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全身麻醉后苏醒延迟的研究进展

2021-09-22 134 上传者：管理员

摘要：苏醒延迟是全身麻醉常见的并发症,不仅会延长患者的机械通气和监护时间,还会增加其他并发症的发生风险。作为麻醉医生,除了尽可能使患者快速苏醒,同时更要确保患者安全而平稳的苏醒。本文就全身麻醉后苏醒延迟的影响因素、预防及处理的研究进展进行综述,以供临床防治苏醒延迟提供参考。

关键词：
全身麻醉
外界言语刺激
痛觉刺激
苏醒延迟
麻醉苏醒期
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麻醉苏醒期始于停止使用麻醉药，止于患者对外界言语刺激做出正确反应。由于任何麻醉药都有各自的苏醒时间，因此难以对苏醒延迟的时间作统一规定。一般认为凡术后超过30min，患者不能睁眼和握手，对痛觉刺激也无明显反应即视为苏醒延迟[1]。苏醒延迟是全身麻醉常见的并发症，其确切发病率目前尚不清楚。苏醒延迟不仅会延长患者机械通气和监护时间，还会增加其他并发症的发生风险，进而延长住院时间，并增加医疗费用，给患者的健康和经济带来负担，也影响了术后的快速康复。本文以麻醉学标准教材为支撑，以临床经验及相关文献检索为基础，对苏醒延迟的影响因素、预防及处理的相关研究进行了综述，旨在为临床苏醒延迟的防治提供参考，推进术后快速康复进程。

1、全身麻醉后苏醒延迟的影响因素

1.1 患者因素

1.1.1 年龄

同年轻人相比，老年人的肝脏代谢功能、肾质量及肾小球滤过率降低，依赖肝肾排泄药物的作用时间延长，从而苏醒时间延长[1]。老年人由于中枢神经系统功能的进行性下降，对全身麻醉药的敏感性增加[2]，达到相同麻醉深度所需的麻醉药剂量和浓度都比年轻患者低，标准剂量麻醉药则会延长作用时间，从而影响苏醒[3]。由于血脑屏障通透性也随着年龄的增长而增加，中枢神经系统中脂溶性药物的浓度更高，从而使老年人更易苏醒延迟[1]。

1.1.2 性别

性别可能是影响全身麻醉苏醒的重要因素。有研究表明男性术后苏醒及拔管时间长于女性[4]。女性对麻醉剂镇静作用的敏感性较低，这可能是她们恢复较快的原因。而女性性激素可能在全身麻醉苏醒时间的性别差异中发挥了重要作用[5]。

1.1.3 体质量

肥胖患者体内脂肪含量较高，需要更高的药物剂量才能达到与标准体型患者相同的峰值血浆浓度，这主要是由于脂溶性麻醉药在体脂中重分布造成的。麻醉结束时，脂肪内的药物弥散入血，使血浆药物浓度维持时间延长，导致肥胖患者意识恢复延迟。有研究表明在开腹手术中，体质量指数较高的患者术后拔管时间和气道反射恢复时间较长[5]。

1.1.4 合并疾病

除极少数麻醉药外，大部分麻醉药均需经肝脏代谢和肾脏排泄，肝肾疾病可延长这些麻醉药的作用时间，影响患者的苏醒时间。有文献报道1例严重肾功能衰竭患者在使用罗库溴铵后，神经肌肉阻滞时间极度延长[6];也有研究指出在肾功能受损患者中，麻醉药的镇静时间明显延长[3]。心肺疾病通过影响心输出量、器官灌注和通气功能，减缓麻醉药代谢和清除，延长苏醒时间[4];因此，合并心肺疾病的患者需要减少麻醉药使用剂量。甲状腺功能减退可造成多系统损害，包括每分通气量降低、血浆容量减少、低钠血症和肝脏药物代谢功能受损，这些改变均会增加苏醒延迟的风险[2]。

