造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)是对病人进行大剂量的药物放化疗和免疫抑制预处理后，再将正常供体或自体的造血干细胞输注给病人，以达到重建病人正常的造血和免疫功能的治疗方法，已逐渐应用于恶性和非恶性血液疾病、先天性遗传代谢病和一些实体瘤的治疗[1,2,3]。但是因HSCT预处理以及免疫抑制剂的使用导致体内大量细胞凋亡、激发趋炎细胞产生致使病人易患口腔黏膜炎(oral mucositis, OM),发生率约达80%。OM是HSCT病人中常见的并发症，主要表现为口腔黏膜的红斑和溃疡，给病人不仅带来口咽部疼痛、吞咽困难，影响进食和睡眠，严重者还会导致治疗失败[4]。从医疗保健态度来看，OM会增加疾病的感染率、医疗费用、病人的痛苦。因此，对于OM的防治是HSCT护理中的重点内容。

检索中国知网、维普数据库、万方数据库以及Medline数据库中的相关文献进行严谨规范的系统综述。中文检索词为造血干细胞移植、口腔黏膜炎、预防、护理，英文检索词为“hematopoietic stem cell transplantation”“oral mucositis”“prevention and nursing”,检索时限为2017年1月1日—2023年10月20日。造血干细胞移植病人口腔黏膜炎的发生率高，进行相关预防能更好准确评估并选取合适的方法干预，有效减少口腔黏膜炎的发生率。

1、OM发生的相关因素

1.1 病人自身因素

1.1.1 口腔内环境

口腔黏膜由非角质的鳞状上皮细胞组成，每1～2周会更新1次，抗肿瘤治疗后会破坏上皮细胞和腺体，引起口腔内环境失衡，从而导致pH值发生紊乱。口腔唾液中的溶菌酶pH值维持在6.6～7.1时[5],口腔清洁度较好，可以改善口腔内环境，减少OM的发生。

1.1.2 口腔黏膜屏障受损

口腔黏膜的屏障作用可以阻挡外界的多种微生物引起的感染，但是大剂量的化疗或免疫治疗、恶心呕吐、细胞毒性药物的作用，均可造成口腔黏膜不同程度的损伤，破坏其屏障作用，提高微生物的感染率和OM的发生率，加重疼痛程度。进而导致病人经口进食困难及食欲下降、营养缺乏，从而增加OM的发生风险。

1.1.3 年龄

患儿由于细胞的更新率加快，易发生OM。伴随着社会老龄化进程的加快，老年病人血液病发病率也显著升高。此类病人常合并糖尿病、心血管疾病等慢性病，因长期高血糖和代谢的异常，易并发全身微循环障碍，口腔疾病的患病率也呈上升趋势，包括OM、牙龈炎、牙周炎等[6]。

1.2 治疗相关因素

1.2.1 HSCT预处理的毒副作用

HSCT是经过预处理后再输注造血干细胞，口腔黏膜在超大剂量放/化疗和免疫抑制的预处理后机体免疫功能受损。李庆福等[7]发现大剂量放/化疗药物后中性粒细胞减少会引起局部感染加重。中性粒细胞源于人体骨髓，对机体免疫能力有强有力的支持作用，对入侵体内的细菌有吞噬作用和杀灭作用。面临接受异基因HSCT(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, Allo-HSCT)的病人，由于骨髓造血储备功能下降，中性粒细胞本身数量就少于健康人群，就更易发生OM。

1.2.2 口腔菌群失调

移植前预处理时，黏膜的损害使腺体组织不能有效分泌唾液，口腔pH值减小使口腔处在酸性状态，继而造成真菌大量繁殖，使感染可能性增加。当口腔内pH值保持碱性状态时，真菌感染明显减少。同时，大量广谱抗生素和糖皮质激素的应用，会导致人体内菌群失调，口腔内正常的菌群也受到抑制，导致细菌和真菌异常繁殖，口腔自洁能力减弱，从而产生吲哚、硫氢基及胺类等物质，这些物质容易导致OM的发生[8]。

2、OM的评估

2.1 OM程度分级

按照世界卫生组织(WHO)分级标准，OM程度分为0～Ⅳ级。0级为口腔黏膜未见异常；Ⅰ级为口腔黏膜有1个或2个<1.0 cm的溃疡，伴有轻度疼痛不影响进食；Ⅱ级为口腔黏膜有1个直径>1.0 cm溃疡和数个小溃疡，疼痛加重，能进半流质饮食；Ⅲ级为口腔黏膜有2个直径>1.0 cm溃疡和数个小溃疡，疼痛明显，只能进流质饮食；Ⅳ级为口腔黏膜有2个以上直径>1.0 cm的溃疡和融合溃疡，疼痛剧烈，不能进食。

