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上颌中切牙位点模拟即刻种植中发生鼻腭管穿孔的影响因素研究

2021-10-06 240 上传者：管理员

摘要：目的研究不同因素对上颌中切牙位点模拟即刻种植中发生鼻腭管穿孔的影响。方法选取2020年1—12月在大连市口腔医院影像科拍摄的符合纳入标准的100例患者锥形束CT(CBCT)影像,在双侧上颌中切牙位点模拟植入直径4.3mm、长16mm的锥形种植体,观察鼻腭管穿孔发生的频次、部位及程度,比较不同性别、年龄、位点及鼻腭管形态对鼻腭管穿孔发生率的影响;减小种植体直径和(或)长度再进行模拟植入,观察不同型号种植体对鼻腭管穿孔发生率的影响。结果100例患者的鼻腭管形态以管型最多、梭型最少。模拟植入直径4.3mm、长16mm种植体时,鼻腭管穿孔发生率为8.0%;其中男性发生率略高于女性,中年组发生率略高于青年组和老年组,右上颌中切牙位点发生率略高于左上颌中切牙位点,但不同性别、年龄、位点之间的差异均无统计学意义(均P>0.05);鼻腭管穿孔发生率以梭型鼻腭管最高(37.5%)、锥型鼻腭管最低(1.7%),在不同鼻腭管形态之间的差异有统计学意义(P<0.001);更改种植体型号,模拟植入直径3.5mm、长13mm的锥形种植体时鼻腭管穿孔率下降至2.0%。结论在上颌中切牙位点模拟即刻种植中,性别、年龄及位点对鼻腭管穿孔发生率无明显影响,鼻腭管形态对鼻腭管穿孔发生率有显著影响。锥形种植体直径和(或)长度的减小可在一定程度上降低鼻腭管穿孔发生率。

关键词：
上颌前牙区
牙种植
种植治疗
锥形束CT
鼻腭管
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随着口腔种植材料的发展与种植技术的进步，种植理念从最初的种植区骨量决定种植体植入逐步发展为由未来的修复体来指导种植体的植入。在前牙美学区，种植治疗的目标是获得美学和功能二者兼顾的修复体[1]。在确定治疗方案的最初，首先要根据要求设计出理想的牙冠，然后，再反推出种植体植入的最佳三维位置。对于上颌中切牙位点来说，存在于上颌骨正中的鼻腭管，是影响种植体植入位置的重要解剖结构[2]。鼻腭管是有一定体积的不规则管状结构，鼻腭管内容纳血管神经束。鼻腭管的存在使得上颌中切牙位点的可用骨量减少，植入位点也可能需要稍微偏向远中。在制定上颌中切牙种植方案时，应充分考虑鼻腭管的大小、形态等相关解剖特征，避免种植体穿入鼻腭管造成鼻腭神经血管束的严重损伤，避免因穿入鼻腭管造成骨结合不良乃至种植失败。本研究旨在通过在上颌中切牙位点以修复为导向模拟即刻种植，观察鼻腭管穿孔的发生率，研究不同性别、年龄、鼻腭管形态以及植入种植体的形状、长度、直径等因素对鼻腭管穿孔发生的影响，这将有助于临床医生根据患者的个体情况做出更加安全可靠的手术计划。

1、资料与方法

1.1研究对象的影像资料获取及一般情况

本研究获得大连市口腔医院伦理委员会批准（批准号：DLKQLL2020024）。从2020年1—12月在大连市口腔医院影像科拍摄的锥形束CT）中随机抽取符合标准的100例患者CBCT数据，对上颌前牙区的影像进行研究。所有CBCT影像均由一台仪器拍摄。纳入研究患者100例，其中男50例，女50例；年龄22～72岁，平均（42.82±15.69）岁。参照联合国世界卫生组织对年龄的分组，其中青年组（18岁～<45岁）54例，中年组（45～<60岁）26例，老年组（≥60岁）20例。

纳入标准：（1）年龄>18岁；（2）汉族人；（3）上下牙弓以及颌骨关系基本正常；（4）上颌切牙区（右上侧切牙至左上侧切牙，共4颗）无牙齿缺失；（5）上颌中切牙无牙体缺损，无修复体；（6）上颌前牙区无严重的牙周病及根尖周病；（7）上颌前牙区图像清晰，无伪影和变形，双侧图像对称无明显偏斜。排除标准：（1）上颌前牙区有多生牙、埋伏牙、严重错畸形，以及囊肿等病理性改变；（2）先天性唇腭裂患者；（3）发生过前牙外伤及颌面部骨折的患者。

