首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 口腔科论文 > 口腔科职称论文 > 上颌窦内提升植骨中微创技术应用效果的影像学评价

上颌窦内提升植骨中微创技术应用效果的影像学评价

2020-08-15 386 上传者：管理员

摘要：目的:通过随访应用微创技术行上颌窦底内提升植骨并同期种植的病例,用锥形束CT(CBCT)及根尖片对植骨效果进行评价。方法:选取56例患者(68个上颌后牙区缺牙位点),可用骨高度4～9 mm,运用微创技术行上颌窦底内提升植骨并同期植入种植体,术后即刻、3个月和1年复查时拍摄CBCT和根尖片,测量上颌窦底提升的骨高度和种植体周围边缘骨水平的变化,并对提升植骨后的形态进行分类。结果:术前骨高度为(6.34±1.15) mm,术后骨高度为(11.57±1.28) mm,术前与术后即刻具有显著性差异。术后即刻的提升高度为(5.23±1.33) mm,术后1年的提升高度为(4.66±1.36) mm,两者具有显著性差异,P<0.05。对提升后窦底成骨形态分为四种, A型47例(69.1%),B型11例(16.2%),C型4例(5.9%),D型6例(8.8%),穿孔率为4.4%。术后1年种植体边缘骨吸收为(0.65±0.20) mm。结论:应用本研究中的微创方法进行上颌窦底内提升植骨,操作简便、安全有效,术后窦膜穿孔等并发症发生率低,推荐在临床推广使用。

关键词：
上颌窦内提升
临床推广
影像学
微创
种植
评价
加入收藏

上颌后牙区种植时常因上颌窦底位置过低导致剩余骨高度不足而需要行上颌窦底提升植骨。上颌窦底提升植骨的方法包括经牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升(上颌窦内提升)和经前外侧壁开窗入路的上颌窦底提升(上颌窦外提升)。上颌窦外提升是由Tatum[1]在1986年首次提出,其优点是视野好,可以广泛剥离窦底黏膜,植骨效果可靠,但外提升对外科技术要求高、手术创伤大,术后反应明显,因此主要适用于窦底剩余骨高度在5 mm以下和窦底形态比较复杂的病例。上颌窦内提升也由Tatum[1]首先提出,Summer[2]于1994年将其完善,通过骨凿敲击造成窦底骨板骨折,从而将窦底提升,同期植入种植体。该方法操作简单,但敲击会给患者带来不适,提升过程中窦膜容易穿孔,提升高度有限,多用于窦底剩余骨高度在5 mm以上的病例。临床医生针对传统骨凿法内提升做了各种技术改进[3,4],另外发明了水囊扩张法、液压法[5,6]等,这些方法虽然不采用骨凿,但效率较低,操作繁琐,技术敏感度高,难以推广使用。Heo[7]于2014年设计了一套高效安全的微创内提升(sinus crestal approach,SCA)器械,临床操作简便,用时短。可明显减轻患者术中不适感和术后眩晕等并发症[8]。但采用该器械进行上颌窦底内提升后的效果评价未见报道。本研究采用SCA器械进行上颌窦内提升植骨,同期植入种植体,通过锥形束CT( CBCT)和根尖片评估提升植骨的质量,术后并发症和远期效果。

1、资料与方法

1.1研究对象

该研究获得了北京大学口腔医学院生物医学伦理委员会的批准(伦理审批号: PKUSSIRB-201837091)。选取2015年1～12月年在北京大学口腔医院第二门诊部口腔外科就诊的上后牙区牙列缺损患者56例,共68个牙位。年龄23～76岁,平均46.9岁,其中男31例,女25例。所有患者牙周健康状况稳定,术前经CBCT(VATECH-DCTPRO,韩国)检查,窦底剩余牙槽嵴高度4～9 mm,测量软件为CBCT自带软件(easy3D 2009)。排除标准:(1)全身禁忌症,(2)头面部放疗,(3)接受双磷酸盐治疗的患者,(4)口腔卫生差,(5)未控制的牙周炎,(6)未控制的糖尿病等。

