饮茶型地氟病属于地氟病的一种，它是由于人们长期饮用含氟量超标的砖茶，摄入过量的氟而出现的慢性蓄积性中毒[1]，主要损害牙齿（氟斑牙）和骨骼（氟骨症）。饮茶型地氟病是我国特有的一种地氟病类型，主要分布在我国的西部省份，特别是有大量饮用含氟量高的砖茶或饮食砖茶泡制的奶茶、酥油茶习惯的少数民族地区，例如：西藏、四川、甘肃、宁夏、青海和新疆、内蒙古等省（区）[2,3],2006—2007年四川省率先利用省级财政项目开展了饮茶型地氟病流行病学调查，摸清了病区分布的范围，即：四川省饮茶地氟病主要分布在甘孜的18个县，阿坝州11个县和凉山州的木里县，全省共计30个病区县[2]，病情以牧区为重[4]。随后，每年对重点地区了开展了哨点监测工作[5,6,7],2020年起全省对饮茶型地氟病对实施了监测全覆盖，现对阿坝州2020—2022年饮茶型氟中毒监测数据进行进行分析，掌握饮茶地氟病流行现状，为当地采取针对性防治措施提供科学依据。

1、对象与方法

1.1对象

阿坝州当地出生并居住的8～12岁儿童和25周岁以上常住成人。按照监测方案，监测点为2020—2022年在阿坝州11个饮茶型地氟病病区县/市（马尔康市、金川县、小金县、阿坝县、若尔盖县、红原县、壤塘县、理县、松潘县、九寨沟县和黑水县）开展监测工作，每个县/市按照5个方位（东、西、南、北、中）随机抽取1个乡/镇，再在每个乡/镇随机抽取1个村，共计抽取55个村。

1.2方法

1.2.1调查内容

1.2.1. 1砖茶饮用情况

每个监测村随机抽取10户家庭进行砖茶饮用情况调查。入户调查登记每户家庭砖茶饮用情况，并采集其家中砖茶样品，测定砖茶氟含量。

1.2.1. 2饮用水氟含量

在监测村5个方位各采集饮用水源1份进行检测，饮用水源不足5个时全部采集，测定氟含量计算平均值。

1.2.1. 3病情监测

①氟斑牙：对监测村出生并居住的所有8～12周岁儿童进行氟斑牙患病情况检查，检查率不低于90%。②氟骨症：对监测村所有25周岁以上常住成人进行临床氟骨症检查，检查率不低于90%。对有明确氟骨症症状和（或）体征的患者进行前臂（含肘关节）和小腿（含膝关节）X射线拍片检查。

1.3标准及相关定义

1.3.1氟斑牙诊断

采用氟斑牙诊断标准（WS/T208）进行检查和判定。

1.3.2氟骨症诊断

2020—2021年依据地方性氟骨症诊断标准（WS 192-2008),2022年依据地方性氟骨症诊断标准（WS/T 192-2021）进行氟骨症病情判定。

1.3.3砖茶氟含量

采用砖茶含氟量标准（GB19965）检测，砖茶含氟量≤300 mg/kg为合格砖茶，日人均茶氟摄入量≤3.5 mg。

1.3.4水氟检测

按照生活饮用水标准检验方法无机非金属指标（GB/T 5750.5）判定水氟检测是否超标。

1.3.5日人均茶氟摄入量

日人均茶氟摄入量（mg）=∑[砖茶氟含量（mg/kg）×砖茶年消耗量（kg）]/365/调查的16周岁以上常住人口数。

1.3.6儿童氟斑牙患病率

8～12周岁确诊的极轻度及以上氟斑牙患病人数与全村全部8～12周岁儿童常住人口数的比值，以百分数表示。即：儿童氟斑牙患病率=极轻度及以上氟斑牙患病儿童人数/全村8～12周岁儿童常住人口数×100%。

1.3.7氟斑牙指数

按照丁氏氟斑牙诊断标准，记录正常、可疑和患病（极轻度、轻度、中度、重度）人数。判定儿童氟斑牙流行强度：氟斑牙指数<0.4为阴性，0.4～<0.6为边缘流行，0.6～<1.0为轻微流行，1.0～<2.0为中等流行，2.0～<3.0为较显著流行，≥3.0为显著流行。计算公式：氟斑牙指数=（0×正常人数+0.5×可疑人数+1×极轻人数+2×轻度人数+3×中度人数+4×重度人数）/被检人数。即：氟斑牙指数=（0×正常人数+0.5×可疑人数+1×极轻人数+2×轻度人数+3×中度人数+4×重度人数）/被检人数×100%。

