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从三焦理论论治放射性口腔黏膜炎

2024-12-16 83 上传者：管理员

摘要：放射性口腔黏膜炎是头颈部肿瘤患者接受放疗时常见的不良反应之一，具有反复发作、迁延难愈的特点，属于中医“口疮”范畴。目前，西医尚无有效的治疗手段，中医治疗该病遵循辨证施治、标本兼治的原则，临床效果较好。该文基于三焦理论探讨放射性口腔黏膜炎的病因病机及临床表现，提出上焦实火宜清、中焦阴火宜升、下焦虚火宜降、三焦并治的辨证思路。

关键词：
三焦理论
中医治疗
口疮
放射性口腔黏膜炎
火邪
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放射性口腔黏膜炎是指由放射线电离辐射引起的急慢性口腔黏膜损伤，轻者表现为口腔黏膜充血、水肿，伴有轻微疼痛，重者会出现大面积溃疡或坏死，伴有重度疼痛，甚至吞咽困难。目前，西医治疗放射性口腔黏膜炎主要从减轻疼痛、促进愈合、防治感染着手，包括基础口腔护理、激光疗法、冷冻疗法及局部麻醉等。虽然有一定的疗效，但对于严重的损伤，其止痛和促进黏膜愈合的效果并不显著。

放射性口腔黏膜炎属于中医“口疮”范畴，《素问·气交变大论》曰：“岁金不及，炎火上行，民病口疮，甚则心痛。”中医认为，放射线属火热毒邪。热毒侵袭人体，煎灼津液，津伤不能上承于口舌，口腔失于濡养，导致口干、咽燥等症状。火热之邪入血分，壅遏局部，燔灼腐蚀血肉，则发为疮疡，表现为局部黏膜红、肿、热、痛，甚至破溃出血，其病位在口唇，与五脏六腑密切相关。《中藏经》曰：“三焦者……总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也。”三焦统领五脏，五脏的阴阳变化、寒热虚实影响口疮的发展变化。本文从三焦理论入手探讨放射性口腔黏膜炎的辨证施治，以期为临床诊治提供新的治疗思路。

1、三焦的理论内涵

历代医家对“三焦”的定义多有争议，目前临床多用“部位三焦”的概念，即三焦统领五脏。上焦“主乎心肺之病，内而不出”,中焦“主脾胃之病”,下焦“主肝肾之病候也”[1]。孔光一等[2]提出少阳三焦膜系理论，将三焦膜系分为外通性膜系和内通性膜系。

三焦的功能可概括为“通道”功能，体现在调控诸气、运行水液、通行相火[3]。其一，三焦调控诸气的相互化生，是人体最大的气化场所，为气之总司。三焦可通行诸气，包括宗气、营气、卫气、元气等，有“内溉脏腑，外濡腠理”之功。上焦心肺主摄纳、宣发，可结合自然界清气与水谷精微之气形成宗气；中焦脾胃运化水谷，将精微之物化为营气，行于脉中；下焦肾阳滋养化生卫气，以温煦固表，元气根于命门，通过三焦发挥其作用[4-5]。其二，三焦为水液布散之通道，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”中焦脾胃受纳腐熟饮食水谷，将精微之物上行至上焦，通过肺的宣发肃降功能布散全身，向下经下焦泌别清浊之力和水液代谢的功能将糟粕排出体外，从而维持人体正常的生命活动。其三，三焦为相火通行之道，《医学正传》曰：“人身之相火亦游行于腔子之内，上下膏膜之间，命名三焦，亦合于五脏六腑。”相火居于下焦，为命门之火，有温煦、濡养、推动的作用。若三焦功能失常，则相火不安，上行扰动心肺，在中克伐脾胃。

清·吴鞠通在《温病条辨》中创立三焦辨证理论。该理论在六经辨证的基础上，结合三焦辨证区分病位，从上、中、下三焦分别论述脏腑的病理变化和传变规律。《温病条辨》记载：“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下如权，非重不沉。”清·叶天士提出三焦用药的区别，上焦宜降、宜通，药味宜轻，中焦宜守、宜行，药多辛、苦、寒，下焦宜潜、宜固，多用咸寒之品[6]。