1.2手术方法

上颌窦内提升手术采用SCA微创工具(韩国,NEO公司),包括先锋钻,S-刃球钻,止动环,窦底检查器械,植骨器械等。其中S-刃球钻为最关键的窦底骨质磨除器械(图1)。在一定的转速下(1200RPM),S-刃球钻可以在窦底骨质和窦底黏膜之间保留一薄层皮质骨(头层膜),将窦底黏膜与球钻的切割刃分隔开(图2)。手术由2名有经验的高年资医师完成。采用4%复方阿替卡因浸润麻醉,常规切口设计,切开、翻瓣后,定点备洞,保留1 mm窦底骨质(如术前测量剩余骨高度6 mm,备洞备至5 mm)。继续扩孔至直径3.6 mm,然后转速调至1 200 r/min,用直径3.6 mm的S-刃球钻配6 mm止动环,磨除窦底剩余骨质,磨除过程中向根方轻微施压,增加深度1 mm,如果窦底骨质完全磨除,通常会有落空感。随后用窦底检查器械配6 mm止动环沿着备洞侧壁向根方检查,到达窦底时亦会有落空感。如果窦底仍有骨质,更换7 mm止动环继续磨除剩余骨质,用窦底检查器械(图3)检查,直至窦底剩余骨质磨除干净,用鼻吸气法检查窦底黏膜是否穿孔,如果窦底黏膜完好,提升高度超过2 mm,则植入0.25 g Bio-Oss骨粉(瑞士),可以继续扩孔,同期植入种植体。68颗种植体中,5颗8～8.5 mm植体,其余为10 mm种植体,植体直径为4.5/4.8 mm。其中65颗种植体植入扭力大于15 N·cm,采用穿龈式愈合方式, 3颗种植体植入扭力不足15 N·CM,采用埋入式愈合。术后常规预防性应用抗生素,口服阿莫西林(每次0.5 g,每日3次),替硝唑(每次1 g,每日1次)。0.02%复方氯己定含漱2 min,每日3次。

图1 S-刃球钻和止动环

图2 S-刃球钻安全磨除窦底骨质示意图

图3窦底检查器械

1.3评价方法

(1)术后即刻行CBCT检查,测量提升的高度,观察植骨的形态,以及有无穿孔并发症。术后3个月、1年复查时做CBCT检查,观察植骨的变化和窦底提升形态。测量窦底提升的高度。测量每颗种植体矢状截面和冠状截面上提升的高度(缺牙区中心点嵴顶至窦底之间的距离),计算平均值(图4、图5)。测量指标包括:术前剩余骨高度(H0),提升后高度(H1),术后3个月高度(H2),术后一年高度(H3)。评价指标包括:即刻提升高度H’=H1-H0;提升后3个月提升高度H1’=H2-H0;术后1年的提升高度H2’=H3-H0,以及术后1年时种植体根端上方的骨高度H3’。(2)术后即刻、3个月,1年时拍摄平行投照的根尖片。在根尖片上种植体颈部与基台连接处到最靠近冠方的种植体与骨接触点之间的距离,计算种植体近、远中平均牙槽骨水平(MBL)的变化。

图4术前高度

图5术后高度

1.4统计方法

应用SPSS 17.0对相关指标进行统计学分析。对术前、术后的骨高度(H0-H1)进行配对样本T检验,对术后即刻提升高度(H’)、术后3个月提升高度(H1’)和术后1年提升高度(H2’)进行单因素方差分析,比较各组间有无统计学差异。可信区间为95%,P<0.05即为有统计学差异。