1.3.8成人氟骨症患病率

25周岁以上确诊的轻度及以上氟骨症患病人数与全村全部25周岁以上长住人口数的比值，以百分数表示。即：成人氟骨症患病率=轻度及以上氟骨症患病人数/全村25周岁成人常住人口数×100%

1.4质量控制

认真开展逐级培训工作，开展监测工作的专业技术人员参加省级疾控机构集中培训，对所调查内容和涉及的标准进行了统一。开展调查时受检查人员均知情同意。收集资料时项目县上报资料时逐级审核数据上报。省级疾控机构对承担检测的实验室进行了培训和质量控制。

1.5统计分析

采用SPSS 27.0软件对所得数据进行统计分析。若计量资料呈偏态分布则采用中位数（P50）、四分位距（P25,P75）描述。年度间砖茶合格率、患病率的比较采用χ2检验或者趋势χ2检验，检验水准为α=0.05。

2、结果

2.1饮用水氟含量检出情况

2020—2022年共采集830份水样，水氟范围为0～1.0 mg/L，未发现水氟超标的村（>1.0 mg/L），见表1。

表1 2020—2022年阿坝州饮茶型地氟病饮用水氟含量情况

2.2家庭饮用砖茶情况

2.2.1砖茶种类和产地情况

砖茶品种主要以茯砖（28.06%）和康砖（24.85%）为主，砖茶产地以四川省内绵阳（39.88%）和雅安（26.25%）为主，见表2。

表2 2020—2022年阿坝州饮茶型地氟病砖茶种类和产地情况  

2.2.2砖茶氟含量

2020—2022年共调查了1 650户家庭，其中有153户家庭未饮砖茶，（分布在黑水、松潘等地），共采集砖茶1 497份，检出砖茶含氟量范围为40.00～2 081.50 mg/kg，数据呈偏态分布，中位数为582.27(777.25,981.00)mg/kg,1 497份砖茶中，砖茶含氟量≤300 mg/kg有140份，合格率为9.35%，各年度合格率呈上升趋势，且差异有统计学意义（χ2趋势=2 714.00,P<0.001），见表3。

2.2.3日人均氟摄入量

2020—2022年累计监测16周岁以上常住人口5 135人，2020—2022年人均砖茶年消耗量分别为1.34 kg、1.33 kg和1.23 kg，日人均茶氟摄入量为分别为2.73 mg、2.31 mg和2.18 mg，见表3。但以县为单位，2020年>3.5 mg有2个县（九寨沟、小金），2021年>3.5 mg有2个县（九寨沟、若尔盖），2022年>3.5 mg有3个县（九寨沟、理县、小金）。

表3 2020—2022年阿坝州饮茶型地氟病家庭饮砖茶情况  

2.4 8～12岁氟斑牙检出情况

2020—2022年氟斑牙检出率分别为4.51%、5.71%和4.83%,3年平均检出率为5.09%，不同年份氟斑牙检出率差异无统计学意义（χ2=3.743,P=0.154）。氟斑牙指数分别为0.11、0.10和0.07，平均氟斑牙指数为0.09，流行强度为阴性。病例总数共计331例，其中极轻度244例（73.72%），轻度72例（21.75%）、中度12例（3.63%）、重度3例（0.91%）。

表4 2020—2022年阿坝州8～12岁儿童氟斑牙检出情况  

2.5成人氟骨症检出情况

2.5.1 2020年氟骨症检出情况

2020年由于受新冠肺炎病毒疫情影响，11个监测县除理县、壤塘、金川外，其余8县资料上报不完整，只报了检出人数，未上报检查人数，无法计算总检出率。理县、壤塘、金川检出率分别为17.77%、46.10%和4.44%。

2.5.2 2021年氟骨症检出情况

2021年阿坝州11个县共检出氟骨症患者2 844例，总检出率为19.80%，其中轻度1 401例，中度741例，重度702例。2021年日人均茶氟摄入量超过3.5 mg地区与未超过3.5 mg地区的成人氟骨症检出率，两者差异有统计学意义（χ2=79.33,P<0.001），见表5。

