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甲状腺乳头状癌常规超声特征及相关因素与BRAFV600E基因突变的相关性

2021-09-29 69 上传者：管理员

摘要：目的:探讨甲状腺乳头状癌(PTC)的常规超声特征及相关因素与BRAFV600E基因突变的相关性。方法:选取2019年10月—2021年3月经锦州医科大学附属第一医院手术病理证实的208例PTC患者共266个结节,术后均采用实时荧光PCR定量技术行BRAFV600E基因检测,根据基因检测结果分为基因突变阳性组和阴性组,收集患者的常规超声特征及临床资料,分析其与BRAFV600E基因突变的相关性。结果:266个样本中,188例(70.7%)发生基因突变。单因素分析结果显示:两组患者年龄、结节边缘、与被膜分界、微钙化、颈部异常淋巴结等指标差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic多因素回归分析结果显示:年龄、结节边缘、颈部异常淋巴结为PTC患者BRAFV600E基因突变的独立影响因素(P<0.05)。ROC曲线显示:当年龄取值为46.5岁时,约登指数为最大值。结论:PTC患者BRAFV600E基因突变与年龄≤46.5岁、结节边缘不光整、颈部存在异常淋巴结存在相关性,上述特征可以用来评估BRAFV600E基因突变情况,对临床诊疗及预后评估有一定的指导意义。

关键词：
BRAFV600E基因
乳头状癌
甲状腺肿瘤
超声特征
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随着高频超声的普及，甲状腺结节检出率明显提高，研究表明19%～68%的普通人群可探及甲状腺结节，其中甲状腺癌占7%～15%,甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型，超过80%的PTC患者会发生BRAFV600E基因突变,BRAFV600E基因作为PTC的特异性分子标志物，具有较高的阳性预测值，最高可达100%。尽管超声是甲状腺疾病的首选影像学手段，但在良恶性结节的鉴别中仍存在一定的局限性，确诊依然依靠病理结果，2015年，美国甲状腺学会指南推荐对最大径>1cm的甲状腺结节采用超声引导下细针穿刺抽吸活检。目前对于可疑甲状腺结节的评估，临床上常采用FNAB联合BRAFV600E基因诊断，但结果存在假阴性、穿刺不满意等情况,且为有创检查，能否利用超声的无创性检查评估甲状腺结节的分子表达情况，对于甲状腺结节的诊断、预后评估具有一定的指导意义。本研究旨在研究PTC的常规超声特征及相关因素与BRAFV600E基因突变的相关性，从而提高PTC的诊断率，优化诊治方案。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取2019年10月—2021年3月经我院手术病理证实的208例PTC患者共266个结节为研究对象，男性患者中结节62个(23.31%),女性患者中结节204个(76.69%);年龄21～69岁，平均(45±11)岁。术后均采用实时荧光PCR定量技术行BRAFV600E基因检测，根据基因检测结果分为基因突变阳性组和阴性组。纳入标准：①超声资料及临床资料保存完整；②术后病理证实为PTC;③术后标本进行BRAFV600E基因检测；④初治患者，术前未进行射频消融等甲状腺相关治疗。排除标准：①资料不全或不配合相关检查；②超声图像或病理结果存在争议且不能做出明确结果；③曾进行射频消融、其他甲状腺手术等治疗；④合并其他恶性肿瘤。

1.2研究方法

1.2.1超声检查

选用GELOGIQE9彩色多普勒超声诊断仪5～12MHz高频线阵探头，由两名经验丰富的甲状腺超声诊断医师根据2020年中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组制定的C-TIRADS系统[9]对甲状腺结节特征进行回顾性统计记录，对结果存在争议的甲状腺结节则由上级超声诊断医师经过协商后明确最终诊断，记录的超声特征包括结节的数目(1个、≥2个)、最大径线、回声性质(极低回声、低回声、等回声)、结构性质(实性、囊实性)、结节边缘(光整、毛刺、成角、分叶，其中将毛刺、成角和分叶合并为不光整)、与被膜分界(清晰、不清)、结节形态(纵横比>1、纵横比<1)、局灶性强回声(微钙化、粗钙化、无钙化，其中将粗钙化和无钙化合并为无微钙化)、颈部异常淋巴结(有、无),并记录患者年龄及性别相关因素指标。

1.2.2病理检查

266个甲状腺结节标本均经10%甲醛溶液固定、脱水、石蜡包埋、切片(4μm)、苏木精-伊红染色，由两名经验丰富的病理科医师阅片明确诊断。

1.2.3基因检测

使用石蜡组织DNA提取盒(厦门艾德生物医药科技股份有限公司)提取DNA,将提取后的DNA采用实时荧光PCR定量技术检测基因突变情况，严格按照BRAF基因突变检测试剂盒(厦门艾德生物医药科技股份有限公司)操作说明，将混合后的DNA样本放入实时PCR仪中检测，根据FAM信号扩增曲线及Ct值判读基因突变结果，由两名经验丰富的病理诊断医师完成基因检测及结果判读。

1.3统计学处理

采用SPSS25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用x¯±s表示，计数资料用例数或百分率表示，对超声特征及相关因素进行单因素分析，成组资料间计数资料比较采用t检验，成组资料间计量资料比较采用χ2检验，对单因素结果中有意义的研究因素采用Logistic回归模型进行多因素分析，绘制ROC曲线，以约登指数(敏感度+特异度-1)最大值确定诊断截点，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1单因素分析

