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556例民航空勤人员平板运动试验结果分析

2024-09-23 62 上传者：管理员

摘要：目的探讨平板运动试验(treadmill exercise test,TET)在民航空勤人员日常体检鉴定中对鉴别心肌缺血、诊断冠心病、预防心血管突发意外事件引起空中失能的重要性。方法对中国民用航空飞行学院医院2019-01-01—2023-12-31接收的556例民航空勤人员TET结果进行分析，以及TET阳性后的进一步检查结果进行对比分析。结果 556例民航空勤人员21例TET为阳性，23例为可疑阳性。进一步行冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查，其中TET阳性中检出心肌桥15例，冠状动脉狭窄6例；可疑阳性中检出心肌桥10例，冠状动脉狭窄3例。结论经过研究分析，TET可广泛用于冠心病的诊断、鉴别诊断及其预后评价，对于可疑冠心病和评价冠心病的严重程度方面，在特殊职业中具有不可替代的作用。

关键词：
冠心病
动脉粥样硬化
平板运动试验
心肌桥
空勤人员
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冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)目前成为临床常见的一种心血管疾病，主要为冠状动脉出现粥样硬化使得血管狭窄、阻塞，从而引发心肌缺氧、缺血[1]。冠心病导致的心肌梗死是心脏性猝死的主要原因，据统计，2020年我国心脏性猝死者约54.4万例[2-3]。冠心病引起的猝死目前备受重视，尤其是在民用航空等特殊行业内的特殊工种，该病不仅仅危及患者本人，在民航中甚至可能引发重大的航空安全事故。在民航空勤人员中如何对冠心病进行筛查，做到早发现、早诊断，防止重大航空安全事故的发生，需要进行一些必要的检查。目前诊断冠心病的“金标准”为冠状动脉造影，但属于有创检查，受检者接受度差，不易在民航空勤人员年度体检中普及。目前平板运动试验(treadmill exercise test,TET)在>40岁的民航空勤人员年度体检中为必查项目。TET是通过运动中坡度及速度的变化，增加心脏负荷，促进心率加快和血压升高，从而使心肌耗氧量增加；对于已有冠状动脉病变或心肌桥的冠状动脉不能相应地增加血流量以满足心肌代谢需要，就会引起心肌缺血等一系列心电图改变[4-7]。当TET结果为阳性或可疑阳性时，加做冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查。本文对中国民用航空飞行学院医院2019-01-01—2023-12-31接收的556例民航空勤人员TET结果进行分析，并对TET阳性或可疑阳性后增加的冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查结果进行对比分析，旨在探讨TET诊断心肌缺血、冠状动脉病变的敏感性及特异性，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2019-01-01—2023-12-31在中国民用航空飞行学院医院参加年度体检，常规心电图有ST-T改变或T波改变的飞行学员及参加TET检查的在职空勤人员共556例，年龄19～60岁；男553例，女3例。按照中国民用航空局《民用航空人员体检合格证管理规则》CCAR-67FS-R4 (2018年11月16日)中标准，体检合格证持有类型人员分布情况如下：Ⅰ级453例，Ⅲa级103例。

1.2数据收集标准

受检者既往无胸痛、胸闷、气短等冠心病临床症状；受检前3 d内未使用抗心律失常药物(如β类受体阻滞剂、钙拮抗剂及硝酸盐类)；既往未行冠状动脉造影检查或冠状动脉CTA，如既往进行过以上检查，但无任何异常；心脏超声无心肌缺血等异常改变；在数据收集时间范围内，如有重复的年度体检，仅将TET首次阳性年度体检纳入研究统计范围；在数据收集时间范围内，如有重复的年度体检且结果均正常的，统计1次；测试前均无TET相关禁忌证。

1.3检查方法

1.3.1测试方法

运动平板采用美国GE-T2100平板运动心功能检测系统，按照BRUCE方案采用次级量运动负荷，心率达到极量运动心率的85%且稳定2 min以上者为目标心率。运动前记录仰卧位、站立位、深呼吸状态下的12导联同步心电图，并在运动中每一阶段(3 min)及运动后即刻，1 min、2 min、3 min、4 min、5 min、6 min同步记录12导联心电图及ST-T分析图观察至运动停止后6 min或ST段基本恢复至静息状态结束检查，整个运动试验中，每3 min测量1次血压。

