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复杂脾动脉瘤腔内介入治疗方法及疗效分析

2024-09-24 43 上传者：管理员

摘要：探讨复杂脾动脉瘤(complicated splenic artery aneurysms, CSAA)的腔内介入治疗方法及临床疗效。方法收集2013年1月至2022年12月本中心收治的15例CSAA患者的临床资料，其表现为破裂出血(n=2)、脾动脉瘤起源于正常脾动脉近端(n=3)、脾动脉瘤起源于肠系膜上动脉-脾动脉共干(n=4)、脾动脉瘤起源于腹腔干-肠系膜上动脉共干(n=6)。根据脾动脉瘤起源及瘤腔大小不同，腔内介入治疗包括：(1)单纯瘤腔内弹簧圈栓塞；(2)流出道、瘤腔及流入道联合栓塞；(3)覆膜支架置入腔内隔绝；(4)裸支架辅助联合弹簧圈栓塞等技术及多种方法联合治疗，并分析腔内介入治疗后中远期疗效。结果 15例CSAA患者共计15枚瘤体，瘤体直径1.8～3.2 cm(2.5±0.4 cm),腔内治疗手术成功率100%,随访时间(22.8±10.2)个月，13例患者(86.7%)术后脾动脉瘤血栓形成且瘤腔无增大，1例患者因瘤腔持续增大再次行腔内介入治疗，1例患者术后未规律服药导致覆膜支架闭塞，随访期间并未出现肝脏及小肠缺血坏死，5例患者出现无症状局灶性脾梗死。结论对于不同解剖变异起源的脾动脉瘤，腔内介入治疗是可行、安全有效的治疗方法。

关键词：
变异脾动脉
破裂
脾动脉瘤
腔内介入
腹部动脉瘤
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脾动脉瘤(splenic artery aneurysms, SAA)在腹部动脉瘤发病率中仅次于腹主动脉瘤及髂动脉瘤[1],占内脏动脉瘤的60%,瘤体破裂率为2%～10%[2-4]。以往SAA以外科手术为主，创伤较大，且绝大部分需要同时切除脾脏。而腔内介入治疗以其微创、并发症少、恢复快等优势，逐渐被临床接受并成为SAA首选治疗方法。复杂脾动脉瘤(complicated splenic artery aneurysms, CSAA)由于其起源异常、部分存在异常供血以及瘤腔大等特点，一直是临床治疗的难点，并且多数为个案报告。本研究收集了经本院放射介入科治疗的15例CSAA患者的临床资料，旨在分析复杂脾动脉瘤腔内治疗策略及中远期疗效。

1、材料与方法

1.1研究对象

收集2013年1月至2022年12月在我院放射介入科经CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)确诊的15例CSAA患者临床资料，其中男性9例、女性6例，年龄(50.2±11.9)岁，瘤体直径1.8～3.2 cm(2.5±0.4 cm),患者基本资料及SAA分类(见表1)。所有患者均无感染性心内膜炎、血管炎等疾病。本研究经医院伦理委员会批准，入选者对研究知情同意，签署知情同意书。

表1患者基本资料及SAA分类

1.2 CSAA腔内介入治疗标准

CSAA由于动脉起源异常、部分动脉瘤存在异常供血及瘤腔大等特点，在腔内介入治疗策略上较常规SAA复杂。其腔内治疗的适应证包括：①SAA破裂、临床症状明显，假性动脉瘤无论瘤体大小均应腔内介入干预；②无症状合并妊娠或准备怀孕的女性；③无症状者伴瘤体直径≥2 cm。相对禁忌证：①血流动力学不稳定需要外科手术干预者；②肾功能受损或对对比剂过敏；③目标血管存在大血管炎或感染者。

1.3手术方法

常规采用局部麻醉，右侧股动脉入路，置入5 F Yashiro导管行肠系膜上动脉及腹腔干动脉造影，明确脾动脉起源、瘤腔大小、载瘤动脉及瘤腔是否存在侧支血管供血等情况。腔内治疗方法：①单纯瘤腔内弹簧圈栓塞。此方法栓塞时要注意弹簧圈直径选择适宜，并且要防止致密栓塞时瘤腔破裂。②流出道、瘤腔及流入道联合弹簧圈栓塞。栓塞时要特别强调流入道栓塞要精准致密。③覆膜支架腔内隔绝术。适用于动脉瘤起源于脾动脉近端，且瘤腔距脾动脉开口距离≥1 cm以保证近端有足够的锚定区；支架直径选择应较近端锚定区管径至少大10%;为减少覆膜支架内瘘发生，常规可在路图模式下调整支架位置达到准确释放；我院使用的是Viabahn覆膜支架(美国Gore公司)。④裸支架辅助联合弹簧圈栓塞。当脾动脉瘤体两端支架锚定区存在重要血管分支，此时不适合覆膜支架，而应考虑裸支架(美国美敦力、ev3公司)置入覆盖瘤体，同时利用微导管经裸支架网眼选入瘤体内行游离弹簧圈(美国Cook公司)或Interlock可控弹簧圈(美国Boston Scientific公司)栓塞。腔内治疗策略选择基于脾动脉瘤类型及术者习惯，可能涉及上述一种或多种方法的联合应用。CSAA腔内治疗以瘤腔弹簧圈致密栓塞或覆膜支架成功隔绝瘤腔，并且造影显示瘤腔内无对比剂进入或者少量对比剂进入作为栓塞成功判断标准。