2.5.3 2022年氟骨症检出情况

2022年氟骨症诊断按照新的诊断标准《地方性氟骨症诊断标准》（WS/T 192-2021）执行。11个县共检出临床氟骨症患者2 785例，总检出率为21.50%，见表6。

表5 2021年阿坝州饮茶型地氟病成人氟骨症检出情况  

表6 2022年阿坝州饮茶型地氟病成人氟骨症检出情况  

3、讨论

饮茶型地氟病是1984年在阿坝州壤塘县发现后报道的，随后各省自治区相继有报道[3,8]，该病防治工作起步较晚。阿坝州饮茶型地氟病病区多处高海拔地区，砖茶中溶出的茶多酚和可溶性纤维，可弥补高海拔地区膳食纤维摄入不足的问题，当地群众已养成每日饮茶的饮食文化习俗。

本次监测结果显示，2020—2022年各监测县未发现氟超标的水样，说明阿坝州地氟病病区病因明确，为饮茶型。砖茶种类和产地方面，监测结果显示砖茶品种主要以茯砖和康砖为主，产地以四川省内绵阳和雅安为主，这和两地所处的地理位置有关，雅安承载了我国“茶马互市”的特殊功能，新中国成立后，两地更是作为我过民族特需商品最重要的生产基地[9]。不仅如此，在青海、宁夏等地也可以买到雅安生产的砖茶。

研究结果还显示，监测的1 497份砖茶含氟量中位数为582.27(P25、P75分别为777.25、981.00)mg/kg，其中小于国标300 mg/kg仅有140份，合格率为9.35%(140/1 497）。这和2019年青海省（合格率7.80%)[10]、2020年四川省（合格率8.39%）监测结果相似[7]，但低于2020年全国监测结果（合格率15.64%)[11]。11个县日人均茶氟摄入量为2.4 mg，低于WS/T 87-2016中我国日人均总摄氟卫生标准3.5 mg的标准，但仍有个别县超过了3.5 mg的标准，原因可能是监测村较多为牧业村，由于远行放牧蔬菜水果摄入有限，对砖茶需求更高[4]，而农业村为定居生活，饮食结构有所变化[10]。

8～12岁儿童氟斑牙检出率较低，2020—2022年平均检出率为5.09%，氟斑牙指数为0.09，流行强度为阴性。2021年氟骨症检出率为19.80%,2022年检出率为21.50%，远高于青海省（0.16%)[10]、甘肃省（0.32%)[12]等地的监测结果。监测结果符合饮茶型地氟病“儿童氟斑牙病情轻、成人氟骨症重”的这一规律[13,14]。近年来少数民族地区儿童多选择住校学习生活，学校均有牛奶营养餐供应，但未供应砖茶水，大大减轻了高氟暴露的风险；同时学校健康教育的开展，儿童不仅自己接受健康知识，还将核心信息传递给其他家庭成员[15]，这可能是儿童氟斑牙患病较轻的原因。已有研究表明饮茶型地氟病病情与砖茶氟的摄入量有明显的效应剂量关系[2,16],2006年红原县饮茶型地氟病典型调查发现氟骨症检出率随年龄增长而升高，同一年龄段内，人日均茶氟摄入量随患者病情的加重而升高；人日均茶氟摄入量与氟骨症检出率呈显著正相关（r=0.96,P<0.01)[17]。目前市场上能购买到的砖茶氟含量大多≥300 mg/kg，浓茶、煮沸、长时间煮茶可以加快砖茶中氟的浸出[18]，说明砖茶氟超标加上特殊的饮用砖茶习惯是导致病区居民氟摄入过量主要原因[19]。