1.3.2依据

根据AC-67FS-001(2017年9月19日)规定，Ⅰ级和Ⅲa级年龄>40周岁且<50周岁者需加做TET两年一次，年龄≥50周岁者需加做TET每年一次，如TET阳性者应当进行冠状动脉CTA检查；如果冠状动脉CTA结果异常应当进行冠状动脉造影检查。对于年龄<40周岁的在职空勤人员及飞行学员，如常规心电图有ST段改变或者T波改变，加做TET，如TET阳性，行冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查。

1.3.3判定方法

TET结果判定分为阴性、阳性、可疑阳性、非适应证4种类型。其中阳性判定指标分为临床指标及心电图指标。临床指标为：运动中出现典型心绞痛、伴心电图急性缺血型ST-T改变；运动高峰收缩压不能≥120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者收缩压下降≥10 mmHg，或低于静息水平，尤其是伴全身反应；运动中舒张压升高>15 mmHg；运动中心率较运动前或前一级运动下降≥20次/min，并伴随其他心肌缺血的征象。心电图指标为：运动中或运动后在以R波为主的导联ST段较运动前原有的ST段出现水平型或下斜型压低≥0.1 mV，持续时间≥2 min；运动中或运动后出现ST段水平型或弓背向上型抬高≥0.2 mV，持续时间≥1 min;ST段上斜型下降>0.20 mV，同时aVR的ST段抬高>0.1 mV；出现一过性异常高耸T波伴对应导联T波倒置；运动中或运动后出现QT间期延长伴R-ON-T室早，多形性室速、室颤等恶性心律失常。满足以上任意一条即诊断为阳性。可疑阳性判定标准：运动中或运动后ST段在原基础上水平型或下斜型压低≥0.05 mV，但<0.1 mV；运动中或运动后出现U波倒置。满足以上任意一条即诊断为可疑阳性。TET中如因收缩压>250 mmHg，或舒张压>115 mmHg而终止实验者，虽TET未诊断为阳性，但统计为阳性，加做冠状动脉造影或冠状动脉CTA。非适应证判定标准：心室显性预激；心室起搏心律；静息心电图ST段压低超过2 mm；左束支或任何心室内传导异常并QRS时间超过120 ms。阴性判定标准：除以上3种判定标准外的均判定为阴性。

2、结果

556例民航空勤人员21例TET为阳性，23例为可疑阳性。行冠状动脉CTA或冠状动脉造影检查，21例TET阳性中检出心肌桥15例，冠状动脉粥样硬化导致的狭窄6例；23例可疑阳性中检出心肌桥10例，冠状动脉粥样硬化导致的狭窄3例，无异常的为10例，见表1。

从表1中可以观察到，在TET结果为阳性的情况下，冠状动脉病变主要分布在前降支(LAD)和冠状动脉左主干(LM)，这与冠心病常见的病变部位相符。在TET结果可疑阳性的情况下，病变血管的分布相对较为分散，但仍然以LAD和回旋支(LCX)为主。冠状动脉造影或冠状动脉CTA证实的疾病中，TET除能检查出冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血，还可以检出心肌桥引起的心肌缺血。

