口腔健康和全身健康密切相关，龋病在当下依然是儿童口腔第一大类疾病[1]。第四次全国口腔健康流调显示我国3岁儿童龋病发生率已达50.8%[2]。依托经济和食品工业的蓬勃发展，儿童龋病发病率呈逐年上升势态，且更加低龄化[3]。婴幼儿身心发育还未成熟，大部分行为管理措施都无法有效实施，因此门诊治疗工作较为受限。对于病情复杂和患牙数量较多的低龄患儿，牙科全麻技术(Dental general anesthesia, DGA)往往成了治疗的唯一选择。作为最高效的行为管理技术，DGA可以极大地提高治疗质量和效率，同时也伴随着全身麻醉带来的风险[4]。3岁以下婴幼儿大脑神经系统尚未发育完善，如何平衡治疗的收益和风险仍存在争议[5,6,7]。虽然DGA已经在国内逐步开展，目前仍少见针对3岁以下婴幼儿的讨论分析。本文回顾性研究3年间收治的低龄儿童DGA下牙科治疗病例，对比分析不同年龄组间的差异，以期为DGA在婴幼儿牙科治疗中的应用提供更为全面的参考。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾2019年12月至2022年12月期间在西安市儿童医院口腔科行DGA下牙科治疗的6岁及以下低龄儿童病例资料，按年龄分为两组比较，35月龄及以下儿童纳入婴幼儿组，36～83月龄儿童纳入学龄前组进行统计分析。病例纳入标准：①83月龄及以下低龄儿童；②全身情况评估为美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级；③因各类原因不能配合门诊牙科治疗者；④预计需进行较复杂或较长时间(>30 min)的牙科治疗者；⑤告知相关风险和收益后，监护人有强烈治疗意愿并签署手术知情同意书者；⑥首次接受DGA治疗。排除标准：①ASA分级Ⅲ级及以上的儿童；②牙科治疗合作的儿童；③术前评估不宜进行全身麻醉的其他儿童。本研究符合医院伦理委员会要求。

1.2 研究方法

所有研究对象均在术前1周内进行术前常规检查，包括胸部正位片、十二导联心电图、血常规、尿粪常规、肝肾功能、凝血四项、乙肝五项、输血前三项检查。入院后给予监护人口腔卫生宣教和饮食指导，并签署手术及麻醉知情同意书。术前由调查员协助监护人填写就诊原因问卷调查表。术前需禁食8 h, 禁配方奶6 h, 禁水2 h。由高年资麻醉医生实施插管下全身麻醉。常规建立静脉通路，术前给药右美托咪定2 μg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg以及维库溴铵0.1～0.15 mg/kg静脉注射进行麻醉，气管插管后给予机械通气。术中给予瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min)静脉输注，持续吸入七氟醚，维持呼气末七氟醚浓度1～1.3麻醉监测管理(MAC),术中不追加肌松药，手术结束前10～15 min停止七氟醚吸入麻醉，手术结束时停止输注瑞芬太尼。患者清醒并恢复呼吸后拔出气管插管，全程持续检测患儿生命体征。牙齿的诊断及治疗均由口腔科高年资医师完成。术中所有病例均给予龈上洁治及涂氟，并在橡皮障隔离下完成牙科治疗。牙科治疗内容包括：牙髓治疗(包含牙髓切断术及根管治疗术)、牙齿充填、窝沟封闭、透明冠修复、金属预成冠修复、拔牙。术后在恢复室观察30 min以上，改良Aldrete评分≥12分时方可转入普通病房，并继续心电血氧监护6 h以上，6 h内严格禁食水，改良Aldrete评分为14分方可离院。麻醉效果评定分为3级：优为术中无呼吸循环抑制，血流动力学无明显波动，无体动，手术顺利；良为术中无呼吸循环抑制，血流动力学稍不稳定，轻微体动，不需要或追加少量镇静药物可完成手术；差为呼吸循环抑制或不稳定，体动剧烈，需追加大量镇静药物才能完成手术。病例资料从医院病例库中调取，包括性别、年龄、伴发疾病、治疗牙数、治疗内容、治疗时间及术后并发症等情况。

1.3 统计学方法

使用SPSS 23.0统计学软件进行分析。非正态分布型计量资料采用中位数[M(Q1～Q3)]表示，组间比较采用曼-惠特尼U检验；计数资料用[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验；当P<0.05为有差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患儿一般情况比较

共纳入647例病例，男女比为1.35∶1,中位数年龄为47(38～56)个月，其中婴幼儿组年龄中位数29(26～32)个月，学龄前组为50(44～59)个月，见表1。