1.2鼻腭管的分型

在NobelClinician软件“断层分层工作区”观察鼻腭管解剖形态。依据上颌骨正中矢状面的形态，将鼻腭管分为5型[3]。（1）管型：鼻腭管呈粗细均匀的管状；（2）梭型：鼻腭管中间管径较大，切牙孔及鼻腭孔径小；（3）沙漏型：鼻腭管中间管径小，切牙孔及鼻腭孔径大；（4）锥型：鼻腭管一侧开口大，一侧开口小；（5）其他型：鼻腭管管腔形状不规则。

1.3模拟种植体植入

在NobelClinician软件中进行模拟种植体植入，植入位点为双侧上颌中切牙，共200个位点。选择NobelReplaceConicalConnectionRP直径4.3mm、长16mm的锥形种植体；以原有牙冠为参考，种植体平台被放置在釉牙骨质界根方3～4mm，平齐骨缘或骨缘以下；近远中向上，在满足1.5mm安全距离的前提下偏远中植入；唇腭向上，腭侧骨壁厚度不少于0.5mm；为了获得螺丝固位的修复体，种植体中轴引导线需要从牙冠切缘的腭侧穿出，与牙体长轴基本平行或稍成角度。将模拟种植体直径更改为3.5mm和（或）长度更改为13mm，重新进行模拟植入。

1.4鼻腭管穿孔位置、程度及穿孔发生率评价

鼻腭管穿孔病例记录穿孔位置及程度，穿孔位置包括冠1/3、中1/3及根1/3；穿孔程度为测量暴露种植体表面最大轴向距离H（图1）。穿孔发生率=穿孔位点数/总位点数×100%。减小模拟种植体直径和（或）长度后，再观察鼻腭管穿孔发生率是否发生改变。

1.5统计学处理

应用SPSS22.0软件进行统计分析。鼻腭管穿孔程度H以“均数±标准差”表示；不同性别、年龄、位点、鼻腭管形态以及不同型号种植体之间的鼻腭管穿孔发生率比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1鼻腭管形态分布情况

依据上颌骨正中矢状面的形态，将鼻腭管分为5型：管型35例，梭型8例，沙漏型14例，锥型29例，其他型14例。100例患者的鼻腭管形态以管型最多，其次为锥型，最少为梭型。

2.2模拟植入种植体发生穿孔的位置及程度

模拟植入NobelReplaceConicalConnectionRP直径4.3mm、长16mm的种植体200枚，有12个位点发生鼻底穿孔；有16个位点发生鼻腭管穿孔，其中10个位点的穿孔发生在种植体根1/3,4个位点的穿孔发生在种植体中1/3,2个位点的穿孔跨越种植体中1/3和根1/3；鼻腭管穿孔程度H为（4.26±1.50)mm。

2.3不同性别、年龄、位点及鼻腭管形态对鼻腭管穿孔发生率的影响

200个植入位点中，鼻腭管穿孔发生率为8.0%(16/200）。在16个鼻腭管穿孔的位点中：男性10个位点（穿孔发生率为10.0%），女性6个位点（穿孔发生率为6.0%）；青年组6个位点（穿孔发生率为5.6%），中年组8个位点（穿孔发生率为15.4%），老年组2个位点（穿孔发生率为5.0%）；右上中切牙10个位点，左上中切牙6个位点。不同性别、年龄、位点间的鼻腭管穿孔发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。

29例锥型鼻腭管患者的58个模拟植入位点中，仅有1个位点发生鼻腭管穿孔；而8例梭型鼻腭管患者的16个模拟植入位点中，有6个位点发生鼻腭管穿孔，在5种鼻腭管类型中的穿孔发生率（37.5%）最高；不同类型的鼻腭管穿孔发生率差异有统计学意义（χ2=17.966,P<0.001）。见表1。

2.4改变种植体长度及直径后的鼻底穿孔及鼻腭管穿孔的变化

当模拟植入种植体更改为直径3.5mm、长16mm时，有12个位点发生鼻底穿孔，8个位点发生鼻腭管穿孔；当模拟植入种植体更改为直径4.3mm、长13mm时，无位点发生鼻底穿孔，8个位点发生鼻腭管穿孔；当模拟植入种植体更改为直径3.5mm、长13mm时，无位点发生鼻底穿孔，4个位点发生鼻腭管穿孔。不同型号种植体对鼻腭管穿孔发生率的影响见表2，组间差异有统计学意义（χ2=8.172,P=0.039）。

3、讨论

随着上颌前牙区种植需求的广泛化，鼻腭管区解剖结构的术前评估越来越受到重视。在鼻腭管附近种植时可能发生鼻腭管神经血管束损伤[4]。有学者发现，种植手术中一旦严重损伤鼻腭管，会导致腭皱襞区组织麻木，造成种植床骨壁的丧失和软组织的长入，最终导致骨结合失败[5]。因此，在进行上颌中切牙位点的种植治疗时，需要在术前设计时对鼻腭管的位置及形态进行详细研究与系统评估[6]。

