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牙周骨皮质切开术中3D手术导板的应用研究

2020-08-15 372 上传者：管理员

摘要：目的:探索3D手术导板在骨皮质切开术中的应用效果。方法:收集就诊于我院的20例正畸患者,分为对照组(A)和试验组(B),A组行传统骨皮质切开术,B组行3D导板结合微创骨皮质切开术。分别记录2组患者在术前、术后6周、12周、24周的PPD、mGI以及术后口腔健康生活质量和瘢痕评分。结果:术前,2组各观察指标差异无统计学意义。两组术后6周、12周、24周PPD、mGI与基线相比差异无统计学意义;术后3d、7d两组OHIP-14差异有统计学意义(P<0.05);术后24周两组瘢痕评分差异有统计学意义(P<0.05)。结论:3D手术导板结合微创骨皮质切开术可有效改善患者术后不适,美学效果较好。

关键词：
3D手术导板
微创
正畸治疗
美学效果
骨皮质切开
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人们对面部美观和功能需求的意识逐渐提升,选择正畸治疗的病人越来越多,特别是成人在正畸治疗中的比例逐渐提升[1]。为了减少成年患者的正畸时间,许多新技术被提出。其中通过手术减少治疗周期的技术是被众多学者所认可且普遍推行的一种治疗方案[2]。骨皮质切开术辅助正畸治疗(CAOT)指对加速正畸牙移动区域的牙槽骨选择性行骨皮质切开,加速正畸牙移动,缩短正畸时间的临床技术。

Köle[3]在1959年首先详细介绍骨皮质切开术,随后学者Frost[4,5]提出骨皮质切开术的生物基础是局部加速现象(RAP)。RAP是一种短暂、局部的组织重建现象,该区域细胞、组织等受到刺激后开启细胞调节机制,打破破骨细胞与成骨细胞的平衡,由此牙槽骨改建,从而加速牙齿移动。21世纪初,Wilcko[6]兄弟提出骨皮质切开后牙齿加速移动原因是局部区域伤口愈合过程所产生的短暂脱矿-再矿化的RAP现象,许多学者通过动物[7]、临床研究[8]及系统性综述[9]证实了RAP现象可以加速正畸牙的移动。

传统骨皮质切开术手术具有时间长、创伤大,术后常出现水肿,疼痛等并发症缺点[9,10],于是Dibart等[11]提出一种不翻瓣,微创的骨皮质切开术,并将软、硬组织移植引入此技术[12],大大改善了患者术后不适的症状,同时在大鼠模型证明该方法切开骨皮质后出现骨脱矿现象及破骨细胞的数量大量增加[13]。

随着信息技术发展,3D打印技术被越来越多的口腔领域运用[14]。Milano等[15]在2015年首先提出3D打印导板结合微创骨皮质切开术,实现了微创于精准的结合。Cassetta等[16]将其运用于临床,并不断改进,取得了理想的治疗效果。

尽管目前国内外对骨皮质切开术的研究已经很成熟,但是关于3D导板结合微创骨皮质切开术与传统骨皮质切开术对照研究仍比较匮乏。本研究将首次把传统骨皮质切开术和3D导板结合微创骨皮质切开术进行对比,为临床运用提供一定参考。

1、材料与方法

1.1一般资料

本研究已通过昆明医科大学附属口腔医院伦理委员会审查,纳入正畸治疗患者20例,男8例、女12例,年龄18～27岁。纳入标准:(1)安氏Ⅰ、Ⅱ类,牙列拥挤度≥4mm,牙槽骨骨量合适,牙周健康者。(2)无龋坏及其他牙体疾病。(3)无严重系统性疾病,如艾滋病、血液性疾病等。

1.2治疗方法

分为对照组(n=10)和试验组(n=10)。对照组行传统骨皮质切开术(单侧骨皮质切开),试验组行3D导板微创骨皮质切开术,由同一医师完成手术治疗。术后14d开始正畸治疗,正畸医生每隔5d进行一次调整管控(图1)。