表1 两组患儿一般情况比较

2.2 两组患儿合并疾病类型比较

合并其他疾病者总占比32.25%,两组间比较无统计学差异(P>0.05),见表2。婴幼儿组伴发疾病前三位为发育迟缓、心脏病及哮喘，学龄前组伴发疾病前三位为孤独症、发育迟缓及扁桃体腺样体肥大。

表2 两组患儿合并疾病类型比较[例(%)]

2.3 两组患儿治疗原因比较

婴幼儿组主要原因为疼痛、进食困难，而学龄前组首位原因则为猛性龋，其次是疼痛，两组比较有统计学差异(均P<0.05),见表3。

2.4 两组患儿治疗方法比较

见表4。总治疗牙中位数为14.00(12.00～16.00)颗，婴幼儿组少于学龄前组 (P<0.05)。治疗时间中位数为110(95～130)min, 其中婴幼儿组治疗时间最低45 min, 最高140 min, 中位数为100.00(89.00～115.00)min, 学龄前组治疗时间中位数为115(100～130)min, 两组间比较有统计学差异(P<0.05)。治疗内容包括充填治疗7(4～9)颗，牙髓治疗4(3～6)颗，窝沟封闭1(0～1)颗，拔牙1(0～2)颗，组间比较有统计学差异(均P<0.05)。

2.5 两组患儿麻醉效果评价比较

全部病例麻醉效果评价为优者占比96.91%,两组间比较无统计学差异(P>0.05),见表5。

表3 两组患儿治疗原因比较[例(%)]

表4 两组患儿治疗方法比较[M(Q1～Q3]

表5 两组患儿麻醉效果评价比较[例(%)]

2.6 两组患儿术后不良反应发生情况比较

术后并发症有疼痛、口渴、进食困难、烦躁、出血、嘴唇肿胀、声音嘶哑、恶心呕吐、嗜睡、发热等。婴幼儿组疼痛、口渴、进食困难发生率均低于学龄前组，但烦躁比例更高，组间比较有统计学差异(均P<0.05)。见表6。

表6 两组患儿术后不良反应发生情况比较 [例(%)]

3、讨论

虽然3岁以下儿童口腔健康状况难以客观统计，但随着口腔健康意识的提升，其就诊率逐年上升，在儿童口腔科诊疗所占比重也日益提高。针对这一趋势，中华口腔医学会2020版婴幼儿龋防治指南根据婴幼儿龋发病早、速度快、范围广、牙数多的特点建议采取阻断性治疗的原则[8]。在DGA应用前，3岁以下重度婴幼儿龋的治疗一直是棘手难题，当龋病发生发展甚至引发全身感染时，会对患儿造成严重的身心折磨和健康影响。自1951年美国医生Thomason首次将全身麻醉应用于儿童牙病治疗后[9],DGA已经被欧美发达国家广泛地应用于儿童口腔治疗[10]。目前这一技术在国内也正逐渐普及成为儿童牙病治疗的常用手段。

作为国家级区域医疗中心，我院接诊来自本地及周边各省市自治区的转诊儿童，因此合并全身疾病者接近总人数的三分之一，目前主要使用的是住院患者气管插管麻醉技术。口腔健康会影响全身疾病的发展，例如肾病、风湿免疫疾病等[11],而合并全身疾病的儿童往往患有复杂牙病，DGA因此成为他们的最佳选择。发育迟缓的孩子往往理解、表达能力较同龄儿更差，临床配合不佳。先天性心脏病是最常见的儿童心脏疾病，其异常的血流动力学致使门诊牙科治疗风险较大[12],因此DGA是其最安全选择。孤独症早期不易发现不易确诊，多数在3岁以后确诊[13]。这类儿童社交沟通困难，且对陌生环境和噪音敏感[14],所以很难在非镇静状态下顺利完成牙科治疗。此外，3岁以后是上呼吸道感染、腺样体扁桃体炎高发年龄段[15],如腺样体在4～6岁时生长最快[16]。鼻通气异常儿童常依赖口呼吸代偿[17],造成口腔干燥，更易发生龋病，但临床治疗时常伴随强烈的咽反射，加大了治疗难度。因此，不同全身疾病的发病和诊断年龄差异可能是两组合并疾病种类差异的来源。

分析就诊原因不难发现，婴幼儿组的疼痛、进食困难和蜂窝织炎均为龋病及进展疾病诱发的症状，而学龄前组就诊首位原因猛性龋需要口腔专科诊断，组间差异反映出虽然家长有口腔科被动就诊意识，但对于婴幼儿仍缺少定期检查和主动就诊意识。口腔治疗仅能解决其目前存在的疾病，后期若不及时改善饮食和卫生习惯，可能使低龄患儿经历多次DGA。3岁前儿童肢体协调性不佳，易造成牙齿外伤[18],因此对于牙外伤伴发多发龋病的儿童，DGA下治疗不失为一个高效的选择。联合手术一般为一些需要全麻下进行的其他小手术，以舌系带、多生牙等颌面部手术为主，体检同时发现龋病和其他需要手术的疾病，家长往往选择一次完成来降低多次全身麻醉的风险。

