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经梨状肌入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折

2024-08-01 67 上传者：管理员

摘要：目的探讨经梨状肌入路全髋关节置换术(THA)治疗老年股骨颈骨折的疗效。方法采用经梨状肌入路(观察组，46例)和传统后外侧入路(传统组，51例)THA治疗97例老年股骨颈骨折患者。比较两组切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、术后首次下地时间、疼痛VAS评分、术后并发症发生情况。采用Harris评分评价髋关节功能。结果患者均获得随访，时间6～8个月。切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间：观察组均短(少)于传统组(P<0.01)。术后首次下地时间：观察组早于传统组(P<0.01)。疼痛VAS评分：术后第1、3、7天观察组均低于传统组(P<0.01)。Harris评分：术后1周、1个月观察组均高于传统组(P<0.01);术后3、6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后并发症发生率：观察组低于传统组(P<0.05)。结论经梨状肌入路THA治疗老年股骨颈骨折，能明显缩短住院时间，减轻患者术后疼痛，减少术后并发症的发生，促进患者早日行走，短期疗效较好。

关键词：
全髋关节置换术
后外侧入路
经梨状肌入路
股骨颈骨折
骨质疏松
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老年人大多伴骨质疏松，即使是低能量损伤都可能导致股骨颈骨折。非手术治疗老年股骨颈骨折，患者需长期卧床且并发症多，因此，全髋关节置换术(THA)已被认为是治疗老年股骨颈骨折的首选[1]。传统后外侧入路THA破坏了髋关节稳定的动力结构，有创伤大、疼痛明显、出血量多、患者康复周期长、并发症发生率高的缺点。2012年Roger et al首次提出经梨状肌入路THA,该入路仅切断梨状肌，更好地保护了外旋肌群，减少了软组织创伤，临床效果满意[2]。2020年1月～2021年10月，我科采用经梨状肌入路THA治疗46例老年股骨颈骨折患者，并与同期采用传统后外侧入路THA治疗的51例老年股骨颈骨折患者进行疗效比较，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例资料

本组97例，根据手术入路不同将患者分为观察组(采用经梨状肌入路THA治疗，46例)和传统组(采用传统后外侧入路THA治疗，51例)。① 观察组：男21例，女25例，年龄70～81(75.49±4.10)岁。左侧20例，右侧26例。骨折Garden分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型15例，Ⅲ型16例，Ⅳ型10例。伤后至手术时间30～60(47.72±9.50) h。② 传统组：男24例，女27例，年龄70～80(74.22±3.74)岁。左侧27例，右侧24例。骨折Garden分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型20例，Ⅳ型15例。伤后至手术时间30～70(48.50±7.49) h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方式

全身麻醉。患者侧卧位。① 观察组：以大转子尖向远端4 cm、偏后旁开3 cm处为切口起点，切口方向与股骨长轴呈约30°角，沿臀大肌肌纤维走行向近端延伸做长约9 cm的切口，切开浅层组织，显露并切开臀大肌筋膜，钝性分离臀大肌纤维。屈曲髋、膝关节并内旋患肢探查深部的梨状肌，予以可吸收缝线缝合便于术后重建。切断梨状肌在大转子处的附着点后显露后方关节囊，在梨状肌上方放置Hoffmann拉钩向前、向上牵拉并保护臀中小肌，在梨状肌下方放置Hoffmann拉钩向下牵拉并保护短外旋肌群(闭孔内外肌、上下孖肌、股方肌),扇形切开后方关节囊。在关节囊和股骨颈之间放置Hoffmann拉钩以保护关节囊。在小转子上0.5 cm垂直于股骨颈处截骨并取出股骨头，暴露髋臼，用偏心髋臼锉将髋臼打磨成合适的大小，放置髋臼假体，暴露股骨近端，依次扩髓后放置大小合适的股骨假体，安置股骨头，复位髋关节，患肢屈曲90°、内收20°、内旋检查髋关节的稳定性，关节周围注射鸡尾酒配方液，原位缝合关节囊、梨状肌肌腱，逐层缝合切口。② 传统组：以大转子为中点做长约15 cm的后外侧弧形切口。钝性分离臀大肌、牵开臀中肌，自止点处切断包含梨状肌在内的外旋肌群(闭孔内肌、上下孖肌),V形切开关节囊。股骨颈截骨、髋臼及股骨假体置入同观察组。原位缝合关节囊、外旋肌群、梨状肌肌腱，放置1根引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

两组术后24 h给予抗生素预防感染，并给予低分子肝素行抗凝治疗。观察组患者术后完全清醒后即刻下地行走；传统组根据患者术后恢复情况尽早下地，引流量<50 ml/24 h 时拔除引流管。两组均在骨科康复医师指导下进行髋关节康复功能锻炼。