2、结果

本研究共56例患者68颗种植体应用SCA微创器械进行上颌窦底提升植骨,术后1年植体存留率100%,未出现生物学或机械并发症。

2.1术前、术后骨高度

术前窦底剩余骨高度H0为4～9 mm,平均(6.34±1.15) mm。提升后的高度H1最小8.5 mm,最大14 mm,平均(11.57±1.28) mm。提升术前、后的高度有显著性差异(P<0.01)。

2.2提升高度

即刻提升高度H’=(5.23±1.33) mm,术后3个月提升高度H1’=(5.01±1.26) mm,两者没有统计学差异(P>0.05)。术后1年的提升高度H2’=(4.66±1.36) mm,与提升后即刻测量有显著性差异(P<0.05)。术后1年种植体边缘骨吸收为(0.65±0.20) mm。

2.3微创上颌窦内提升植骨后的形态观察

根据术后1年经过种植体长轴矢状面CBCT截面上种植体根部植骨形态进行分型,A型:种植体周围都有骨或植骨材料影像,种植体不与窦底黏膜接触(图6a)。B型:种植体只有尖端部分与窦底黏膜接触(图6b)。C型:种植体近中面或远中面,以及种植体的尖端部分与窦底黏膜接触(图6c)。D型:种植体近中面、远中面和种植体的尖端部分均与窦底黏膜接触(图6d)。

68颗种植体,A型47例(69.1%),B型11例(16.2%),C型4例(5.9%),D型6例(8.8%)。每种类型其术前剩余骨高度H0见表1,植体根端到植骨区上缘的高度H3’见表1。

表1术后1年植骨效果与初始剩余骨高度的关系

2.4术中术后并发症

68颗种植体,3颗在术后CBCT上发现窦底黏膜穿孔,穿孔发生率4.4%。术后未出现急性上颌窦感染、出血等并发症。术后1年的随访均无明显主观症状。其中2例术后1年的CBCT未见明显异常影像(表现见图7a、图7b), 1例有窦内黏膜囊肿的表现(图7c、图7d、图7e),但是该病例术前既有CBCT窦内低密度影像。

图6植骨1年后窦底骨形态分类

图7穿孔后的窦底表现

3、讨论

经牙槽嵴顶行上颌窦底内提升手术,相对微创,手术步骤相对简单,保留了完整的上颌窦侧壁,术后并发症少[5,9],疗效可靠,平均植体存留率为92%[10]。本方法的关键技术在于特殊设计的S-刃球钻在磨除窦底骨质过程中,在黏膜下方保留一层菲薄的骨皮质(头层膜),从而更安全地磨除窦底骨质,保护窦底黏膜,有效的降低穿孔的风险[7],免除敲击,有效地减轻患者术后疼痛和眩晕等不适,提高患者满意度。

共识性的结论认为植骨后肯定存在骨吸收。Shanbhag等人做的系统性综述研究表明:在上颌窦外提升的病例中,有45%的骨吸收发生在自体骨移植的病例,而骨替代材料的吸收率在18%～22%之间[11],回顾性研究表明16个病人25例上颌窦外提升的病例在术后6个月出现了26%的骨吸收[12],本研究植入的为骨替代材料,骨高度的降低在一定程度上提示了骨吸收。术后1年的吸收量为10.9%。

种植体边缘骨吸收是评价种植体远期成功的一个主要指标,种植体植入后的第一年平均边缘骨吸收小于1 mm,种植体成功的标准是边缘骨吸收小于2 mm[13]。周磊等[14]的研究中,66例种植体的边缘骨吸收小于1 mm。Attar等随访19个月的种植体边缘骨吸收为(0.71±0.13) mm。Renouard等[15]在一项对照研究发现负重1年后的种植体边缘骨吸收分别为(0.70±0.19) mm和(0.87±0.21) mm,Esposito等[16]的对照研究发现3年后的种植体边缘骨吸收分别为为1.39 mm、1.54 mm。本研究中上颌窦提升术后1年种植体周围的边缘骨吸收为(0.65±0.20)mm,与Attar等人的研究结果一致。