2、放射性口腔黏膜炎的病因病机

薛己在《口齿类要》中提出口疮三焦致病的总纲“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之”。《圣济总录》曰：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也，又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者。”指出口疮的病因为上焦实热、中焦虚寒。《丹溪心法》记载：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚……相火冲上无制。”服用寒凉药物后出现口疮不愈者，与中焦虚寒相关。现代诸多医家亦从三焦论治口疮，如舒琦瑾教授认为三焦气化功能失常、脏腑功能失调导致肿瘤患者发生口疮，从三焦论治，治以清宣邪热、健脾固本、补肾敛火，临床疗效显著[7]。

口疮发病多与火相关，放射线属火热之邪，局部照射会使热毒加重，直接灼伤口腔黏膜并耗损口中津液。随着射线剂量的不断累积，邪热逐渐炽盛，正气则渐渐虚弱，继而伤及脾脏。久病及肾，疾病呈阶段性变化。放疗初期，多见热结上焦，表现为心火亢盛、肺阴亏虚；放疗中期，火毒热邪传变入里，津伤阴亏，脾土虚弱，不能制约火邪，致使内生火热，阴火上冲；放疗后期，呈现阴阳两虚、相火浮越、虚火上炎之象。临床辨证时应首先辨别虚实、寒热，根据其兼症并结合舌象、脉象分析主病脏腑，进而分部论治。

3、从三焦论治放射性口腔黏膜炎

从三焦辨治放射性口腔黏膜炎，应辨明“火邪”之属，进而对症施治。上焦多为实火，宜宣透清火，佐以润肺；中焦多为阴火，宜甘温补中、升阳散火；下焦多为虚火，应育阴潜阳、引火归原。

3.1 清上焦实火

病在上焦者，多从心肺论治。放射线属火热实邪，经放射线直接照射后，熏灼口舌，热邪壅滞致肉腐，进而发为口疮。舌为心之苗，热邪传变入里，可见心火妄动之象。肺外合皮毛，口腔黏膜属皮毛肌腠之列。当疮疡已成，郁火伤及肺卫，损耗津液，致肺阴亏虚。此时，口疮以新发病为主，表面呈黄色或白色，周围色红且微肿，有灼热疼痛之感，痛势较为剧烈，多发于唇及舌尖部位，可伴有心烦、失眠、口干、便秘、舌质红、苔黄、脉数有力，此类口疮多见于放疗初期的肿瘤患者。治疗上，应多采用质轻辛凉之品，辛能透邪外出，凉可清热泻火，以达到辛凉宣透清火的目的。齐文升教授临床常用凉膈散、导赤散加减治疗复发性口腔溃疡上焦热盛者，清心火的同时注重固护胃气[8]。凉膈散中连翘、黄芩、薄荷等药可清泄胸膈邪热，芒硝、大黄可荡涤胃肠实热。导赤散可清心火、利小便，在清上焦心火的同时，引导热邪下行。郑亮教授应用黄连阿胶汤合导赤散治疗口疮疗效显著，在清热养阴的同时，辅以香附、枳壳等行气药，以助脾胃健运[9]。蒋士卿教授临床使用大黄黄连泻心汤泻火解毒，加薄荷、五倍子养阴润燥，且防热下传大肠，临床疗效良好[10]。

3.2 升中焦阴火

中焦为病，口疮多缠绵难愈，溃疡面有较多黄白色渗出物，疮口难敛，伴头身困重、大便黏滞不爽等症，且有舌红、苔黄腻、脉濡滑等夹湿的表现，此类口疮多见于放疗中期的肿瘤患者。患者多出现吞咽困难、饮食难下的情况，胃腑谷气停滞，加之中焦脾胃被放射线所伤，脾胃虚损更甚，气机失调，运化无权，以致阴火内生，上炎至口舌，发为口疮，治疗当以甘温补中、清泻阴火、升发阳气为主。林胜友教授临床应用升阳散火汤、补中益气汤加减治疗“阴火”口疮，临床效果明显[11]。升阳散火汤是李东垣创制的名方，方中柴胡、葛根、升麻等药，味薄质轻且具上行之性，可升清阳、畅达三焦，体现“火郁发之”的原则。补中益气汤以甘温之品补中气，升发脾胃之气，使元气充沛而虚火自消，是甘温除热的代表方。此二方意在培补中焦以治本，升发阳气使阴火上行而散以治标，标本同治。

