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牙周加速成骨正畸应用浓缩生长因子的临床研究

2020-08-15 342 上传者：管理员

摘要：目的含浓缩生长因子（CGF）骨粉用于牙周加速成骨正畸（PAOO）植骨并改良切口缝合方式，评价PAOO手术中应用CGF的临床价值。方法纳入6例患者，常规骨皮质切开后植入混合CGF颗粒的Bio-oss骨粉，并覆盖CGF压膜，双交叉垂直悬吊缝合龈沟内切口。患者术前、术后3月及术后6月拍摄锥形束CT(CBCT），在CT截图上测量前牙牙根唇侧骨面积。术前、术后2周、术后6月取口内印模，在模型上测量龈乳头冠高比。结果术后3月及术后6月前牙唇侧骨面积比术前有显著性增加。术前术后龈乳头冠高比差异无显著性。结论含CGF骨粉联合CGF压膜用于PAOO植骨不影响PAOO成骨效果。双交叉垂直悬吊缝合方式有助于减少龈退缩。

关键词：
双交叉垂直悬吊缝合
口腔
浓缩生长因子
牙周加速成骨正畸
龈退缩
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对于轻中度成人安氏Ⅱ类骨性错牙合畸形，部分患者会放弃正颌而选择掩饰性正畸治疗，临床上必须选择有效的转矩并尽量内收上前牙，常出现牙根穿出唇侧皮质骨而不能整体内收上前牙，最终无法获得理想的侧貌。对于成人安氏Ⅲ类骨性错牙合畸形，患者正颌术前舌倾前牙需直立去代偿，这种牙齿移动突破唇侧菲薄骨板会导致牙槽嵴快速吸收骨开裂而继发龈退缩[1]。2001年Wilcko等[2]提出牙周加速成骨正畸技术（PAOO），该技术已被证实在正畸治疗中能加速牙齿移动，增加牙周骨量、维持正畸术后稳定性等优点。本研究将CGF与骨粉混合完成PAOO植骨并对缝合进行改良，对成骨效果和龈乳头高度保持进行观察评价。

资料和方法

选取近1年在合肥市口腔医院正畸科就诊，轻中度成人安氏Ⅱ类骨性错牙合畸形采用正畸掩饰性治疗，成人安氏Ⅲ类骨性错牙合畸形拟正颌正畸联合治疗的患者6例，均为女性，经合肥市口腔医院伦理委员会批准并签订知情同意书。纳入标准：(1)年龄≥18岁且≤35岁；(2)接诊后经CBCT检查，唇侧牙槽骨菲薄，或已出现骨开窗及骨开裂者；(3)无骨代谢性疾病及未被控制的系统性疾病；(4)无活动期牙周炎，探诊深度≤3mm;(5)术区牙根无异常，无牙髓炎根尖周炎或畸形牙根；(6)有良好的医从性。排除标准：(1)探诊深度PD>3mm;(2)角化龈宽度<2mm;(3)嗜吸烟者；(4)治疗后失访或中断治疗者。

所有病例的正畸治疗由我院同一正畸医生完成，手术治疗及数据测量记录由同一口腔颌面外科医生和护士配合完成。手术均只行单颌PAOO，其中上下颌各3例。所有病例术前行口腔卫生宣教和牙周洁治，洁治后1周常规口内取模，藻酸盐印模材（贺利氏古莎，北京）取上下颌模型，硬石膏（贺利氏古莎，北京）灌模。

治疗过程：用流动树脂（Filtek,3M公司，美国）将中切牙、侧切牙和尖牙之间的邻面接触点粘接固定。4%阿替卡因麻局麻下，设计双侧第一前磨牙之间沿龈缘做龈沟内水平切口，双侧尖牙远中颊侧垂直切口，翻开全厚黏骨膜瓣至根尖下5mm。用超声骨刀（Mectron公司，意大利）的工作尖在牙根间隔的骨面距牙槽嵴顶2mm做纵行的骨皮质切口，延伸至超过根尖2～3mm，再将各切口在根尖区水平相连，深度约1～2mm，有血液溢出即可。骨皮质纵切口的数量包括尖牙与第一前磨牙之间共7条。术中护士在患者肘静脉抽取50ml血液（5试管，每试管10ml），按照操作流程置于离心机（Medifuge,Silfradentsr，意大利）中旋转，分离出淡黄色凝胶状中间层（CGF）。严格的无菌操作下，取1支试管的CGF剪碎呈颗粒状适量与Bio-oss骨粉调拌均匀后直接覆盖在两侧尖牙之间的术区表面，厚度约2mm。将4支试管的CGF通过专用器械压制成4张1×1.5cm膜片，将膜片适当修整后覆盖在植骨区并向两侧远中延伸至纵切口处，根尖部骨膜做水平切断减张，黏骨膜瓣复位，龈缘切口采用双交叉垂直悬吊缝合[3]。具体步骤：第一针在唇侧从膜龈联合的位置进针，在粘结固定点的下方穿过，从腭侧穿出，穿出点在腭侧龈乳头根方。然后针越过牙切端回到颊侧，从粘结固定点的下方再穿回到腭侧，不穿过任何组织，形成第一次悬吊。第二针从腭侧龈乳头基底部进入，从颊侧龈乳头根方穿出，越过牙切端到腭侧，再次从粘结固定点的下方返回到唇侧，形成第二次悬吊。在唇侧打结完成缝合（图1）。两侧垂直切口采用常规间断缝合。