1.3手术过程

患者手术区域接受4%阿替卡因(肾上腺素1∶100000)局部浸润麻醉,并将3D手术导板安放在手术牙弓的区域,嘱患者轻轻咬住导板的咬合面。使用15c刀片沿导板手术沟槽垂直进入,切穿牙周组织,达牙槽骨骨面。超声骨刀配合大量冷藏生理盐水灌流,按顺序间歇式切开骨皮质,达骨髓质,无需缝合(图2);传统术式操作为图3。

1.4观察时点和观察指标

观察时点:a.牙周健康指标:术前,术后6周、12周、24周;b.生活质量:术前、术后3d、7d;c.牙周美学评分:术后24周。观察指标:改良牙龈指数(mGI)、牙周探诊深度(PPD)、口腔健康生活质量(OHRQoL)[17]、黏膜瘢痕指数(MSI)[18]。其中口腔健康生活质量采用口腔健康影响程度量表(OHIP-14)进行评测。瘢痕黏膜指数由3组不同专业的医生(牙周、正畸、修复),每组2人进行评分。各医生分别于同一间暗室对术后24周图片进行评分,时间不限,2h后打乱图片顺序再一次评分。

1.5统计学分析

使用SPSS22.0软件统计分析。计量资料用x¯±s表示;先进行正态性检验,符合正态分布者用参数检验,不符合正态分布者用非参数检验。试验组与对照组各个的指标中,两组样本的比较采用两独立样本t检验,组内自身不同时期与手术前的比较采用配对样本的t检验;不同专业医生的评分比较采用单因素方差分析。检验水准α=0.05,即P<0.05为差异具有统计学意义。PPD、mGI检查者kappa值为0.76。

图1使用3D设计软件准确放置虚拟的超声骨刀切口

图23D导板结合微创骨皮质切开术

图3传统骨皮质切开术

2、结果

2.1由表1和表2可知,试验组(P=0.795、P=0.561、P=0.379)和对照组(P=0.615、P=0.763、P=0.445)分别在术后6周、12周、24周PPD以及试验组(P=0.515、P=0.370、P=0.292)和对照组(P=0.775、P=0259、P=0.320)mGI与基线相比差异均无统计学意义(P>0.05),说明两种术式均没有对患者牙周组织产生损害。

表1两组PPD不同时期与基线比较

表2两组mGI不同时期与基线比较

2.2表3可知,两组在术前的口腔健康生活质量的差异无统计学意义(P=0.641)。两组在术后3d的口腔健康生活质量的差异有统计学意义(P<0.001)。两组在术后7d的口腔健康生活质量的差异有统计学意义(P<0.001)。

表3两组不同时期口腔生活质量的组间比较

表4可知对照组的患者术后3d的口腔健康生活质量与术前有统计学差异(P<0.001);术后7d与术前的口腔健康生活质量也有统计学差异(P<0.001)。试验组的患者术后3d的口腔健康生活质量与术前有统计学差异(P=0.044);然而,试验组患者术后7d与术前的口腔健康生活质量无统计学差异(P=0.801)。证明微创的方法可以改善患者术后的不适,在短期内不会影响患者日常生活质量。

表4两组不同时期口腔生活质量的组内比较

2.3表5可知牙周、正畸、修复3组医生对两组患者瘢痕评分结果差异有统计学意义(P<0.001)。表6可知试验组和照组中,3个专业医生之间对患者瘢痕的评分结果无统计学差异(P>0.05)。两组手术图示患者术后24周如图4、图5所示(箭头标示为组织瘢痕)。