治疗牙中位数与其他研究中的儿童接近[19,20],婴幼儿组略低于学龄前组，意味着选择DGA治疗的婴幼儿牙病严重，不排除是监护人和医生对待3岁以下儿童实施DGA更为谨慎造成的选择偏倚。治疗内容以充填和牙髓治疗为主，与治疗原因相符合。手术时间和麻醉安全性相关，大部分研究支持全身麻醉对婴幼儿的安全性[5,21],也有研究发现3岁以内儿童单次短暂暴露于全麻对大脑发育没有影响，但多次暴露仍有可能降低大脑处理速度和运动技能[6]。中华口腔医学会儿童口腔门诊全身麻醉操作指南也建议对3岁以下、时间大于3 h、多次麻醉的治疗平衡风险和收益[22]。无论如何，3岁以前儿童仍处于大脑突触发生期[23],对待DGA的选择和手术时间控制，必须慎之又慎。婴幼儿组手术时间低于学龄前组，尽可能避免了婴幼儿长时间暴露于全身麻醉下，减少因暴露时间造成的潜在风险。两组病例麻醉效果评价均为优良，全部研究对象在术后均未见严重的呼吸抑制等并发症，一方面说明了低龄并不影响麻醉效果及安全性，同时也不排除样本量较小的局限。这些都依托于麻醉医生、口腔医生和护士三者密切合作以及精密无冗余的流程设计。尽管术中加用了利多卡因作为局部镇痛，大部分患儿术后仍感到疼痛。VELASCO等[24]甚至认为术后疼痛发生率高达98.9%。临床观察给予布洛芬栓纳肛后患儿疼痛明显缓解，因此建议术后即刻布洛芬栓镇痛。术后口渴高发不是前述相关DGA研究的重点，但有关全麻术后并发症的研究认为术后口渴发生率达75%～89.6%[25]。长时间禁食和药物加重了口渴，口腔治疗中的吸唾也加速了体液流失，因此围手术期的补液十分重要。婴幼儿组疼痛、口渴、进食困难比率显著低于学龄前组，这和两组治疗时间和治疗牙齿数量的差异有关。另一方面，婴幼儿理解和表达能力较差，情绪控制不佳，安抚易失效，因此烦躁哭闹比率高于学龄前组，临床观察发现疼痛控制可以相对减轻烦躁[26]。声音嘶哑一般为插管刺激导致，术后给予布地奈德雾化吸入可缓解。术后的进食困难、局部出血、嘴唇肿胀则是可以预见的，术中的润滑保护，橡皮障碍隔离，轻柔操作和术后局部冰敷可以减轻这些症状。恶心呕吐和嗜睡也是全麻术后常见并发症，因此术后严格禁食是必要的，定时病房巡视检查，唤醒患儿，判断意识状态可以保证其安全。偶发的发热可能与轻度脱水以及手术创伤反应相关。ZHANG等[27]研究怀疑营养水平较低的儿童更容易出现菌血症或脱水，从而导致发烧，鉴于本研究中发热样本量较小，无法进一步分析。

尽管防患于未然是婴幼儿龋最佳的处理方式，但我国地区经济和医疗发展不均衡，尤其是中西部地区口腔预防保健意识有待加强。大部分情况下，疼痛往往是婴幼儿口腔患者就诊的第一症状，且不良的生活习惯促使龋病在口腔内泛发，仅主诉牙就需要进行复杂治疗，身心发育不全让患儿配合困难，多次就诊需要花费大量时间和金钱。DGA的应用减少了患儿身心创伤，降低了医生治疗难度，也减少了家庭为治牙所付出的代价。

DGA在低龄儿童牙科治疗的应用未出现严重并发症，但存在广泛的轻度并发症。3岁以下婴幼儿较3～6岁学龄前儿童在DGA下治疗牙数量更少，时间更短，虽然术后烦躁发生率较高，但是疼痛、口渴和进食困难发生率更低。对于局麻下无法解决的牙科疾病，DGA不失为一种较安全、高效的选择。同时，因为患儿年龄小，患龋风险高，需反复强调口腔卫生和良好饮食习惯以及定期口腔检查的重要性，做好宣教，提高复诊频率，将再次DGA下牙科治疗风险降到最低。

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基金资助:中华口腔医学会西部口腔医学临床科研基金资助项目(CSA-W2020-02);

文章来源:汪明敏,李亚奇.牙科全麻技术在不同阶段低龄儿童牙科治疗中的应用[J].陕西医学杂志,2024,53(04):509-513.