图1双交叉垂直悬吊缝合示意图

图1双交叉垂直悬吊缝合示意图下载原图

术后处理：切口局部涂抹盐酸米诺环素（派丽奥，日本新时代株式会社）。静脉输液抗炎及消肿支持治疗5天；漱口水含漱2周；术后2周拆线及拆除流动树脂，并再次口内取模后转诊正畸科开始正畸治疗。

成骨效果的测量：术前、术后3月、术后6月分别拍摄CBCT，分别截取双侧切牙、侧切牙、尖牙经过牙根长轴纵切面的图像，使用CBCT自带分析软件，经牙根尖做牙长轴的垂线，牙根表面与牙槽骨唇侧骨皮质及垂线形成的密闭图形的面积为目标牙矢状面唇侧的牙槽骨面积（图2）。每个图像均测量两次取平均值。

图2牙唇侧牙槽骨面积测量

图3龈乳头测量，C为临床牙冠高度，G为近远中龈乳头高度

图4某病例治疗前后CBCT检测骨量变化

龈乳头高度的测量：定义平行于牙体长轴冠根向的牙冠切端至龈缘最长部分为临床牙冠高度。以切牙切端水平面作为参考平面，近远中龈乳头分别向平面作垂线，用游标卡尺测量垂线长度。同一个长度用游标卡尺的内测量爪和外测量爪分别测量，获得的两个读数取平均值。在术前模型上测量双侧中切牙临床牙冠高度记为C，中切牙与侧切牙、中切牙之间龈乳头高度记为G0，术后2周、术后6月复诊分别取模，在模型上测量龈乳头高度记为G1、G2。定义G/C为龈乳头冠高比（图3）。

所有数据以表示，使用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。本研究根据牙位进行区组设计，若方差齐，采用双向方差分析（two-wayANOVA）。组间两两比较采用LSD-t检验。若方差不齐，采用秩和检验。检验水准α=0.05。

结果

所有患者术后2周拆线时术区牙龈愈合良好，无一例出现感染、伤口裂开及骨粉外漏。术后3个月、6个月前牙术区牙齿及牙龈未见明显异常。前牙唇侧牙槽骨面积和前牙区龈乳头高度比临床收集数据见图4、表1和表2。

表1术前、术后3m及术后6m前牙唇侧牙槽骨面积（mm2)

表2术前、术后2w及术后6m前牙区龈乳头冠高比

表3前牙唇侧骨面积和龈乳头冠高比手术前后比较

术后3个月及6个月前牙唇侧骨面积比术前明显增加，术前6.41±2.58mm[2]增加至术后3月个12.28±4.16mm[2]、术后6个月12.21±3.95mm[2]，该变化有显著性差异（P=0.000,two-wayANOVA）。术后6个月均数比术后3个月减少，但该差异无显著性（P=0.920,LSD）。方差齐性检验P=0.920(Levene检验），检验数据符合正态分布（表3）。

术前与术后2周及术后6个月两侧中切牙与侧切牙之间龈乳头冠高比无显著性差异（P=0.089,two-wayANOVA）。方差齐性检验P=0.170(Levene检验），检验数据符合正态分布（表3）。

讨论

PAOO的植骨就是骨引导再生（GBR），骨皮质切开深度达松质骨，骨髓腔内的巨噬细胞、破骨细胞才能游离聚集于损伤的部位[4]，引起短期骨吸收，此期间适当的正畸力加速牙齿移动；同时机体产生成骨细胞在外源性骨替代材料为支架的周围成骨再矿化。富血小板纤维蛋白（PRF）是采集不加抗凝剂的血样立即离心形成的血纤蛋白凝块，已经广泛应用与牙周、牙种植和口腔颌面外科[5]，近年来通过反复切换离心速度制备成另一种形式CGF，其比PRF有更高含量的血小板衍生生长因子，能明显刺激人骨膜细胞增殖，不仅能充当支架材料，而且还持续释放多种生长因子[6]。有研究[7]将CGF与Bio-oss混合，并将两层CGF膜覆盖植骨区用于颌骨缺损的修复，对照组常规单纯使用Bio-oss植骨和生物膜覆盖，结果实验组骨增量高于对照组，骨吸收率小于对照组，提示CGF可以促进GBR的成骨。