2.2 疼痛分级

数字评分法(NRS)是病人疼痛主观表达最为直接的量表，广泛应用于溃疡病人疼痛程度的评估。总分0～10分，0分为无痛，10分为难以忍受的痛，分数越高表明病人疼痛越剧烈。OM病人常见的症状就是疼痛，护士需要根据NRS评分法及时评估病人的疼痛级别，针对不同的疼痛级别采取相对应的镇痛措施，有效缓解病人的疼痛。

3、OM的预防

因为HSCT发生OM的复杂性和OM可能引起重度感染，所以预防OM的措施较多。应根据病人的情况进行正确评估和计划-实施-检查-处理(PDCA)方法管理。PDCA管理模式是目前临床应用较广的管理模式，包括计划、实施、检查、处理4个阶段，每个阶段都至关重要。在计划阶段，需要成立护理小组，对于病人的病史全面了解，在了解病人病史后制订相对应的护理措施。在实施阶段，根据病人的具体情况实施个性化治疗，鼓励病人配合医护人员参与治疗，提高病人的治疗积极性。护士要及时指导病人加强口腔卫生的管理，每天定期用漱口水漱口，保持口腔的清洁卫生。移植前由口腔科医生评估口腔情况，对于牙龈炎、龋齿、牙结石的情况及时治疗，必要时可以拔牙。移植前需要给予一定的营养支持，通过营养风险评估量表评估病人的营养情况。同时，注意口腔真菌尤其是白色念珠菌的感染，可以优先选择碳酸氢钠溶液治疗，预防真菌感染。针对病人在治疗过程中所产生的疑惑给予及时解决，交代病人治疗过程中的注意事项，根据治疗的效果及时调整治疗措施。在检查阶段，需要专职护士及时评估效果，检查所采取的措施是否安全有效。在处理阶段，针对病人在护理后出现的问题及时处理，可以有效减少OM的发生[9]。

3.1 保持病人口腔卫生习惯

病人在移植前期予以口腔检查，并结合病史对其进行全面、准确地评估。有口腔疾患的病人先接受口腔科诊治。指导病人学习C45°刷牙法于早晚以及三餐后清洁口腔[10],在牙刷选择方面尽量选择软毛牙刷增加病人的口腔舒适度。戒烟戒酒，少吃辛辣刺激或过咸的食物，多饮水以保持口腔细胞内外结构平衡。指南建议每天使用温和漱口水或生理盐水冲洗口腔来保持口腔清洁，每天至少4次。每日含漱能有效减少OM的发生。长时间的氧疗和阿片类药物的使用会导致口腔黏膜干燥，为了让病人的口腔黏膜保持湿润的状态，可以定期使用喷雾剂。

3.2 口腔护理及管理

根据病人本身的口腔情况，针对所存在的口腔问题在常规口腔护理的基础上给予小剂量药物进行控制。根据病人的口腔pH值选择合适的漱口液。当口腔环境偏酸性时，选用5%碳酸氢钠溶液；当pH值在6.0～7.1时，选用常规漱口液。指导病人于早晚及三餐后漱口，并通过视频播放、护士现场实时演示等方式让其掌握正确的漱口方法。漱口时头部后仰20°,使口腔及两颊充分地鼓腮，利用舌头在口腔黏膜和牙齿的各个面之间搅动，使漱口液与口腔的各个面接触、冲洗，并保持漱口液滞留口腔内0.5～1 min, 然后将其吐净。也可选择棉签式牙棒让病人自我刷牙式护理，减少病人口腔溃疡发生[11]。姜黄素是一种存在于印度香料“姜黄”中的草药，具有抗炎、免疫调节和伤口愈合特性，使用0.1%姜黄素漱口液能够延迟OM的发作[12]。合理的口腔管理可以减少口腔细菌定植，减少口腔感染[13]。

3.3 加强营养支持

进行Allo-HSCT的病人由于OM的出现会减少进食，易存在营养不良的风险、营养筛查与支持不足，需要有效营养管理，建立个性且合理的营养支持计划，降低病人营养不良的发生率[14]。医护人员需从营养风险或不良现状的实际出发寻根溯源，每天按时评估病人的营养情况，找出病人出现风险或不良现状的原因，结合病人的病史、实验室检查、治疗相关因素，对病人进行OM相关的健康教育，选择合适的进餐方式、营养素来改善病人的营养状况，增强病人的免疫力。鼓励病人进食时由少到多、渐进式增加进餐量。同时，注意食物营养素的合理搭配。