王倩等[17]的研究也对种植体根尖成骨形态进行了简单分类,但是并未做详细分组研究,本研究在CBCT矢状面上对窦底提升形态进行了分类。A型是临床上理想的提升形态,即窦底呈现圆丘状,A型病例在术后即刻植体根端上方骨高度为(2.18±1.25) mm,提示术后即刻提升高度高于植体根端2 mm以上可能有助于获得良好稳定的远期植骨效果。B型为可接受的临床类型。A型术前的平均剩余骨高度为(6.12±1.12) mm,B型术前的平均剩余骨高度为(6.52±1.10) mm。因此建议,应用SCA微创器械进行上颌窦底内提升的适宜病例为上颌窦底剩余骨高度大于5 mm。目前临床有扩大上颌窦内提升适应证的趋势,有学者认为在窦底剩余骨高度不足4 mm时,内提升方法仍能够获得成功[18,19],本研究也纳入了部分剩余骨高度在5 mm以下的病例,但最终提升效果都不理想,远期效果更具有不确定性。研究报道,随着剩余牙槽嵴高度的增加,种植体的存活率也随之提高。其中提升前骨高度为5 mm以上时种植体存活率为96%或更高,但当其<4 mm时存活率为85.7%[20]。也从另一角度支持本研究的结果。在本研究中,C型和D型植骨形态的原因可能与术中穿孔或未植骨有关,尚不清楚这两种窦底成骨形态是否会影响种植体的长期效果,也没有相关文献结果可供参考,这需要对本研究的长期的随访。本研究也同时观察了冠状面的形态,都为A型和B型,差异不显著,所以本文只选取矢状面的分型进行具体分析。

窦底黏膜穿孔是上颌窦提升术中最常见的并发症,穿孔会导致植骨材料和上颌窦穿通,植骨材料移位入上颌窦有引起上颌窦炎症的风险,对植骨的成功率和种植体的存留率都有潜在影响[21]。上颌窦内提升术中,由于视野差,属于盲视手术,一旦出现黏膜穿孔,难以修补[22],通常建议改为上颌窦前外侧壁开窗入路的外提升进行修补。所以上颌窦内提升应努力降低上颌窦黏膜穿孔的发生率。本研究穿孔率为4.4%,低于上颌窦外提升的穿孔率为20%～40%[23],与文献报道的上颌窦内提升穿孔率(0%～25%)[24]一致。本研究中的穿孔病例较少,且随访只有1年的时间,尚未发现对种植体长期稳定性的影响。

本研究病例数量较少,未进行详细分组,也没有设立对照组,随访时间短。本课题组将继续增加病例,并进行详细的分组。同时将对远期效果进行随访。

采用SCA微创器械进行的经牙槽嵴顶入路的上颌窦内提升技术,疗效可靠,术后随访1年效果稳定,并发症发生率低,建议用于窦底剩余骨高度5 mm以上的病例,是一种可预期的临床治疗选择。

参考文献：

[8]周贤,胡秀莲.经牙槽嵴顶入路微创上颌窦内提升植骨同期种植技术[J].中国实用口腔科杂志,2018,11(1):5-11.

[14]周磊,徐淑兰,徐世同,等.Summer's骨凿提升上颌窦的临床应用[J].华西口腔医学杂志,2008,26(3):296-298.

[17]王倩,李丹,唐志辉.上颌窦底内提升术同期种植窦内成骨的临床效果[J].北京大学学报(医学版),2019,51(5):925-930.

[19]高巍,李良玉,张峰.经牙槽嵴顶入路两种微创上颌窦提升方法的应用及3~5年临床观察[J].口腔医学研究,2016,32(6):643-647.

王智,邹立东.微创技术在上颌窦内提升植骨中应用效果的影像学评价[J].口腔医学研究,2020,36(07):688-692.