266例PTC组织样本中188例(70.7%)发生基因突变(图1),78例未发生基因突变，阳性组与阴性组中研究因素进行比较显示BRAFV600E基因突变与年龄、结节边缘、与被膜分界、微钙化及颈部异常淋巴结有相关性(P<0.05);而性别、结节数目、最大径线、回声性质、结构性质及结节形态与BRAFV600E基因突变无相关性(P>0.05),见表1。

2.2多因素分析

对单因素分析中筛选出来的有统计学意义的自变量进行Logistic多因素回归分析，分析结果显示年龄、结节边缘、颈部异常淋巴结为BRAFV600E基因突变的危险因素，见表2。

2.3ROC曲线

绘制年龄的ROC曲线，约登指数最大值时年龄取值为46.5岁，曲线下面积(AUC)为0.766(95%CI:0.703～0.829),敏感度及特异度分别为79.5%和35.1%(图2)。

3、讨论

随着分子生物学的发展，越来越多的甲状腺相关基因(主要包括BRAF、RAS和TERT等基因)逐渐被人们关注，其中BRAFV600E基因在PTC中突变率最高，本研究中BRAFV600E基因突变率为70.7%,相对较高，有研究显示，BRAFV600E基因在所有年龄组PTC中的突变率为36%～83%[10]。Yan等[11]进行的一项大样本研究中，BRAFV600E基因突变率高达83.7%。王成晨等[12]对391例PTC患者根治术后进行BRAFV600E基因检测，显示突变率为73.9%,上述结果与本研究接近。

近年来，由于新技术的发展和应用，甲状腺癌的诊断水平逐步提高，甲状腺癌的发病率在全球统计范围内呈现快速上升趋势。Zhang等[13]认为年龄大是PTC患者BRAFV600E基因突变的危险因素，这与本研究结论不同，本研究认为年龄≤46.5岁的中青年人群更易发生基因突变，研究结果的差异可能与不同地区、不同人种间分布存在差异有关，若要得到进一步证实，还需增大样本量，尽可能多地区综合研究。本研究PTC患者中女性患者共204个结节，占总样本量的76.7%,占比相对较高，提示PTC患者中女性为好发人群。2018年全球癌症数据[14]显示甲状腺癌发病率占3.1%,位居第九，且女性发病率远高于男性，约为男性的3倍，在中国尤其是女性甲状腺癌的急剧上升与其他国家的观察结果一致。

BRAFV600E基因与PTC超声声像图特征之间的关系已有部分学者研究，但结果存在较大争议，Chen等[15]提出多灶性和纵横比是甲状腺微小乳头状癌BRAFV600E基因突变的危险因素，甲状腺微小乳头状癌为直径≤1cm的PTC,在本研究中未得到证实，王国涛等[16]也提出结节形态(纵横比)为BRAFV600E基因突变的独立预测因素，但本研究通过多因素分析结果显示结节边缘不光整为BRAFV600E基因突变的独立危险因素，而与结节形态无关，单云云等[17]也提出结节边缘不光整与BRAFV600E基因突变存在一定相关性，结论与本研究结果一致。由于研究中得出的结论未对边缘不光整中的某一特征(毛刺、成角、分叶)进行具体分析，因此不能确定与BRAFV600E基因突变有统计学意义的具体是哪一特征，以后还需对边缘不光整超声特征做进一步统计分析，而产生差异性的原因可能与标本和检测方法以及医师的诊断经验和主观因素有关。

对于颈部存在异常淋巴结能否预测BRAFV600E基因突变，目前国内外已有多名学者从分析超声特征及病理特征与BRAFV600E基因突变的相关性中得出相关结论，认为当颈部出现异常淋巴结时更容易发生BRAFV600E基因突变[15,17]。王国涛等[16]对中央区及颈侧区淋巴结转移分析统计后表明，仅中央区淋巴结转移与BRAFV600E基因突变有统计学意义。本研究通过对208例患者共266个结节进行单因素及多因素分析，结果显示颈部存在异常淋巴结为BRAFV600E基因突变的独立危险因素，但未对异常淋巴结进行中央区及侧颈区分区统计，且当样本结节为多发时，颈部存在异常淋巴结无法确定具体由哪一个结节引起，导致研究存在一定的局限性，之后的研究将对中央区淋巴结及侧颈区淋巴结分别统计并对单发结节与颈部淋巴结之间的关系做出统计。

Zhang等[13]提出微钙化是PTC患者BRAFV600E基因突变的危险因素，而郭荣荣等[18]提出BRAFV600E基因突变和病灶与被膜分界不清有关，本研究通过单因素分析结果显示微钙化及与被膜分界不清与BRAFV600E基因突变存在一定的相关性，但在多因素统计结果中显示上述因素不能作为BRAFV600E基因突变的独立危险因素来预测基因突变情况，能否通过上述特征有效判断BRAFV600E基因突变，还需进一步证实。然而对于BRAFV600E基因与PTC超声声像图特征之间的关系也有学者认为超声特征与BRAFV600E基因突变无相关性，可以看出BRAFV600E基因突变与超声特征相关性的研究结论各有不同。由于本研究纳入的研究因素有限，仍不能对BRAFV600E基因突变的危险因素作出全面的表述，今后还需增加研究因素并进行更深入的探讨。