鼻腭管位于腭中线，下端开口称为切牙孔，上端开口于鼻底水平称为鼻腭孔，鼻腭管内主要容纳鼻腭神经和腭降动脉终支[7]。鼻腭管解剖变异较大，形态多样，依据不同的观察层面，鼻腭管有多种分类方式。在依据上颌骨正中矢状面形态对鼻腭管进行分类时，有学者将鼻腭管分为4型，包括漏斗型、圆柱型、沙漏型和香蕉型[8]；本研究采用王扬等[3]的分型方式（5型，包括管型、梭型、沙漏型、锥型和其他型），得出与其研究基本一致的类型分布：管型所占比例最多，其次为锥型，最少的为梭型。

上颌切牙美学区种植体植入的理想三维位置已有较为明确的指引[9]。为了更好地保护鼻腭管不被穿通，模拟植入的种植体位置被稍微调整[10]。因为在即刻种植中种植体长度增加有助于根尖区的固位，从而增加种植体的初期稳定性，所以本研究中首次模拟植入时选择使用直径4.3mm、长16mm的种植体；Jia等[11]研究指出，按照理想位点植入柱形种植体时，鼻腭管穿孔发生率为16.7%；当改为锥形种植体后，鼻腭管穿孔发生率降低为8.3%。因此，本研究选择使用锥形种植体进行模拟植入。在首次模拟植入时有6.0%的位点发生了鼻底穿孔，但穿入长度均小于2mm，在临床中种植体虽然穿破鼻底骨壁但不会突破鼻腔黏膜，还可以有双皮质骨固定的效果。当然，为避免患者因鼻底骨穿孔出现不适的感觉，在术前设计时我们亦可选择其他系统长度为15mm或14mm的种植体。本研究中，使用直径4.3mm、长16mm的锥形种植体时，鼻腭管穿孔发生率为8.0%；使用直径4.3mm、长13mm的种植体时鼻腭管穿孔发生率为4.0%，与Jia等[11]的研究相近。本研究中鼻腭管穿孔发生率男性略高于女性，但差异无统计学意义。在齐梦星[12]的研究中女性具有较高的穿孔发生率，但不同性别间的差异亦无统计学意义。本研究中的中年组鼻腭管穿孔发生率高于青年组和老年组，但不同年龄组间的差异无统计学意义。本研究中梭型鼻腭管的穿孔发生率（37.5%）最高，与管型、沙漏型、锥型鼻腭管的差异有统计学意义，锥型鼻腭管的穿孔发生率（1.7%）最低，结果表明，鼻腭管形态与鼻腭管穿孔发生率有关。在齐梦星[12]的研究中女性患者种植体进入鼻腭管的概率与鼻腭管的长度及鼻腭管中点的唇侧骨壁厚度有关，与本研究对鼻腭管描述的方式存在差别，因此两个研究的结果是否存在一致性还需要进一步的分析。用不同直径和长度的种植体进行模拟植入时，鼻腭管穿孔发生率差异有统计学意义；种植体由直径4.3mm、长16mm更改为直径3.5mm、长13mm时，鼻腭管穿孔的发生率由8.0%下降到2.0%。这说明减小植入种植体的长度及直径对避免发生鼻腭管穿孔起到积极作用，但仍无法完全避免鼻腭管穿孔。

本研究可以得到以下主要结论：根据上颌骨矢状面鼻腭管形态进行的分类中，管型所占比例最多，其次为锥型，最少的为梭型；模拟植入直径4.3mm、长16mm的锥形种植体时，鼻腭管穿孔发生率为8.0%，穿孔位置主要在种植体的根1/3与中1/3；鼻腭管穿孔发生率与鼻腭管形态有关，与性别、年龄及植入位点在上中切牙左右侧无明显关系；减小种植体直径和（或）长度能够降低鼻腭管穿孔发生率。本研究是在有牙的位点进行模拟植入，即是对即刻种植进行模拟，是在以修复为导向的理想位点模拟植入，因而得出的鼻腭管穿孔发生率具有一定的临床局限性。在临床中为了尽可能降低鼻腭管穿孔发生率，需要在术前对CBCT进行精准测量，通过模拟植入选择最适合的种植体、植入位置和角度；并且为精确重现模拟种植，需要术者具有丰富的手术经验，加之配合种植手术导板或种植手术实时导航系统来进行手术操作[13]，以最大程度地降低鼻腭管穿孔的风险。

文章来源：杨苗苗,马永清,王战昕,陈靖文,曲哲.上颌中切牙位点模拟即刻种植中发生鼻腭管穿孔的影响因素研究[J].中国实用口腔科杂志,2021,14(05):565-568+574