3.4 口腔冷冻疗法

口腔冷冻疗法是口含冰块20～30 min等低温物品使口腔保持相对低的温度，低温可引起口腔内血管收缩，减少口腔黏膜处血流量，使药物可以从血管中转移到组织间隙中被稀释，从而减少药物对黏膜的刺激。目前已有循证医学证明冷冻疗法治疗HSCT后的OM病人是安全可靠的[15]。自体移植中使用大剂量马法兰和异体移植中使用氨甲蝶呤治疗的病人，通常在马法兰静滴前中后实施冷冻疗法效果较好。但是长时间的冷冻疗法会使病人出现寒战、口麻等一些情况，因此选择合适的冷疗时间对于病人来说至关重要。在冷疗前由口腔科专科护士评估病人口腔的情况选择合适的时间。黄智红等[16]使用医用降温贴口腔冷疗法可降低HSCT病人OM发生率及严重程度，促进愈合，帮助病人解决痛苦，而且简单易行、可操作性强。

4、OM的治疗与护理

4.1 OM药物治疗

OM的治疗临床上常规使用漱口液，所以漱口液的选择也很重要。现有研究表明，注射用重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(rh GM-CSF)含漱液[17]、促红细胞生成素、透明质酸钠、蒙脱石散等药物[18]的口腔护理液都具有抗炎、加速愈合、减轻病人痛苦的作用，操作简单、效果良好、适用性强。因药物的气味和口感较差，植物性漱口液近年来备受关注。姜黄素和蜂蜜本身具有抗炎、消肿、清除自由基等作用，已被用于OM的防治[19,20]。蜂蜜本身价格便宜，病人在治疗过程中不会有太大的经济负担，口服较为方便，临床上推荐使用蜂蜜可以有效促进口腔溃疡的愈合。此外我国所特有的中药漱口液如加味冰硼散、双花饮中药漱口水、养阴清肺汤均具有清热解毒、抗菌消炎、镇痛散肿的功效，可缓解口腔黏膜损伤，修复溃疡[21,22]。帕利夫明是一种重组人角质细胞生长因子，能刺激口腔表层细胞的增长，有效预防大剂量化疗和全身放疗的自体HSCT病人OM的发生，临床中要根据病人的具体情况使用。谷氨酰胺是黏膜上皮细胞主要的能量来源，可通过减少致炎细胞因子的分泌及其引发的细胞凋亡，从而减少黏膜屏障的损伤，可以降低OM的发生率，缩短持续时间[23]。因此，病人发生OM的不同时机选择正确的漱口液非常重要。

4.2 低强度激光治疗(LLT)

低强度激光治疗可以扩张局部血管，加快血流，改善微循环，刺激成纤维细胞的增生，促进胶原蛋白的产生，减少中性粒细胞浸润及抑制环氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)表达而发挥抗炎作用，缩短溃疡持续时间和愈合时间，减缓OM的发生发展进程，缓解OM所产生的疼痛。近年来，低强度激光治疗成为一种对HSCT术后OM病人优适的治疗选择[24]。由于激光治疗模式的参数调节有一定的专业性，一旦采取了此种光照模式就不要随意改变参数，防止参数的改变导致整个光疗效果欠佳。

4.3 粒细胞输注治疗

粒细胞输注治疗以前主要用于严重粒细胞缺乏引起的致命性感染病人，一项单中心回顾性研究表明[25],30例Allo-HSCT出现严重OM病人，予以粒细胞输注治疗，其中29例病人可评估疗效，总体有效率为83%,15例病人达到完全缓解，9例病人达到部分缓解，没有1例病人出现治疗粒细胞输注相关性死亡事件，以上结果提示粒细胞输注对HSCT病人引起的严重OM可能是一种有效安全的治疗手段。