综上所述，阿坝州11个饮茶型地氟病病区砖茶氟含量超标，仍能检出儿童氟斑牙、成人氟骨症，应进一步加强阿坝州饮茶型地氟病防治，建议：①尽快建立和完善低氟砖茶质量监管和市场供应机制，相关部门应各司其责，采取切实有效的办法，在对饮砖茶需求较大的地区设立低氟砖茶销售网点[7]，推广低氟砖茶，加大对市售砖茶的监管力度，提高病区居民低氟砖茶的可及性，加强砖茶源头管理和提高性价比，同时鼓励科研人员探索降低砖茶中氟溶出率等降低砖茶中氟生物利用度的方法。②做好病区健康教育与健康促进工作，让病区群众充分了解高氟砖茶对健康的危害，提高病区群众的防病意识，引导、鼓励群众选择低氟砖茶，逐步培养病区群众形成饮用低氟砖茶的习惯。同时应继续将宗教场所（寺庙）作为健康教育的主要阵地，家庭主妇、寺庙僧尼、牧民作为重点人群开展干预[15]。

参考文献:

[1]赵新华,沈雁峰,王丽华,等.我国饮茶型氟中毒流行特征的研究[J].中国公共卫生,2000,16(7):653-654.

[2]孙殿军,高彦辉,赵丽军,等.中国饮茶型氟中毒现况调查[J].中国地方病学杂志,2008,27(5):513-517.

[3]孙殿军,刘立志.我国饮茶型氟中毒研究的回顾及展望[J].中国地方病学杂志,2005,24(1):1-2.

[4]杨小静,邓佳云,周定友,等.2006年四川省饮茶型氟中毒病情调查结果分析[J].中国地方病学杂志,2006,27(2):170-173.

[5]刘佩,陈敬,杨小静,等.2010—2013年四川省饮茶型氟中毒监测结果分析[J].预防医学情报杂志,2015,31(8):638-642.

[6]徐道韫,陈敬,杨小静,等.2016—2017年度四川省饮茶型地氟病监测结果分析[J].预防医学情报杂志,2019,35(7):692-696.

[7]庞雯,杨小静,徐道韫,等.2020年四川省饮茶型地氟病监测结果分析[J].职业卫生与病伤,2022,37(4):218-223+228.

[8]祝晓明,曹平,张光伟,等.饮茶型氟中毒的致病因素探讨[J].科技视界,2015(32):161+278.

[9]李思潼.雅安市南路边茶企业所有制转型研究[D].北京:中央民族大学,2021.

[10]陈萍,鲁青,张强,等.2019年青海省饮茶型地方性氟中毒流行病学调查[J].中华地方病学杂志,2021,40(12):990-994.

[11]中国疾病预防控制中心地方病控制中心.2020年度全国饮茶型地方性氟中毒监测报告[R].哈尔滨:中国疾病预防控制中心地方病控制中心,2021.

[12]柏淑英,窦瑜贵,陈国华,等.2019—2020年甘肃省饮茶型地方性氟中毒流行现状调查结果分析[J].中华地方病学杂志,2022,41(6):484-489.

[13]卫生部饮茶型氟中毒专家调查组.饮茶型氟骨症病情与砖茶氟摄入剂量的关系[J].中国地方病学杂志,2000,19(4):266-268

[14]孙殿军,高彦辉,王丽华,等.饮茶型氟中毒流行机制研究[J].中华地方病学杂志,2008,27(1):3-7.

[15]简鸿帮,刀吉,段晓霞,等.2021年四川省甘孜州饮茶型地氟病健康教育知晓现况分析[J].预防医学情报杂志,2023,39(6):641-644+648.

[16]刘运起,孙殿军,李德云,等.饮砖茶水摄氟量与氟骨症病情的剂量效应关系及其正常上限值的研究[C]//中华医学会地方病学分会第6次全国地方病学术会议论文集.哈尔滨:中国地方病学杂志编辑部,2007:161-164.

[17]赵丽军,高彦辉,孙殿军.对现阶段我国砖茶氟的安全风险评估及其限量的思考与建议[J].中华地方病学杂志,2022,41(8):603-608.

[18]李艳红,张慧敏,陈波,等.砖茶冲泡方法对茶氟浸出浓度的影响[J].卫生研究,2012,41(2):321-322.

[19]李海龙,刘庆斌,王五一,等.饮茶型氟中毒危险因素探讨[J].地方病通报,2008,23(2):1-2+5.

基金资助:四川省疾病控制中心自立课题(项目编号:ZX202211);

文章来源:陈敬,吴刚,曹佳能,等.2020—2022年阿坝州饮茶型地氟病监测结果分析[J].预防医学情报杂志,2024,40(05):528-534.