1.4术后处理及随访

术后密切观察患者有无恶心呕吐、发热及腹痛等并发症，并于第3、7天行血常规、血淀粉酶复查，若出现异常及时对症治疗。CSAA支架置入者术后常规口服硫酸氢氯吡格雷(75 mg,每日1次)及拜阿司匹林(100 mg,每日1次)6个月，之后终身服用拜阿司匹林(100 mg,每日1次)。对于单纯栓塞未行支架置入者，未口服抗血小板或抗凝药物。腔内治疗术后第3、6、12个月常规行腹部超声或者CTA复查，观察瘤腔直径大小、血流灌注值变化、覆膜支架及裸支架的通畅情况。病情稳定者年度复查首选CTA,对于肾功能不全者可选用超声复查。

2、结果

术中充分造影检查，以评价脾动脉变异起源及动脉瘤位置，2例动脉瘤破裂者位于脾动脉远端，其余动脉瘤均位于脾动脉近端且呈囊状。脾动脉瘤破裂出血者急诊行腔内介入治疗，其余均择期介入手术治疗。腔内治疗技术成功率为100%。1例因动脉瘤瘤颈过宽，考虑到弹簧圈可能会脱落至肠系膜上动脉，栓塞采用裸支架辅助+瘤腔内弹簧圈栓塞，7例采用覆膜支架隔绝术+流出道及瘤腔弹簧圈栓塞，1例采用覆膜支架动脉瘤瘤颈隔绝，1例动脉瘤破裂者行多支供血动脉弹簧圈栓塞，1例采用流出道及流入道联合弹簧圈栓塞，3例行流出道、瘤腔及流入道联合弹簧圈栓塞，1例单纯瘤腔弹簧圈栓塞。腔内治疗方法和随访结果，见表2。

患者住院时间(4.0±3.0) d,围手术期及随访期间未出现肠坏死、肝功能受损、弥漫性脾梗死或死亡病例。术后患者均接受随访，随访时间(22.8±10.2)个月。1例患者因随访期间瘤腔持续增大而再次介入行瘤腔弹簧圈栓塞治疗。1例覆膜支架置入患者2年后支架内再闭塞，但是并没有表现出腹痛、腹胀或肠道缺血等临床症状，分析原因可能跟丰富的侧支血管形成有关。5例患者后期随访发现无症状局灶脾梗死，见表2。

表2腔内治疗方法和随访结果

3、讨论

SAA在临床上较为常见，发病率占内脏动脉瘤首位[5]。SAA的发病机制目前尚不明确，可能与高血压、动脉粥样硬化、门脉高压、妊娠及先天性动脉管壁发育异常有关[6-8]。随着腔内介入技术进步，SAA治疗逐渐从开放手术向腔内治疗转变。然而CSAA由于其动脉起源异常、部分存在异常供血、血管扭曲以及瘤腔大等特点一直是临床治疗的难点。CSAA的腔内治疗较常规SAA面临着更多的挑战，特别是脾动脉起源于肠系膜上动脉或起源于腹腔干-肠系膜上动脉共干时，不仅要保证脾动脉瘤腔精准栓塞，而且还要防止其他重要内脏动脉误栓[9-10]。

研究报道SAA破裂风险相对较低，2%～10%,但是当SAA瘤径大于2 cm或存在高危因素的情况下，破裂风险明显增大[7,11]。急性SAA破裂以往主要治疗方法是外科脾动脉结扎或瘤腔切除，研究报道[12]开放手术瘤腔切除同时行脾动脉瘤修复手术失败率约43%,并且术后并发症及死亡率分别为10%及2%。SAA破裂的腔内治疗原则是及时彻底的止血，包括流入道、瘤腔及流出道的栓塞。然而在临床治疗中会遇到各种各样的困难及挑战，本研究中2例SAA破裂者均有慢性胰腺炎影像学表现，开放手术切除动脉瘤不仅难度大，而且可能会导致肠瘘、感染等严重并发症；其次慢性胰腺炎导致脾动脉僵硬且扭曲，腔内治疗入路困难，常规游离弹簧圈难以精准释放，必须使用交互臂式可解脱Interlock弹簧圈才能准确释放及栓塞(见图1①②)。新型Interlock可控弹簧圈具有独特优势：交互臂设计使得整个栓塞过程可控，栓塞精准；弹簧圈成圈后呈立体形状，可防止后续游离弹簧圈释放时游走导致异位栓塞；Interlock上丰富的纤维毛可促进瘤腔血栓化，提高栓塞效率。