表5两组不同时期口腔生活质量的组间比较

表6不同专业医生间对试验组与对照组评分比较

图4手术图示中对照组患者术后24周

图5手术图示中试验组患者术后24周

3、讨论

本研究的其中一项目标是观察两组受试人员牙周组织是否会在术后出现损伤。根据结果分析无论是传统的骨皮质切开术还是3D导板结合微创骨皮质切开术在24周的观察时段内都保持了牙周的稳定。目前的研究报道都没有关于骨皮质切开会损伤牙周组织的明确证据[1]。本研究切口要求均位于牙槽嵴顶根方2mm,可有效保护龈缘及牙间乳头不受损伤,3D导板的运用更是提升了微创骨皮质切开术的安全性。对于正畸过程中牙根是否吸收同样也是值得关注的重点。有关报道均没有指出在接受骨皮质切开后出现明显的牙根吸收情况[19]。本研究两组患者在24周内同样也没有观察到明显的牙根吸收现象出现。

3D导板引导的骨皮质切开有可能出现设计及手术过程的并发症[20]。本研究中关于3D导板设计的过程没有观察到并发症出现,所有患者的导板均保持稳定,切口保持精确,没有出现一例患者牙体组织损伤的情况。但在手术过程中,由于导板及软组织的覆盖导致灌流液很难全面覆盖,出现了软组织及骨组织的热损害。在72个切口中出现6个热损害的位点,尽管无需干预可在4周后逐渐恢复,但对于患者来说仍会有较明显的疼痛。本研究组查阅文献及对手术过程进行总结发现,超声骨刀刀头一旦与组织脱离接触就会停止振动,因此使用时握持力不应该超过一定的限制,不能过度加压,否则过大阻力会产生过高的热量。并且需要使用大量冷藏生理盐水(低于4℃)进行灌洗[21]。在此基础上对导板患者切割时运用间歇式切割方法,不在同一个位点停留过多时间,按顺序分不同时段行骨皮质切开,可降低热损害的风险。

目前运用OHIP-14测量骨皮质切开术后感受的研究比较匮乏,只有在一篇文献中应用其测量3D导板结合微创骨皮质切开术患者术后反应[22]。在本研究结果中可以看到,术前两组人员的OHIP-14没有存在明显差异。术后3d及7d,接受传统骨皮质切开的患者数值明显高于试验组患者,与现有研究相符。许多报道指出传统骨皮质切开术手术具有时间长、创伤大,术后常出现水肿,疼痛等并发症缺点[9]。有两篇研究分析了传统骨皮质切开术术后组织肿胀的程度[17,23]。其中Al-Naoum等[23]认为接受手术的患者中有80%在术后1天出现中度或者重度肿胀,在术后7d有70%患者具有轻度或者中度肿胀。试验组分值较低,这可以解释为导板的运用可使手术创伤更小、切口更精确、手术时间缩短,以及超声骨刀可以加速创口愈合[24],大大降低病人术后不适及并发症出现。

现代医疗技术越来越重视术后美学的恢复,患者自身也不断意识到美观的重要性,对医生提出更高的要求[18]。在本研究中,3组医生对试验组评分明显低于对照组,现有的报道指出不同的手术方式将会对术后创口的愈合产生影响[25]。传统骨皮质切开术需要行水平及纵行切口,缝合针数较多,对组织愈合产生影响。微创骨皮质术创口小,不损伤牙间乳头,术后无需缝合,为良好的组织愈合提供有利的环境。本研究发现对于需要大量软、硬组织移植的患者微创骨皮质切开并不能提供足够的空间,术后闭合程度也达不到理想状态,治疗效果较差于传统骨皮质切开术。以后研究需要进一步解决关于微创与空间的平衡问题。

相对于传统骨皮质切开术,3D导板结合微创骨皮质切开术可安全、精确、微创的切开骨皮质,不损伤牙周组织,患者术后无不适,创口愈合良好。但对于需要大量移植的患者,该技术仍有自身的缺陷,需要进一步改善。在今后的研究中,需要加大样本量和观察时间,来得到更多明确的结果。

参考文献：

[10]杨栋,华先明,李寒月,等.一种牙周加速成骨正畸的改良术式和改良悬吊缝合法的设计､应用及初步评价[J].口腔医学研究,2019,35(9):841-845.

田明彤,张明珠.3D手术导板在牙周骨皮质切开术中的应用研究[J].口腔医学研究,2020,36(07):664-668.