3、讨论

心肌桥是一种先天性冠状动脉畸形，指一段本应走行于心外膜的冠状动脉穿入心脏的肌层内，这段冠脉被称为壁冠脉或隧道动脉，覆盖其上的心肌则被称为心肌桥[8]。既往研究中大多认为心肌桥是良性病变，无需干预[9]。但近年来研究表明，心肌桥可以引起急性冠状动脉综合征、心律失常、晕厥，甚至猝死等恶性临床事件的发生[9-11]。心肌桥最常发生于左前降支中段冠状动脉，而在其他分支如钝缘支、对角支以及RCA、LCX中发生率较低[12]。本研究中无论TET阳性还是可疑阳性中，心肌桥在LAD的发生率最高，与上述研究相符，同时在LCX中也有2例，甚至出现双支动脉有心肌桥。近年来，有研究表明，心肌桥的近段最容易发生动脉粥样硬化，导致冠状动脉狭窄和心肌缺血反应，进而并发一系列恶性临床事件，心肌桥还会导致焦虑-抑郁等疾病的发生，其发病与年龄性别无关[13-15]。目前，根据Schwarz分型可以将心肌桥分为A、B、C三型，A型：血管造影偶然发现，无客观缺血体征；B型：存在缺血的客观体征；C型：存在有或没有缺血的客观体征和冠状动脉内血流动力学改变。A型患者无需药物治疗，B型和C型患者对β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂反应良好，部分C型患者药物难以治疗时可考虑血运重建，如冠状动脉介入治疗[16]。

目前心肌桥的检出率依据不同检查方法而各异，临床表现差异较大，常用的检查方法有冠状动脉造影、冠状动脉血管内超声、多层螺旋CT，但诊断心肌桥的金标准仍然是冠状动脉造影。以上检查除多层螺旋CT，其余均为有创检查，在特殊职业中作为例行年度检查项目，受检者接受度差，且浪费医疗资源。多层螺旋CT虽无创，但作为特殊行业心血管疾病年度体检初筛项目，需要注射造影剂，且价格较TET高，受检者接受度不高。通过本研究，在筛查心肌缺血方面，TET具有较高的灵敏度和特异性，且经济、无创。

在本研究中，通过TET对心肌桥、冠状动脉粥样硬化狭窄引起的心肌缺血诊断率较高，TET阳性诊断率几乎为100%，而可疑阳性的诊断率为56.52%，总诊断率为77.27%。TET的诊断率与检查医生对TET的操作熟练程度、对心电图的判断水平有一定关系，还与冠脉病变是单支病变还是多支病变、是否病变处有侧支循环有一定关系。笔者曾在TET中观察到1例受检者，TET全程无动态改变，但与试验前的常规十二导联静息心电图对比，有明显的压低，经冠状动脉造影检查后，证实为双支病变且部分侧支循环已经建立。本研究中，TET可疑阳性中经冠状动脉造影或冠状动脉CTA证实为双支病变的明显高于阳性检出率。

表1 TET与冠状动脉造影或冠状动脉CTA检查结果(n)

注：LAD=前降支，LM=冠状动脉左主干，LCX=回旋支，RCA=右冠状动脉。

TET不仅仅用于协助冠心病的筛查诊断，评价心功能，临床还用于冠心病药物疗效评价、外科及介入治疗后疗效判定、心肌梗死患者的预后，还可以用于窦房结功能的评价。虽然TET试验在操作过程中可能会引起一定的风险，如室速、室颤、心肌梗死等风险，但只要操作人员熟悉TET操作流程、急救器材的使用、试验前严格把关、排除禁忌证、试验中认真观察、根据受试者试验状态及监控屏幕各项指标及时终止试验，风险可防可控。正因为TET安全、无创、易操作等优点，《中华人民共和国卫生行业标准》(WS/T819-2023)中将TET作为县级综合医院设备配置标准中的必设项目。

综上所述，TET可检查出隐匿的心脏冠状动脉异常引起的心肌缺血，能提早发现心脏疾病的发生及发展，防止心脏突发事件引起的失能事件发生，可以评估及预测支架植入术后有无再狭窄、评估心肌梗死患者及冠脉支架植入患者运动耐量，指导患者进行安全的日常活动，极大地弥补了常规心电图检查的不足，可为临床提供参考依据。在民航空勤人员等特殊行业人群年度体检中，TET可作为风险筛查项目，对于明确诊断为冠状动脉狭窄的受检者，要及时根据行业标准进行相应风险评估，对于目前仅诊断为心肌桥的患者，要及时给予心理疏导，实行分级健康管理，并密切监测进一步发展为冠脉狭窄的可能进行综合判定。

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基金资助:高校基本科研业务费资助项目(24CAFUC03087);