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早期液体管理联合肠内营养支持在急性呼吸窘迫综合征中效果

2024-01-26 35 上传者：管理员

摘要：目的探究早期液体管理联合肠内营养支持在急性呼吸窘迫综合征中应用效果。方法选择2020年3月至2022年3月期间在安阳市人民医院接受治疗的呼吸窘迫综合征患者84例，应用随机数表法将其分为对照组(液体管理+常规治疗)及观察组(液体管理+肠内营养支持)各42例，对比两组临床指标、炎症因子、营养指标、血气指标、免疫指标。结果观察组机械通气时间、住院时间、病死率低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。治疗后，两组炎症因子均降低，观察组白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。治疗后，两组营养指标均升高，观察组转铁蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。治疗后，两组pH、血氧分压(PaO2)升高、血二氧化碳分压(PaCO2)降低，观察组pH、PaO2高于对照组、PaCO2低于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。治疗后，两组免疫功能指标均升高，观察组免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。结论对急性呼吸窘迫综合征患者进行早期液体管理联合营养支持，可改善患者血气指标，促进相关蛋白质合成，提升免疫功能，降低炎症因子。

关键词：
免疫功能
急性呼吸窘迫综合征
早期液体管理
炎症因子
肠内营养支持
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急性呼吸窘迫综合征(ARDS)作为临床常见危重症，发病后具有较高致死率，也是临床常见呼吸系统疾病。患者发病后，表现为呼吸困难、低氧血症等。肺水肿是ARDS患者病理特征，有研究[1]指出，肺水肿病情严重程度与ARDS致死率成正比例关系。因此，临床主张对ARDS患者进行液体管理，以改善临床症状。另有研究[2]显示，ARDS患者机体处于高代谢状态，短时间内极易造成营养不良，影响患者康复进程。因此，对ARDS患者进行肠内营养支持(营养支持)意义显著。肠内营养支持是经肠道为患者提供营养供给，该种方式更接近于生理摄取营养状态[3]。同时，该种方式还可保护肠道粘膜，避免细菌移位，被广泛应用于重症患者营养供给中。临床研究[4]显示，如ARDS患者不能进行有效营养支持，确保患者营养供给，会影响患者康复进程。本研究旨在探究早期液体管理联合肠内营养支持在ARDS患者中营养效果，以期为临床提供治疗ARDS最佳方案，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

经安阳市人民医院医学伦理审核批准后，将2020年3月至2022年3月期间在本院接受治疗的呼吸窘迫综合征患者84例，应用随机数表法将其分为对照组(液体管理)及观察组(液体管理+肠内营养支持)各42例。其中对照组男性患者(n=22)，女性患者(n=20)，年龄21～68岁，平均(49.03±1.59)岁。观察组男性患者(n=21)，女性患者(n=21)，年龄22～69岁，平均(49.12±1.62)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)；患者及家属已签署知情同意书。

诊断标准：符合《呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识》中对ARDS的诊断[5]。

纳入标准：急性发作；氧合指数≤200 mmHg。

排除标准：恶性肿瘤者；入组前服用免疫抑制药物；肝肾功能不全者。

脱落标准：入组治疗期间死亡者；入组研究后参与其他研究者；脱落研究者。

1.2 方法

两组患者均进行对症治疗、机械通气，减轻肺损伤。结合患者情况进行镇痛、镇静，降低氧耗。对照组在此基础上进行液体管理，在患者入院后严格控制液体出入量，控制液体输入量，结合患者平均动脉压(正常值65 mmHg)、中心静脉压(正常值8～10 cmH2O)，对患者进行利尿治疗。观察组实施液体管理+肠内营养支持，液体管理与上述一致，肠内营养支持：患者在入院后在内镜辅助下进行空肠管置入，按照Harris-Benedict公式，结合患者每天需要量(0.2 g/kg/d)，为患者进行肠内营养混悬液能全力[纽迪希亚制药(无锡)有限公司；国药准字H20030012;500 mL∶1.5 Kcal]营养支持，经空肠管泵入，滴速100～125 mL/h，每天200 Kcal。两组均治疗7 d。