起源于脾动脉近端的动脉瘤少见，由于流入道非常短，单纯行流入道栓塞几乎不可能。对于此类CSAA可术前评估瘤腔大小及流出道锚定区后，行瘤腔及流出道的致密栓塞，术中要避免弹簧圈游走至肝总动脉或腹腔干动脉导致误栓。若动脉瘤位于脾动脉根部且瘤颈开口朝向头侧，则行弹簧圈栓塞时游走可能性小，可行瘤腔及流出道致密栓塞(见图1③④)。若动脉瘤瘤颈开口朝向尾侧，弹簧圈游走风险较高，可先于腹腔干至肝总动脉内置入金属裸支架，然后通过支架网孔行瘤腔及流出道弹簧圈栓塞治疗。当脾动脉近端动脉瘤瘤腔较大，瘤腔致密栓塞有时非常困难并且治疗费用昂贵，此时行覆膜支架脾动脉瘤腔内隔绝术是非常有效的治疗策略(见图1⑤⑥)。应用覆膜支架行腔内隔绝术，术前必须充分评估瘤腔距脾动脉开口距离≥1 cm以保证近端有足够的锚定区；其次支架直径较近端动脉管径大至少10%,以达到理想隔绝效果；为减少覆膜支架置入后内瘘发生，常规可在路图模式下调整支架位置达到准确释放。

SAA起源于肠系膜上动脉-脾动脉共干或腹腔干-肠系膜上动脉共干的发生率约为1%和0.76%[13]。此类型CSAA临床上少见，仅见个案报道[14-15]。本研究中此类CSAA的近端流入道均非常短，大多存在90°的血管扭曲，使得腔内介入治疗导管通过困难(见图1⑦⑧)。对于此类CSAA,最重要的是选择合适的手术路径(经股动脉或肱动脉入路),将导管导丝顺利通过动脉瘤瘤颈、流出道至脾动脉远端是腔内治疗成功的关键。其次，此类CSAA流入道非常短，在栓塞流入道时候要十分小心，防止弹簧圈游走至肠系膜上动脉内引起误栓。本研究认为，此类CSAA因流入道短，于肠系膜上动脉内置入覆膜支架隔绝脾动脉瘤是一种有效的治疗手段。但是置入覆膜支架前要充分评估肠系膜上动脉的分支情况，避免覆膜支架覆盖过多的空回肠供血动脉导致肠道缺血。虽然肠系膜上动脉置入覆膜支架可能会出现内瘘、支架内狭窄或闭塞等并发症，笔者认为以下情况可考虑覆膜支架：①流入道短并且瘤腔大于5 cm;②动脉瘤瘤颈宽大且开口朝向尾侧(此时弹簧圈游走至肠系膜上动脉概率大);③锚定区无重要脏器供血血管。

图1CSAA腔内治疗前后影像学表现

①②脾动脉破裂出血(细白箭),Interlock可解脱弹簧圈准确释放栓塞流出道、瘤腔及流入道；③④脾动脉瘤位于脾动脉根部且瘤颈开口朝向头侧(粗白箭),行弹簧圈栓塞时游走可能性小，流出道及瘤腔致密栓塞，腹腔干及肝总动脉通畅；⑤⑥脾动脉起源于肠系膜上动脉(红箭),近端动脉瘤瘤腔较大，瘤腔致密栓塞困难且弹簧圈游走至肠系膜上动脉可能性大，行瘤腔弹簧圈栓塞联合覆膜支架腔内隔绝；⑦⑧脾动脉起源于腹腔干-肠系膜上动脉共干(红箭头代表肠系膜上动脉、黄箭头为腹腔干动脉、绿箭头为肝总动脉、白箭头为脾动脉瘤),行脾动脉流出道、瘤腔、流入道及腹腔干致密栓塞

综上所述，笔者认为对于脾动脉起源变异、瘤腔巨大伴动脉迂曲的CSAA,合理应用腔内介入治疗是一种可行、安全有效的治疗策略。

参考文献:

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文章来源:张鑫,胡红耀.复杂脾动脉瘤腔内介入治疗方法及疗效分析[J].介入放射学杂志,2024,33(09):1000-1005.