4.4 疼痛护理

OM感染之后，病人会出现不同程度的疼痛，护士需要根据病人的疼痛情况制订具体的护理措施。英国医学研究杂志(British Medical Journal, BMJ)建议HSCT后的病人使用阶梯镇痛疗法缓解疼痛感，在第1阶段使用非阿片类镇痛药物，主要适用于轻度疼痛的病人；第2阶段选用弱阿片类镇痛药物，主要适用于中度疼痛的病人；第3阶段选用强阿片类药物，对于重度OM的病人使用吗啡镇痛治疗。病人疼痛缓解之后，可以增加病人战胜疾病的信心，同时也会增加进食的次数，一定程度上可以改善病人的营养状况，增强病人的抵抗力。由于HSCT后OM的疼痛是持续性的疼痛，临床上会使用一些镇痛药贴剂，目前常用的是芬太尼透皮贴剂和丁丙诺啡透皮贴剂。芬太尼透皮贴剂首次使用至其镇痛作用起效期间应停止先前使用的镇痛药物，每隔72 h更换1次本品贴剂，要根据病人的情况调整剂量直至达到最好的镇痛效果。但是，此类贴剂长期使用会导致镇痛药物成瘾性，最终会降低贴剂的镇痛效果。相关研究报道使用海藻酸钠悬浮液漱口可以有效缓解病人的疼痛，同时可以减少镇痛药的使用量，缓解由于长期氧疗和阿片类药物的使用导致口腔干燥的状况。另一研究也显示海藻酸钠悬浮液漱口，HSCT病人的OM、口腔疼痛和味觉障碍等并发症的严重程度显著降低，并且可以减少移植物宿主的并发症[26]。

4.5 心理护理

OM相关的感染和疼痛、饮食困难等导致病人产生不同程度的焦虑、恐惧、抑郁心理问题，在防治OM的过程中，及时疏导和心理护理是十分必要的。护士的人文关怀能力对病人心理康复具有重要的作用，运用叙事护理方法对病人故事的倾听、吸收，实现疾病故事意义重构，重新寻找生命的意义[27],可以引导病人表达自身的需求，尽可能满足病人的可实施性需求。护士也需要接受OM相关知识的系统培训，包括病因、发病机制、评估、预防、治疗等，从而能为病人及其照顾者提供准确有效的信息咨询和支持，树立战胜疾病的信心，从而解决病人相关心理问题，促使其身心健康。同时，可以在科室建立病友交流群，利用互联网的优势鼓励病人之间相互沟通交流，并及时在病房介绍相关OM治疗成功的案例，增强病人战胜疾病的信心。每周可以在科室定时安排适当的文娱活动，缓解病人在疾病方面的负性情绪。

4.6 出院后护理

基于医院的延续性护理模式是目前国内研究的主要模式。延续性护理指的是病人在出院后护士会采取电话、访谈等一些方式为病人提供饮食、运动、康复、用药、心理方面的指导。部分病人的治疗依从性很差，在出院后部分病人会出现OM复发的情况。尤其是面对一些老年群体在出院后由于自我管理的效能差，在用药方面会出现漏服药物或者是自己随意增加药物的剂量导致药物的疗效明显降低。延续性护理干预可以有效提高病人出院后的生活质量和治疗依从性。病人在出院后会出现排斥反应或OM复发，从而产生消极、悲观、抑郁的负性情绪，延续性护理干预护士会采取正向的积极情绪反馈给病人，鼓励病人积极参与到延续性护理干预的措施中。然而，由于HSCT后病人的口腔护理次数频繁，对于口腔卫生的管理要求较高，部分老年病人会排斥烦琐的口腔护理程序，延续性护理干预会及时监督病人的口腔护理情况，每日定期检查病人的口腔卫生，对于病人的口腔评估需要专业的团队包括口腔科专业的医生、营养师、药师、口腔专科护士。延续性护理干预模式对病人出院后指导和监督有一定的效果。

5、小结

OM是HSCT术后常见的并发症之一，使病人产生不同程度的疼痛，影响病人的食欲和进食方式，严重者会增加全身感染的概率，并发败血症，致使治疗方案的中断与改变，放弃最优选择，延长住院周期、增加经济负担。相关报道显示在接受放疗的病人中，OM的成本增加5 000～30 000美元，对于大部分病人而言都会存在较大的经济负担，因此OM的预防和治疗至关重要。虽然临床已有各种方法进行预防及治疗，但是在预防和治疗的措施方面还存在一定的问题，在口腔冷冻疗法方面没有明确的冷疗时间，口腔漱口液的选择方面种类繁多，其治疗效果也是因人而异，未来还需要临床不断试验，最终针对不同的病人可以选择最佳的口腔漱口液，达到更好的治疗效果。同时，护理人员需要不断地评估病人的口腔卫生情况，才能让病人减少OM的发生风险和降低OM的严重程度。护理人员需应用循证护理思维方式探索相关知识、合理解决临床问题。

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基金资助:2021年度高等学校省级质量工程项目,编号:2021xnjys032;

文章来源:束萍,车恒英,洪雯倩,等.造血干细胞移植病人口腔黏膜炎护理研究进展[J].全科护理,2024,22(10):1820-1824.