1.3 观察指标

临床指标：记录两组机械通气时间、住院时间、病死情况。

炎症因子：在治疗前、治疗后采集两组静脉血3 mL，使用酶联免疫吸附法(ELISA)检测两组白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)浓度。

营养指标：在治疗前、治疗后采集两组静脉血3 mL，使用免疫发光仪、生化分析仪检测两组转铁蛋白(TRF)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)浓度。

血气指标：在治疗前、治疗后采集两组静脉血3 mL，使用血气分析仪检测两组pH、血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)。

免疫指标：在治疗前、治疗后采集两组静脉血3 mL，使用流式细胞仪检测两组免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0软件处理数据，%表示计数资料，χ2检验差异。表示计量资料，独立样本t检验组间差异，配对t检验同组前后差异。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组临床指标比较

观察组机械通气时间、住院时间、病死率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组炎症因子指标比较

治疗后，两组炎症因子水平与治疗前相比均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组IL-1、IL-6、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组临床指标比较

表2 两组炎症因子指标比较

2.3 两组营养指标比较

治疗后，两组营养指标较治疗前均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组TRF、ALB、PAB高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组血气指标比较

治疗后，两组PH、PaO2较治疗前均升高、PaCO2降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组pH、PaO2高于对照组、PaCO2低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 两组免疫功能指标比较

治疗后，两组免疫功能指标较治疗前均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组IgA、IgG、IgM高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表3 两组营养指标比较

表4 两组血气指标比较

表5 两组免疫功能指标比较

3、讨论

ARDS常由肺外、肺内因素导致，是一种以顽固性低氧血症为主要特征表现的综合性疾病，致死率高。因ARDS发病机制尚不明确，且疾病进展可导致其他脏器功能衰竭[6]。所以，积极治疗可逆的诱发因素，对于ARDS患者而言意义显著。临床研究[7]显示，有效的液体管理可维持患者血管内外渗透压平衡，补充患者缺失液体量，使其恢复体能，从而避免出现脱水、休克等严重并发症。确保组织器官所需的液体灌注量，可促进肠道功能恢复，以及快速恢复肝脏血液循环，以防加重肾脏负担，维持机体正常循环，避免发生并发症。与此同时，临床研究[8]显示，ARDS患者早期液体管理与预后关系密切。梁伟军等研究[9]显示，早期液体管理可改善ARDS患者预后，显著缩短患者通气时间及住院时间。另有研究显示，在早期液体管理后，进行肠内营养支持能够促进患者康复[10]。一方面ARDS患者早期液体管理可增加血管外肺水，降低肺顺应性，提升呼吸做功，致使患者脱机时间延长。另一方面，大量肾脏液体滤过是导致死亡的危险因素。相关临床研究[11]发现，早期液体管理有利于ARDS患者肾功能恢复。因此，ARDS实施早期液体管理可尽快实现液体负平衡。除对ARDS疾病本身的认知以外，还需注意ARDS因原发病存在伴有的临床表现，包括严重感染、创伤等，患者常伴有血流动力学异常，以及组织器官灌注不足的情况。由此，可对患者进行利尿，以减轻肺水肿，改善肺功能，减少机械通气时间，进而降低相关并发症的发生率。但对患者进行利尿，改善肺水肿期间，可能导致患者心输出量降低，加重组织器官灌注不足[12]。因此，对ARDS患者进行早期液体管理，应注意两者之间的平衡。肠内营养支持即为营养支持，有效的营养支持可保证患者能量平衡，提供患者所需能量及足够蛋白质，增强免疫力，促进患者康复[13]。肠内营养支持能够加速胃肠蠕动，改善患者胃肠道功能，进而促进胃肠道营养吸收、肝脏血液循环，提升胃肠道对有害物质的代谢，改善胃肠道粘膜，起到保护胃肠道作用。本研究结果显示，观察组机械通气时间、住院时间、病死率均高于对照组；提示早期液体管理联合肠内营养支持可促进患者康复。