中枢神经系统结构与功能障碍也可引起术后苏醒延迟，有文献指出脑瘫患者静脉注射镇静剂后缺氧风险更高，意识恢复时间>60min[4]。另有一些罕见疾病也可导致全身麻醉术后苏醒延迟。1型瓜氨酸血症是一种常染色体隐性遗传疾病，可导致严重的神经系统症状[7]，有文献报道了1例瓜氨酸血症患儿在全身麻醉后苏醒延迟的个案，分析可能与高氨血症有关，而使用短效麻醉药可能对此类患者有益[8];另有文献报道1例假性胆碱酯酶低下的患者，在使用琥珀胆碱后出现了长时间意识丧失和瘫痪[9]。

1.1.5 遗传因素

机体对麻醉剂的意外反应或过度反应最可能与药物或其受体代谢途径的遗传缺陷有关。大多数麻醉药在肝脏中由CYP450超家族代谢，改变麻醉药在体内吸收、分布、代谢和排泄过程的基因突变可能影响药效，从而影响麻醉后苏醒[10]。如CYP2B6、CYP2C9和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶都在丙泊酚的代谢中发挥作用，这些基因的突变会影响个体对药物的反应[11]。目前对于遗传因素对全身麻醉后苏醒影响的认识较少，还有待深入研究。

1.2 手术因素

1.2.1 手术类型

任何影响脑灌注的操作或体位都可能因为脑供血不足而导致患者苏醒延迟。如肩关节置换术使用的沙滩椅位，可引起术中低血压和脑灌注降低，导致神经功能损伤，引起术后苏醒延迟[12]。

1.2.2 手术方式

不同手术方式对术后苏醒的影响也不相同。与开腹手术相比，腹腔镜手术的手术时间更短、创伤更小、出血量和输血量更少，有利于术后苏醒[13]。

1.2.3 手术时间

随着手术时间的延长，麻醉药用量持续增加，可能导致苏醒时间延长。手术时间延长还增加了术中出血和低体温等并发症的风险，如在开腹手术中，腹腔暴露时间越长，患者发生低体温风险越高。

1.3 麻醉因素

1.3.1 麻醉药

麻醉药使用过量是全身麻醉后苏醒延迟最常见的原因。任何影响药物使用剂量和其吸收、分布、代谢、排泄的因素，都可能影响患者苏醒。静脉麻醉药药效的消失主要取决于药物的再分配。接受丙泊酚诱导和/或维持的患者比接受其他镇静药的患者苏醒更快，因为丙泊酚在肝脏中代谢迅速，且可能还有肝外代谢途径[14]。苯二氮类药物具有镇静、催眠和抗焦虑作用，在全身麻醉诱导中可增强其他麻醉药的镇静作用，当其与大剂量阿片类药物联合使用时有明显的呼吸抑制作用，导致高碳酸血症和昏迷。使用吸入麻醉剂的患者，其苏醒时间与血气分配系数、吸入麻醉药浓度和药物在肺的排泄速度相关[14]。肺的排泄功能主要取决于肺泡通气量，肺泡通气不足会延长从肺呼出麻醉剂所需的时间。

围手术期阿片类药物使用过量，可通过呼吸抑制和阿片受体的直接镇静效应延长苏醒时间[1]。另外，阿片类药物降低了脑干化学感受器对CO2的敏感性，导致剂量依赖的呼吸抑制和高碳酸血症，影响吸入麻醉药和CO2的清除。此外，肌肉松弛药的残余作用也会影响患者通气功能，导致CO2蓄积和吸入麻醉剂排出受限。有文献报道了1例长期服用他汀类药物而出现术后苏醒延迟的个案，在排除了其他原因后，考虑可能是因为辛伐他汀引起的肌毒性，增强了罗库溴铵的肌松效应，导致患者苏醒延迟[15]。另外，术前使用镇静类药物，如苯二氮类药物、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，均可增强麻醉药对中枢神经系统的抑制作用，造成苏醒延迟[4]。