1.4 观察指标及疗效评价

① 切口长度，术中出血量，手术时间，住院时间，术后首次下地时间，疼痛VAS评分，输血情况，术后并发症发生情况。② 采用Harris评分评价髋关节功能。

1.5 统计学处理

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间6～8个月。

2.1 两组围手术期情况比较

见表1。切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间观察组均短(少)于传统组(P<0.01);术后首次下地时间观察组早于传统组(P<0.01)。

2.2 两组术后疼痛VAS评分、Harris评分比较

见表2。① 疼痛VAS评分：术后第1、3、7天观察组均低于传统组，差异均有统计学意义(P<0.01)。② Harris评分：术后1周、1个月观察组均高于传统组，差异均有统计学意义(P<0.01);术后3、6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组围手术期情况比较

2.3 两组输血及术后并发症发生情况比较

术中及术后输血情况：传统组11例接受输血，观察组无输血病例。两组均未发生切口感染、皮下血肿及假体周围骨折、松动、感染等并发症；传统组8例(15.69%)发生小腿肌间静脉血栓；观察组1例(2.17%)发生髋关节脱位；术后并发症发生率观察组低于传统组(P<0.05)。

2.4 两组典型病例

见图1～10。

表2 两组术后疼痛VAS评分、Harris评分比较[分，

图2 患者，女，70岁，左股骨颈骨折，GardenⅣ型，采用经梨状肌入路THA治疗

图3 患者，女，72岁，左股骨颈骨折，GardenⅣ型，采用经梨状肌入路THA治疗

图4 患者，男，73岁，左股骨颈骨折，GardenⅢ型，采用经梨状肌入路THA治疗

图5 患者，男，75岁，右股骨颈骨折，GardenⅢ型，采用经梨状肌入路THA治疗

图6 患者，男，71岁，右股骨颈骨折，GardenⅢ型，采用传统后外侧入路THA治疗

图7 患者，男，72岁，左股骨颈骨折，GardenⅣ型，采用传统后外侧入路THA治疗

图8 患者，男，70岁，右股骨颈骨折，GardenⅣ型，采用传统后外侧入路THA治疗

图9 患者，男，73岁，左股骨颈骨折，GardenⅣ型，采用传统后外侧入路THA治疗

图1 0 患者，女，70岁，右股骨颈骨折，GardenⅢ型，采用传统后外侧入路THA治疗

3、讨论

经梨状肌入路THA治疗老年股骨颈骨折的优势：① 术中仅切断梨状肌肌腱，较好保护了髋关节外旋肌群，对髋关节周围的动力结构损伤小，缩短了住院时间，且能快速恢复髋关节功能，使患者术后能早期负重行走[3-5]。本研究中，住院时间、术后首次下地时间观察组均短(早)于传统组(P<0.01);疼痛VAS评分术后第1、3、7天观察组均低于传统组(P<0.01);Harris评分：术后1周、1个月观察组均高于传统组，差异均有统计学意义(P<0.01)。② 术中仅分离臀大肌，软组织肌肉损伤小，术后疼痛较轻。术后疼痛可能导致住院时间延长、物理治疗延迟、患者恢复慢，甚至可能对手术结果产生不利影响。在观察组手术中，在梨状肌止点的上、下方各放置1根Hoffmann拉钩能很好地保护营养外旋肌肉群的穿支血管，而传统后外侧入路不仅切断了臀大肌、梨状肌，还需要切断外旋肌群，软组织损伤大，故围手术期出血量大、输血率高。本研究中，切口长度、术中出血量、手术时间观察组均短(少)于传统组(P<0.01);观察组无输血病例，而传统组11例接受输血，这与文献[6]研究相似。③ 可重建梨状肌肌腱及后关节囊，有效降低了THA术后脱位率。Masonis et al(2002年)研究显示，后关节囊和外旋肌群未修复的脱位率为3.95%,修复该结构可大大降低脱位率，约为2.03%。本研究中，观察组仅1例(2.17%)发生髋关节脱位。④ 若术中髋臼暴露困难，可适当延长手术切口直接改为传统后外侧入路，此方法尤其适用于肥胖或肌肉发达者。

综上所述，经梨状肌入路THA治疗老年股骨颈骨折，能明显缩短住院时间，减轻患者术后疼痛，减少术后并发症的发生，促进患者早日行走，短期疗效较好。

参考文献:

[5]何振东,马才英,张维义,等.改良后外侧入路髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(1):28-32.

基金资助:四川省医学会骨科(尚安通)专项科研基金(编号:2020SAT46､2021SAT19); 四川省绵阳市卫生健康委员会科研基金(编号:202007);

文章来源:高志祥,戴亦心,姚凯,等.经梨状肌入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折[J].临床骨科杂志,2024,27(04):500-504.