此外，中焦脾胃为病，易被湿邪所困。湿热之邪黏滞重着，可见口疮缠绵难愈，可用三仁汤加减治疗，取其开上、畅中、渗下之义，调达三焦气机，分消湿热之邪。口疮日久不愈，反复发作。中焦虚寒的同时，易夹杂湿热或热毒，形成寒热错杂之证。刘喜德教授应用甘草泻心汤合竹叶石膏汤治疗阴虚湿热型口疮，疗效确切[12]。

3.3 降下焦虚火

下焦虚火可因阴虚或阳虚而发，此类口疮多见于放疗后期的肿瘤患者。此时，患者经受射线热毒的长期熏灼，加之癌症病程日久，肝肾阴虚，水亏于下，不能制约火邪，虚火上炎，从而导致口疮。溃疡颜色鲜红，数量较多，疼痛昼轻夜重，伴有手足心热、腰膝酸痛、舌红、苔少、脉细数等阴虚之象。治疗应以滋补肝肾、育阴潜阳为主，临床常用的代表方剂为引火汤及六味地黄丸。引火汤由熟地黄、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子组成，可滋肺补肾，契合金水相生之义。茯苓、巴戟天引火下行，主要用于治疗肾水不足、虚火上浮之证。六味地黄丸是滋补肝肾的代表方，《医方考》论述其主治为“肾虚不能制火者”。姚晓燕等[13]研究发现，六味地黄丸可显著改善口腔溃疡患者的中医证候，降低炎症因子水平。

阳虚所致口疮多表现为疮面色淡，周围不红，久治不愈，伴有四肢不温、腰膝酸软、畏寒怕冷、舌淡、脉沉细等阳虚之象。此为元阳败竭、火不归原、阳气浮于上而致，多见于疾病晚期阴阳两虚的患者。治疗应当以温养命门、引火归原为主，临床可用金匮肾气丸、潜阳封髓丹等方加减应用。病缓者可以服用金匮肾气丸，取其微微生火之义，待肾阳渐足，引火归原，不致化火。潜阳封髓丹由潜阳丹和封髓丹化裁形成，潜阳丹通阴助阳，封髓丹调和水火、直补肾中真阳，二者配伍可纳气归肾、调和水火。郑盼等[14]运用潜阳封髓丹加减治疗阳虚型口腔溃疡，发现其用于早期治疗可温通、开宣上下二焦，用于后期可填精补益、巩固阳气。

4、小结

放射性口腔黏膜炎虽表现为局部病变，但多数患者伴有脏腑虚损。治疗时应将局部辨证与整体辨证结合起来，在缓解局部症状的同时，补养五脏。临床辨治时，可三焦并治。病在上焦者，为防火热之邪顺传中焦脾胃，用药应注重健脾益胃，使脾土厚则火热自敛；病在中焦者，兼见上焦余热未清，可佐以清心润肺之品；疾病后期，下焦虚损，命火不足，不能鼓舞肾水上交于心，可见心肾不交，可用交泰丸交通心肾；肾阳虚衰，阳气无力温养脾胃，脾胃运化功能失常，升降功能失司，可加健脾益气之品，临证要灵活加减。放疗中后期可加活血化瘀、行气通络药防止黏膜局部脉络瘀阻。此外，大量应用滋阴补肾药物易黏腻碍胃，可配伍砂仁、豆蔻等行气开胃之品。

参考文献:

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[9]沈雨妍,郑亮.郑亮运用黄连阿胶汤合导赤散治疗口疮临床经验[J].中国民间疗法,2020,28(8):26-27.

[10]宋文佳,蒋士卿,肖兴辉,等.蒋士卿治疗放射性口腔炎的临床经验[J].中国中医基础医学杂志,2020,26(3):397-398,418.

[11]王珏,邵科钉,林胜友.林胜友教授从“阴火论”论治恶性肿瘤靶向治疗后口腔溃疡的经验[J].浙江中医药大学学报,2019,43(6):584-586,590.