1.3.2 麻醉方式

全身麻醉复合区域麻醉技术如神经阻滞、椎管内麻醉或骶管麻醉比单纯全身麻醉更有利于患者术后恢复，缩短苏醒时间。但若区域麻醉技术操作不当，也可能导致一系列神经系统并发症，特别是与全身麻醉联合应用时，很难及时诊断。如1例开胸手术患者在行肋间神经阻滞后，出现了低血压、呼吸抑制和苏醒延迟，在排除术中大出血及其他并发症后，考虑为在行肋间神经阻滞时误入蛛网膜下腔引起的全脊麻所致[16]。

1.3.3 麻醉中并发症

围手术期并发症如低体温、血糖异常及电解质紊乱等引起的苏醒延迟也需要特别关注，这往往与患者器官功能状态有关，不及时处理可造成严重后果。正常的体温是机体进行正常生命活动和新陈代谢的必要条件，低于33℃的核心温度本身就有显著的麻醉效应，且还会降低吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度，减慢药物代谢[3]。围手术期血糖异常也会导致苏醒延迟，大脑几乎靠葡萄糖提供能量，对低血糖非常敏感，术中发生低血糖可导致苏醒延迟。婴儿、糖尿病患者、肝功能衰竭或大量饮酒的患者及长期禁食的患者发生低血糖的风险更高[6]。另外，高血糖高渗综合征会导致渗透性利尿和细胞内脱水，使患者发生酸中毒和嗜睡[14]。

1.3.4 麻醉医生资历

患者术后苏醒情况还与麻醉医生资历相关，低资历麻醉医生培训学员管理的患者麻醉后苏醒时间比高资历的学员要长，且在低资历麻醉医生培训学员中，全身麻醉后苏醒延迟的发生率随着培训时间的延长而下降[17]。

2、全身麻醉后苏醒延迟的预防及处理

合理选择麻醉药及技术是避免全身麻醉后苏醒延迟的关键。在脑电监测指导下调整用药剂量可在保证麻醉深度的基础上，减少麻醉药用量，缩短苏醒时间。有研究表明，联合加温(输液加温+湿氧加温)可减少术中和术后低体温的发生[18]。最近有研究表明在手术结束时针刺人中、涌泉穴可增加心输出量、脑血流量和每分通气量，从而促进麻醉药的清除，加速全身麻醉后意识恢复，缩短患者自主睁眼和拔管时间[19]。另有文献指出，在全身麻醉诱导前，接受足三里、内关、合谷、上巨虚4个穴位针刺治疗的患者，其苏醒延迟和术后躁动发生率明显低于接受单纯全身麻醉的患者，针刺联合全身麻醉还能稳定患者的血流动力学指标，提高免疫功能[20]。此外，音乐疗法能降低术中和术后的疼痛程度，减少镇痛药用量，对促进术后苏醒、稳定血流动力学具有积极作用[21]。

当出现苏醒延迟时，首先应加强监测，保证患者呼吸和循环功能稳定，同时回顾病史和术前用药史，进行必要的体格检查。其次，需翻看麻醉记录，评估有无药物过量及代谢不完全的可能。此外，可进行血气分析了解患者内环境情况，还可通过影像学检查确定是否发生中枢神经系统并发症。在保证患者生命体征平稳的情况下，针对病因进行处理，必要时应用镇静药及肌肉松弛药拮抗剂。

3、小结

全身麻醉后苏醒延迟可由药物、非药物、已知、潜在的因素引起。在寻找具体原因的同时，应始终保持对呼吸和循环功能的支持。及时、冷静、全面地做出评估并进行管理是保证每一位患者快速安全苏醒的关键。

文章来源：张婷,金菊英.全身麻醉后苏醒延迟的研究进展[J].现代临床医学,2021(05):372-374.