炎症因子参与ARDS的发生、进展，如机体炎症反应加重，ARDS病死率升高[14]。同时，ARDS常由严重感染、创伤导致，机体分解代谢能力增强，导致负氮平衡，释放出大量炎症因子，导致血管通透性升高[15]。另有研究[16]显示，肺损伤导致的脓毒血症是引起ARDS的主要原因，机体炎症反应参与疾病的发生、发展。并且，TNF-α、IL-1、IL-6是ARDS患者炎症的启动因子[17]。所以，改善ARDS患者机体炎症反应，对于患者预后意义显著。本研究结果显示，对照组IL-1、IL-6、TNF-α水平高于观察组；提示早期液体管理联合肠内营养支持可减轻患者炎症反应，促进患者康复。

ARDS患者常由肺部感染导致机体处于高蛋白质代谢状态，也有部分患者出现蛋白质合成障碍，致使患者热量摄入不足，导致机体发生缺氧后出现呼吸肌能量代谢异常，导致患者发生多器官功能衰竭，进而增加死亡风险[18,19]。本研究结果显示，早期液体管理联合肠内营养支持可改善患者血气指标，提高患者血氧水平，改善患者蛋白质合成障碍，也可说明早期液体管理联合肠内营养支持可改善患者蛋白质代谢。同时，本研究结果显示观察组TRF、ALB、PAB水平高于对照组；提示早期液体管理联合肠内营养支持能够改善ARDS患者营养指标，促进患者康复。因为ARDS患者机体长时间存在蛋白质代谢异常，致使机体免疫功能异常。IgA、IgG、IgM被临床作为评价机体免疫功能敏感性指标[20]。本研究结果显示，观察组IgA、IgG、IgM高于对照组；提示早期液体管理联合肠内营养支持可刺激患者免疫球蛋白产生，对于提升患者免疫功能具有积极意义。

综上所述，对急性呼吸窘迫综合征患者进行早期液体管理联合肠内营养支持，可改善患者血气指标，促进相关蛋白质合成，提升免疫功能，降低炎症因子。

参考文献:

[1]向英,谢芳,刘婷婷,等.老年营养风险指数联合血尿酸对老年急性呼吸窘迫综合征患者预后的预测价值[J].中华老年多器官疾病杂志,2022,21(7):516-520.

[2]俞春梅,朱保锋,彭强,等.经鼻高流量氧疗在重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者中的应用研究[J].实用临床医药杂志,2021,25(18):20-23,28.

[3]韩同英,叶琼波,德吉玉珍,等.高海拔地区新生儿呼吸窘迫综合征初始呼吸支持策略的影响因素及早期结局分析[J].中国全科医学,2022,25(27):3384-3389.

[4]孔祥莓,朱晓东.连续性肾脏替代治疗对急性呼吸窘迫综合征患者炎症因子水平和液体管理的影响[J].中国小儿急救医学,2022,29(7):491-496.

[5]呼吸困难诊断､评估与处理的专家共识组.呼吸困难诊断､评估与处理的专家共识[J].中华内科杂志,2014,53(4):337-341.

[6]蒋永彦.应用小潮气量机械通气对急性呼吸窘迫综合征患者脱机后氧合指数的影响[J].山西医药杂志,2019,48(1):86-88.

[7]龙苗,贾叙锋,何平,等.护理风险管理对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸机相关性肺炎应用效果的Meta分析[J].护理管理杂志,2022,22(6):431-435.

[8]郑贵浪,丁家畅,李旭锋,等.移动体外膜肺氧合在小儿急性呼吸窘迫综合征院际转运中的应用:7例回顾性病例研究[J].解放军医学杂志,2020,45(4):435-440.

[9]梁伟军,谭洪毅,谢和宾,等.超声指导下液体管理对急性呼吸窘迫综合征患者预后影响的研究[J].临床肺科杂志,2019,24(4):680-684.

[10]柳知含,邸兴伟,钟磊,等.自适应分钟通气+智能触发通气模式在轻中度急性呼吸窘迫综合征患者中的临床应用[J].中华危重病急救医学,2020,32(1):20-25.