CGF膜是由纤维蛋白基质构成的致密三维立体网状结构，具有良好韧性[6]，其易与植骨材料紧密贴合方便临床操作。CGF膜的降解时间和细胞因子的缓释时间约为1个月[8]，基本胜任生物膜的屏障作用，而且缓慢释放胰岛素样生长因子、血小板衍生生长因子等能诱导牙龈软组织再生[7]，改善植骨术后局部炎症反应，促进伤口愈合[9]，也可减少外来植入物可能引起的迟发性异种排斥反应。自体静脉血制备快速简单获取CGF膜减轻了患者的经济负担，易于为患者接受。

不同切口对术后龈缘位置的影响不同，最常用的龈沟内切口通常认为会引起牙龈退缩[10]。有学者通过对20例上前牙需要翻瓣手术患者观察，发现翻全厚瓣后6个月，龈乳头充满率较正常低[11]。为减少龈退缩，有学者在PAOO中采用龈缘下的改良切口，术后3月X片示根中部及根尖部牙槽骨厚度增量较多，而根的冠方无增量[12]，没有解决骨开窗骨开裂问题。Piezocisio微创骨皮质切开技术[13]无水平牙龈翻瓣可有效解决龈退缩问题，但是其要求较高的操作技术，专用的超声器械及较少的骨增量限制了临床开展。当然，根据不同的病例选择要求，以上方法均被临床证实可行。本研究采用龈沟内切口的全厚黏骨膜翻瓣，能更好的暴露术区，特别是牙根冠1/3骨开裂部位。此区成骨效果直接关系牙齿正畸移动距离和方向及保持远期牙龈位置稳定。术后显示成骨效果较满意，牙龈及牙乳头未见退缩，但通过3例下颌PAOO术后CBCT矢状位切面观察到下前牙区根冠1/3骨增量少于根中及根尖区，考虑原因可能是骨替代材料的重力性下移，唇运动时口周肌肉压迫作用，有待后期进一步改进。

Bozkurt[14]将20例患者119个牙位随机分成两组，实验组采用CGF膜联合冠向复位瓣而对照组使用常规悬吊缝合冠向复位瓣来治疗龈退缩，术后6月发现实验组角化龈和牙龈厚度都显著性增加，提示CGF富含生长因子纤维蛋白基质有利于牙周组织长期稳定而减少龈退缩复发。本研究将CGF膜覆盖在植骨区，并向切口区延伸，术后龈缘位置未见退缩，牙龈愈合良好。龈乳头高度的降低更能直观反映牙龈退缩，临床上常采用不损龈乳头切口设计、结缔组织瓣移植、褥式缝合等方法来维持龈乳头高度[15]。术中龈瓣收缩，再加上植入骨材料增加了厚度，黏膜瓣面积相对减小，单纯间断缝合因过大张力易撕裂牙龈或不能严密关创，引起术后愈合不良。本研究选择双交叉垂直悬吊缝合，利用邻面接触点，穿过牙间区域两次垂直悬吊，将黏膜瓣和移植物都稳固锚定在所需的冠向位置，并给予创口压力将软组织压在根面上，有助于创口早期愈合。考虑不同个体切牙临床牙冠高度差别较大，本研究选择G/C比值来观察龈乳头高度变化。术后6个月龈乳头高度与术前无显著性差异，没有出现因沟内切口翻瓣引起的龈退缩，同时也说明此时植骨区成骨稳定。术后2周龈乳头的高度与术前也无显著性差异，均值稍减小，考虑可能是此时牙龈仍有少许肿胀，而且通过双交叉垂直悬吊，将瓣边缘过度冠向移位以补偿后期可能存在的龈退缩。但该缝合方式暴露在口腔中的线股较多，易粘附食物，建议采用单股尼龙缝线[16]。术后切口及缝线处涂抹派丽奥可有助于减少菌斑软垢的附着和污染，良好的口腔卫生清洁和使用漱口水是必须的。

参考文献：

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叶虎,翟沁凯,郝新河,晋林,吴建华.浓缩生长因子应用于牙周加速成骨正畸的临床观察[J].现代口腔医学杂志,2020,34(04):207-210.

基金:安徽省重点研究与开发计划项目(201904a07020023);合肥市自主创新政策“借转补”资金项目(J2018Y02)