质量的变化，并增加蛋白质的合成[38]。体育锻炼对60岁及以上健康受试者的肌肉质量和功能有积极影响[39]。

3.2 营养

维生素D能促进维生素D受体在骨骼肌上的弥漫表达而发挥其作用。因此，许多研究都评估了维生素D补充剂的使用联合方法。2017的一项Meta分析评估了792名老年人（平均年龄73岁）每日400～2 000 IU的阻力运动训练与维生素D3联合使用的影响，分析发现，无论基线25(OH)D水平如何，维生素D加阻力运动训练组与单独阻力运动训练组病人下肢肌力均有显著差异[40]。2011年的一项Meta分析发现，在基线25(OH)D低于10 ng/m L的老年人中补充维生素D对臀部肌力有显著作用，但对25(OH)D水平大于10 ng/m L的病人没有影响[41]。2018年系统性综述和Meta分析发现，维生素D对肌肉力量和身体性能有显著影响，尤其是在基线25(OH)D低于10 ng/m L的妇女中[42]。由于低维生素D状态在许多老年人群中很常见[43]，应该注意补充维生素D。对此，《欧洲绝经后妇女骨质疏松症诊断和管理指南》建议所有50岁以上的妇女每天至少摄入1 000 mg钙、800 IU维生素D和1 g/kg的蛋白质[44]。总的来说，维生素D缺乏与老年人肌肉质量和力量的损失以及身体性能的下降有关。另一项Meta分析表明，补充维生素D和氨基酸的营养干预可能是在肌少症条件下支持肌肉蛋白质供应和合成的一种策略[45]。

3.3 营养和运动

营养和运动已经被证明是对抗肌少症和骨质疏松症有效的办法，但老年人由于食欲差、消化吸收功能减退，从而导致摄入的蛋白质、肌酸、脂肪酸和维生素等营养物质缺乏。同时，老年人的肌肉力量减退、关节活动度下降以及一些慢性病在很大程度上限制了老年人的运动。因此，需要对老年人采取一些运动和营养护理管理方案，以弥补老年人在运动和营养方面的不足。但目前尚未检索到有研究能证明运动对继发性肌少症病人有效的结论[46]。因此，对于肌少症合并其他疾病的病人，仍需要探索不同类型的运动。

4、小结

骨质疏松症和肌少症是影响老年人的两种常见疾病。以往研究者经常将这两种疾病割裂开来看，但实际上，这两种疾病往往是同时存在的，肌少症和骨质疏松症的并存与抑郁症、营养不良、消化性溃疡、炎性关节炎和活动能力下降有关[47]。来自澳大利亚和中国的研究表明，同时患有骨质疏松症和肌少症的病人比单独患有骨质疏松症或肌少症的病人跌倒和骨折的风险更高[9]。

由于大多数国家居民的预期寿命较长，骨质疏松症和肌少症的发病率也会随着年龄的增长而增加，可能在未来几年还会成为不可控制的临床和财政负担。因此对这些疾病的早期诊断、预防和治疗是至关重要的。当骨质疏松症和肌少症同时发生时，骨和肌肉之间的相互作用导致了两种组织之间的某种负共振。骨骼肌和骨量的发育和维持对运动、健康和与生活质量至关重要。骨质疏松症和肌少症并存会导致生活质量加速恶化、临床前景不佳和卫生资源占用率高。由于肌少症和骨质疏松症的发病率与年龄和性别密切相关，绝经后妇女可能更容易出现二者同时发生的情况。良好的营养状态和积极的生活方式都会对肌肉和骨骼的功能产生积极的影响，骨质疏松症和肌少症的早期诊断和治疗对于预防骨折和最大限度地利用有限的医疗和护理资源具有重要意义。因此，医护人员应重视在人群中开展骨质疏松症和肌少症的筛查和健康宣教，从一个全新的视角出发，将骨质疏松症和肌少症看成一个整体，并进行有效的运动和营养护理管理干预，如蛋白质、必需氨基酸、维生素D和钙的补充，结合个体化的训练方案，并强调阻力运动训练的重要性，在很大程度上能够事半功倍，促进骨质疏松症和肌少症治疗和护理的规范化，减少跌倒、骨折、感染、死亡等不良事件的发生。

参考文献:

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文章来源:王娟,刘燕群,陈春英等.骨质疏松症合并肌少症病人饮食与运动管理的研究进展[J].护理研究,2023,37(21):3908-3912.